杨文　于晓红　杨志健　黄学飞　刘静　李丛勇



结直肠癌临床表现对及时诊断的影响

杨文于晓红杨志健黄学飞刘静李丛勇

目的探讨结直肠癌临床表现和诊断延误的关系。方法回顾性分析了151例经组织学证实为结直肠癌患者的临床资料,并以出现临床表现到明确诊断时间的长短分为<1月,1～3月和>3月3组,比较3组之间的年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置和临床症状的差异。结果贫血、大便潜血阳性,腹部疼痛在结直肠癌患者中的发生率均>60%;3组间年龄、大便潜血试验阳性、大便带血、腹胀、恶心、腹痛、便秘或腹泻和乏力差异有统计学意义(P<0.01),性别、肿瘤位置及分期在3组间差异无统计学意义(P>0.05);肿瘤位于降结肠,乙状结肠和直肠的患者更容易出现便血和便秘和(或)腹泻(P<0.01),而肿瘤位于回盲部、升结肠和横结肠者更容易出现贫血(P<0.01);不同肿瘤分期之间临床表现差异无统计学意义(P>0.05)。结论贫血、大便潜血阳性、腹痛、便血、便秘和(或)腹泻是结直肠癌最常见的症状。粪便潜血阳性、腹痛、便秘和(或)腹泻往往与延误诊断相关,贫血与右侧结肠癌相关,大便带血、便秘和(或)腹泻与左侧结直肠癌相关。

结直肠癌; 症状; 诊断

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是消化系统最常见的恶性肿瘤之一,在全球男性和女性恶性肿瘤的发病率中分别位居第2和第3位,占全部肿瘤的10%,占肿瘤所致死亡的8%,位居第4位[1]。决定CRC患者预后的最重要因素是CRC被明确诊断时的分期[2]。Ⅰ期CRC单纯手术切除患者5年生存率接近90%,而不能切除的Ⅳ期CRC患者采用强化化疗，中位生存期仅为24月,因此,早期诊断并及时进行手术治疗是决定CRC患者预后的关键。同时早期发现也可行内镜下切除[4-5],避免外科手术的创伤。然而,由于CRC消化道症状的非特异性常导致患者未及时到医院就诊,即使就诊医生也按部就班依据症状逐一排查,这样常常导致CRC不能被早期诊断。

本研究回顾性收集了151例CRC患者较早出现的临床表现、出现临床表现到明确诊断的时间,评价这些临床表现对诊断时间的影响,希望为CRC早期诊断提供有价值的参考。

1　对象和方法

1.1研究对象以“结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤及盲肠恶性肿瘤”为检索词对我院2008年1月至2013年12月住院的主要诊断为原发性CRC的患者资料进行检索,共检索出1535例。由经过培训的医师进行系统抽样(按病历号排序间隔9～10例抽样,如不符合入选条件标准,则向下顺延1例)。

入选标准为:首次在我院接受肿瘤治疗,并有初发阶段的临床和实验室资料。排除标准:有胃十二指肠疾病(胃镜检查证实)、胰腺和胆囊疾病、腹膜炎(经腹部超声或CT检查证实);既往有恶性肿瘤、炎症性肠病和胃肠道手术的患者;家族性遗传性CRC患者;家族遗传性息肉病者及多发性结肠癌的病例。最后抽取符合标准的151例患者入选,其中男94例,女57例,年龄21～87岁,平均(62.99±13.52)岁。

为便于分析延误早期诊断的原因,本研究以出现临床表现到明确诊断时间的长短分为3组:<1月组:39例,其中男25例、女14例,年龄39～87岁,平均(68.67±12.41)岁;1～3月组:52例,其中男36例、女16例,年龄21～83岁,平均(62.75±12.13)岁;>3月组:60例,其中男33例、女27例,年龄22～86岁,平均(59.50±14.29)岁。

1.2方法病历采集内容:年龄、性别、患者就诊时的临床表现和首次出现临床表现到手术治疗的时间。如果在同一时间有≥2种临床表现,均分别统计,同时记录肿瘤发生的部位、分期[6]、手术前的血红蛋白和大便潜血结果。所有患者均于术前采用免疫法进行大便潜血试验检查,以>50 ng/ml作为阳性标准。同时晨起空腹抽血测定红细胞计数、血红蛋白和其他血液生化指标。贫血的定义为:男性血红蛋白<120 g/L,女性<110 g/L。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计分析,分类资料用百分比(%)描述,各组之间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.13组间一般资料、肿瘤位置及分期比较151例患者出现临床表现到明确诊断的中位时间为60(20～180) d。3组之间年龄差异有统计学意义(P<0.01),性别、肿瘤位置及分期在3组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　3组间一般资料和临床特征比较(n,%)

2.23组间临床表现的比较贫血、大便潜血试验阳性、腹痛、大便带血、便秘或腹泻是最常见的临床表现。大便潜血试验阳性、大便带血、腹胀、恶心、腹痛、便秘或腹泻和乏力在3组间差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2　3组间临床特征比较(n,%)

2.3肿瘤位置和肿瘤的分期与临床表现的关系肿瘤位于降结肠,乙状结肠和直肠的患者,更容易出现便血和便秘或腹泻(P<0.01),而与肿瘤位于回盲部、升结肠和横结肠的更容易出现贫血(P<0.01),见表3。不同肿瘤分期患者的临床表现差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表3　肿瘤位置与临床表现的关系(n,%)

表4　 肿瘤分期与临床表现的关系(n,%)

3　讨论

本研究回顾性分析了151例在我院新诊断为CRC并行手术切除的患者,分析其就诊时的临床表现和出现临床表现到明确诊断时间长短的关系,试图寻找可能延误患者诊断的症状。对于普通民众来说对CRC仍认识不清,更不用说意识到某些非特异性的CRC早期症状而进行结肠检查[7]。对医生来说确定哪些症状和CRC相关,哪些症状和其他的良性病变相关也是一件困难的事。这种模糊的关系可能导致病人和医生忽略某些重要的CRC相关症状。尤其是CRC引起的胃肠道的非特异性症状常常导致患者未能及时就医,错过必要的检查,而导致CRC的诊断延误。

本研究发现CRC患者最常见的临床表现为贫血(66.23%),粪便潜血试验阳性(56.29%),腹痛(52.98%),大便带血(39.74%),便秘或腹泻(27.81%)。Koo等[8]报道出血、腹痛、大便习惯改变和便秘是接受手术治疗CRC患者最常见的症状。这与本研究结果不太一致,可能是本研究中右侧CRC所占比例偏高的原因。本研究提示大便潜血试验阳性、腹痛、便秘或腹泻症状与出现临床表现到明确诊断时间相关,这和其他的研究结果相似[9-10]。患者不接受结肠镜检查的可能原因是医务人员或患者本人认为结肠镜检查有风险,甚至可致死亡。另一个原因可能是绝大多数大便潜血阳性是由良性病变所致。有研究显示,在限制饮食的情况下对年龄>45岁的大便潜血阳性者进行CRC筛查,其中10%～15%的检查者发现有癌,而20%～30%检查者为良性肿瘤(如息肉),剩余的30%～60%的阳性者为其他原因的胃肠道损伤所致的出血[11]。一项研究发现,12%的健康成人可能会主诉直肠出血[12]。直肠出血常常是由于痔疮所致,因此未及时进行检查而延误诊断。在本研究中,CRC位于乙状结肠和直肠发生大便带血、便秘和腹泻等症状明显增加,而病变位于回盲部者贫血的发生率明显增加。Alexiusdottir等[13]报道,右半结肠癌易发生贫血,而左半结肠多见大便带血和排便习惯改变,这和我们的研究结果一致。Alexiusdottir等[13]还发现,粪便带血的CRC患者多TNM分期偏低,而腹痛多伴随着TNM分期偏高。在我们的研究中这种关系不明显,可能与我们的样本量有关。

本研究具有一定的局限性。首先,我们的样本量相对较小,还需要多中心、前瞻性的大样本研究证实。第二,本研究仅观察CRC患者,未与正常者对照组进行比较分析。第三,所有观察到的CRC患者均为住院的患者而不是社会人群,这些人群相对更注重自己的健康。

总之,贫血、大便潜血试验阳性、腹痛、大便带血、便秘或腹泻是CRC最常见的症状。大便潜血试验阳性、腹痛、便秘或腹泻往往的出现临床表现到明确诊断时间较长。右半结肠癌多表现为贫血,而左半结肠癌多表现为大便带血、便秘和腹泻。因此普及这方面的知识,对这些病人及时进行CRC筛查有助于其早期诊断,提高其预后。

[1]Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. (2010) Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN, 2008[J]. Int J Cancer, 2010, 127(12):2893-2917.

[2]Roncoroni L, Pietra N, Violi V, et al. Delay in the diagnosis and outcome of colorectal cancer: a prospective study[J]. Eur J Surg Oncol, 1999, 25(2):173-178.

[3]Vasile L, Olaru A, Munteanu M, et al. Prognosis of colorectal cancer: clinical, pathological and therapeutic correclation. Rom J Morphol Embryol, 2012,53(2):383-391.

[4]胡三元. 老年肠道肿瘤的微创治疗[J]. 实用老年医学, 2015, 29(5):359-362.

[5]陈双. 老年直肠癌局部切除术的研究进展[J].实用老年医学, 2015, 29(5):362-364.

[6]Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittelcind C, et al. TNM classification of malignant tumors[M]. 7th ed. New York: Springer, 2009:100-105.

[7]Aubin-Auger I, Mercier A, Lebeau JP, et al. Obstacles to colorectal screening in general practice: A qualitative study of GPs and patients[J]. Fam Pract, 2011, 28(6):670-676.

[8]Koo HY, Park KJ, Oh JH, et al. Investigation of clinical manifestations in korean colorectal cancer patients[J]. Ann Coloproctol, 2013, 29(4):139-143.

[9]Levin B, Hess K, Johnson C. Screening for colorectal cancer. A comparison of 3 fecal occult blood tests[J]. Arch Intern Med, 1997, 157(9):970-976.

[10]Fenton JJ, Elmore JG, Buist DS, et al. Longitudinal adhere-nce with fecal occult blood test screening in community practice[J]. Ann Fam Med, 2010, 8(5):397-401.

[11]Ostrow JD. Tests for fecal occult blood[M]//Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical methods: the history, physical, and laboratory examination:3th ed. Boston: Butterworths, 1990:489-491.

[12]Dent OF, Goulston KJ, Tennant CC, et al. Rectal bleeding. Patient delay in presentation[J]. Dis Colon Rectum, 1990, 33(10):851-857.

[13]Alexiusdottir KK, Moller PH, Snaebjornsson P, et al. Association of symptoms of colon cancer patients with tumor location and TNM tumor stage[J]. Scand J Gastroenterol, 2012, 47(7):795-801.

Clinical manifestations of colorectal cancer and its influence in prompt diagnosis

YANGWen,YUXiao-hong,YANGZhi-jian,HUANGXue-fei，LIUJing，LICong-yong.

DepartmentofGeriatricGastroenterology,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China

ObjectiveTo identify clinical factors associated with delayed diagnosis for patients with colorectal cancer.MethodsClinical characteristic were retrospectively collected for patients with a histological proven diagnosis of colorectal cancer. Patients were divided into three groups by the length of time from clinical manifestations onset to diagnosis: <1 month, 1～3 months and >3 months groups. Clinical data were compared within three groups.ResultsThe most common clinical manifestations were anemia, fecal occult blood positive, abdominal pain, presented in 60% of patients with colorectal cancer. Age, incidence of fecal occult blood positive, blood in or on stool, abdominal distension, nausea, abdominal pain, constipation or diarrhea and fatigue were significantly different among three groups(P<0.01). There were no significant differences among three groups for gender and tumor location(P>0.05). Patients with left-sided colorectal cancer were more easily presented with blood in or on stool (P<0.01) and constipation or diarrhea (P<0.01); Patients with right-sided were more easily presented with anemia (P<0.01). Tumor stage was not significantly related to clinical symptoms (P>0.05).ConclusionsAnemia, fecal occult blood positive, abdominal pain, blood in or on stool, and constipation or diarrhea are the most frequent clinical manifestations for patients of colorectal cancer. Patients with fecal occult blood positive, abdominal pain and constipation or diarrhea tend to be having long time from clinical manifestations onset to diagnosis. Blood in or on stool and constipation or diarrhea are associated with left-sided colorectal cancer whereas anemia associated with right-sided.

colorectal cancer; symptoms; diagnosis

100048北京市，中国人民解放军海军总医院干部病房消化内科

R 735.35

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.022

2015-01-27)