卜宪聪+薛广伟+闫培清+王蕾+李宗芳+王宜宗

【摘要】 目的 评价胸腔置管引流联合胸腔内灌注康莱特治疗晚期肺癌恶性胸腔积液的临床疗效和不良反应。方法 60例晚期肺癌恶性胸腔积液患者， 随机分成治疗组和对照组， 各30例。治疗组胸腔内灌注康莱特治疗， 对照组胸腔内灌注博莱霉素治疗。比较两组临床疗效。结果 治疗组胸腔积液乳酸脱氢酶水平（LDH）治疗前后差值为（83.900±3.078）U/L， 明显高于对照组的（45.170±2.878）U/L（P<0.05）；

两组胸腔积液控制有效率﹑改良呼吸困难评分（mMRC评分）、生活质量评分（Karnofsky评分）比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组胸痛不良反应比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸腔置管引流并胸腔内灌注康莱特治疗晚期肺癌恶性胸腔积液安全、有效、不良反应较少。

【关键词】 肺癌；恶性胸腔积液；胸腔置管引流；康莱特；博莱霉素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.103

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症， 尤其在肺癌中多见[1]， 恶性胸腔积液明显加重患者症状， 严重降低生活质量， 预后极差。促进胸腔积液排出、延缓胸腔积液产生速度、促进肺膨胀可以提高生存质量、延长生存时间、改善预后。本文应用胸腔置管引流联合康莱特胸腔内灌注治疗晚期肺癌恶性胸腔积液， 取得较好疗效， 总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院呼吸科2013年10月～2014年12月收治的晚期肺癌恶性胸腔积液住院患者60例， 均经组织学或细胞学证实， 既往曾根据指南推荐进行规范的放化疗， 本次入院不适宜或拒绝继续行放化疗。Karnofsky评分<60分， 近1个月内未进行放疗或化疗， 采用数字表随机分为治疗组和对照组， 各30例。治疗组男19例， 女11例， 年龄40～79岁， 平均年龄63.93岁；小细胞肺癌8例， 非小细胞肺癌22例。对照组男17例， 女13例， 年龄46～79岁， 平均年龄62.10岁， 小细胞肺癌6例， 非小细胞肺癌24例。两组患者性别、年龄、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 入组患者均予胸腔积液B超定位、胸腔置管引流， 引流量<150 ml/24 h后行胸腔药物灌注， 注药前给予格拉司琼3 mg预防呕吐， 注药后封闭引流管， 胸腔药物灌注后患者无需转动体位。治疗组：康莱特（浙江康莱特药业有限公司， 国药准字Z10970091） 100 ml+地塞米松（山东鲁抗辰欣药业股份有限公司， 国药准字H37021969）5 mg胸腔注入， 72 h后打开引流管， 持续引流24 h后再次注药， 重复3～5次为1个疗程。对照组：生理盐水60 ml+博莱霉素（浙江海正药业股份有限公司， 国药准字H20055883）60 mg+地塞米松5 mg胸腔注入， 72 h后打开引流管， 持续引流24 h

后再次注药， 3～5次为1个疗程。胸腔灌注后， 体温超过38.5℃者给予吲哚美辛栓纳肛， 疼痛明显者予盐酸布桂嗪注射液肌内注射， 恶心、呕吐明显者给予盐酸甲氧氯普胺肌内注射。每周复查血常规， 每15天复查肝肾功、胸腔积液LDH。1个月后评价疗效。

1. 3 观察指标及判定标准 治疗前后胸腔积液中LDH差值、胸腔积液量、mMRC评分、Karnofsky评分及不良反应。胸腔积液量按Ostrowski[2]制定的恶性胸腔积液疗效标准评定， 分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无效（NR）。不良反应按WHO抗癌药物毒性反应的分度标准评价[3]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料采用非参数检验Mann-Whitney U秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 mMRC评分 治疗后， 两组mMRC评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 Karnofsky评分 治疗后， 两组Karnofsky评分前后差值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 胸腔积液疗效 治疗后， 两组胸腔积液疗效比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 4 治疗前后胸腔积液中LDH差值 治疗组治疗前后胸腔积液LDH差值显著高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2. 5 不良反应 两组均未出现肝肾功能及血液系统损害， 两组、胸痛不良反应比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。发热、恶心呕吐不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

肺癌导致的恶性胸腔积液尚无标准治疗方案， 目前多采用全身治疗和局部治疗。全身治疗主要指化疗， 局部治疗常用的方法有胸腔穿刺术、胸腔置管引流术、胸膜腔固定术等。参考近期国外多项研究， 持续胸腔引流可能是恶性胸腔积液患者的较好治疗手段[4]。局部治疗一般选择可重复、刺激小、抗肿瘤活性好的药物， 国内学者针对胸腔内灌注药物进行了大量探索， 胸腔内灌注抗肿瘤药物可以治疗肿瘤本身， 也可以减少胸腔积液渗出。博莱霉素同时具有抗癌谱广和硬化剂作用， 是目前胸腔灌注常用的药物， 有效率在62%～91%[5]。康莱特副作用少， 不良反应有发热、胃肠道不良反应[6， 7]， 局部刺激作用可导致胸痛， 但是本研究发现， 在减少发热、胸痛副作用方面， 康莱特较博来霉素具有明显优势。

本研究发现， 胸腔置管引流联合胸腔内灌注能改善mMRC评分、Karnofsky评分， 缓解胸闷、改善生活质量， 其可能的作用机制为：作用于肿瘤细胞G2/M期， 阻滞有丝分裂， 诱导凋亡， 抑制肿瘤血管生成和抑制肿瘤的生长、转移的作用[8， 9]。血管内皮生长因子（VEGF）及其受体是重要的促肿瘤血管生长因子， VEGF与恶性胸腔积液的形成有密切关系， 康莱特可抑制VEGF与其受体结合， 进而抑制肿瘤血管生成， 降低胸腔积液中VEGF水平[10]。

本研究发现， 治疗组胸腔积液中LDH差值显著高于对照组（P<0.05）， 相关研究表明， 胸膜纤维化组患者LDH明显高于无胸膜纤维化组， 提示康莱特能够更好地促进胸膜纤维化， 减少胸腔积水的渗出， 进而改善呼吸困难、生活质量等。

综上所述， 胸腔置管引流并胸腔内灌注康莱特能够通过抗肿瘤、促进胸膜纤维化等机制有效减少胸腔积液量， 改善mMRC评分， 提高Karnofsky评分， 而且不良反应（尤其胸痛）相对较轻， 具有较大应用价值。但是本研究不可避免的受到了样本量小、两种药物药代动力学不同、最佳闭管时间选择缺少循证依据等因素的影响， 值得进一步深入研究。

参考文献

[1] Nerag Miandoab S. Malignant pleural effusion， current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer， 2006， 54（1）：1-9.

[2] Ostrowski， Marek J. An assessment of the long-term results of controlling the reaccumulation of malignant effusions using intracavity bleomycin. Cancer， 1986， 57（4）：721-727.

[3] 周际昌.实用肿瘤内科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2005：29-30.

[4] 胡成平. 2014恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识要点解读. 中国实用内科杂志， 2014（8）：765-766.

[5] Schmidt M， Schaarschmidt G， Chemaissani A. Pleurodesis in malignant pleural effusion： bleomycin vs. mitoxantrone. Pneumologie， 1997， 51（4）：367-372.

[6] 张虹， 王居平， 封继宏， 等. 康莱特联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的有效性与安全性研究. 中药新药与临床药理， 2009， 20（3）：278-280.

[7] 朱琳燕， 卓汉林. 康莱特注射液合用顺铂治疗恶性胸腔积液疗效观察. 临床医药实践， 2009（12）：284-285.

[8] 王晓青， 王大中. 康莱特注射液联合长春瑞滨+顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌临床观察. 辽宁中医药大学学报， 2014（1）： 177-179.

[9] 李迎莉， 蒋德升， 尚宁， 等. 薏苡仁提取液对恶性胸腔积液中血管内皮生长因子、转化生长因子-β表达的影响. 中国老年学杂志， 2008， 28（16）：1644-1645.

[10] 黄美健， 郑莉方. 胸膜纤维化患者胸腔积液中乳酸脱氢酶及间皮细胞泛素蛋白mRNA表达的临床研究. 中国慢性病预防与控制， 2014， 22（1）：94-96.

[收稿日期：2016-04-22]