吴斌+谢亦频

【摘要】 目的 探讨单节段固定治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效。方法 15例胸腰椎压缩性骨折患者， 均采用单节段（即伤椎加正常椎）椎弓根钉撑开复位内固定治疗， 分析治疗效果。结果 所有患者获得随访， 15例患者术前﹑术后1周及术后6个月平均伤椎椎体压缩百分比分别为（40.5±11.9）%、（5.5±3.8）%、（5.8±3.8）%， 比较差异有统计学意义（F=6.22， P=0.004<0.05）；平均矢状面Cobb角分别为（16.3±6.2）°、（6.1±4.0）°、（6.6±4.1）°， 比较差异有统计学意义（F=4.657， P=0.006<0.05）。以上指标术后1周﹑

术后6个月分别与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）， 但术后1周与术后6个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。15例患者术后6个月视觉模拟评分（VAS）为2～5分（平均3.1分）， 腰痛明显好转。手术患者均无术后感染﹑继发脊髓或N损伤﹑内固定松动。结论 在严格把握适应证的前提下， 开展单节段内固定手术， 可以尽量减少对正常脊柱解剖结构的破坏， 减少相邻节段椎体的退变， 减少手术创伤范围， 增加内固定的稳定性， 是一种临床疗效比较满意的治疗方法。

【关键词】 胸腰椎压缩性骨折；单节段固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.077

胸腰椎压缩性骨折为临床常见脊椎损伤， 临床上从过去的哈氏棒长节段椎板撑开固定， 到后期改进为伤椎上下椎体短节段椎弓根钉复位内固定， 切口创伤逐步减少， 稳定性进一步加大。本院尝试开展单节段（即伤椎加正常椎）椎弓根钉撑开复位内固定， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2009年6月～2014年6月收治的15例胸腰椎压缩性骨折患者为研究对象。纳入标准：①均为单个椎体压缩性骨折；②为一侧椎板破坏一侧椎板相对完整椎体；③为轻度爆炸性骨折， 前柱高度压缩程度<2/3；④CT提示骨折块突入椎管<1/3， 椎弓根完好；⑤磁共振成像（MRI）提示无椎间盘损伤， 无严重脊髓、N卡压症状， 可伴有轻度脊髓、N功能损伤， 但无需椎管探查。

1. 2 手术方法 患者均采用单节段椎弓根固定术治疗。手术时间为伤后2～7 d。气管插管， 全身麻醉， 俯卧位， 腹部悬空。在C型臂X光机定位伤椎及损伤终板侧的邻椎， 以伤椎及相邻的椎体棘突体表定位点稍上下延长为起止点， 作一长约8 cm切口， 沿棘突、椎板两侧电刀分离椎旁肌， 显露关节突关节及横突， 参照解剖标志开口后置入定位针， 透视无误后取出定位针置入椎弓根螺钉， 安装预弯的纵向连接棒， 行撑开复位， C型臂X光机确认复位满意后予以锁定， 不放置横连杆。冲洗缝合切口， 放置负压引流管一根。

1. 3 术后处理 术后应用抗生素2～3 d， 引流管24～48 h拔除， 术后第2天开始腰背肌功能锻炼， 卧床1个月后在支具保护下下床活动， 术后3个月内佩戴腰围或支具， 禁止腰背部旋转和过度屈伸活动， 术后6个月后方可逐步从事体力活动， 术后10～12个月取出内固定。

1. 4 观察指标 记录患者术后6个月的VAS评分， 评价患者术后疼痛缓解情况。对患者术前、术后1周及术后6个月的Cobb角和伤椎椎体的压缩百分比进行测量。术后行伤锥CT扫描， 观察骨折椎体椎弓根钉是否位于椎弓根内、伤椎骨折愈合情况、椎管阻塞面积及椎管内骨折块复位、椎管壁重塑及骨块吸收情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用重复测量的方差分析， 若差异有统计学意义， 则采用LSD-t法进行两两比较， P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获得随访， 随访时间12～22个月， 平均随访时间16.3个月。手术时间为60～90 min， 平均手术时间70 min；

出血量200～500 ml， 平均出血量250 ml。15例患者术前﹑术后1周及术后6个月平均伤椎椎体压缩百分比分别为（40.5±11.9）%、（5.5±3.8）%、（5.8±3.8）%， 比较差异有统计学意义（F=6.22， P=0.004<0.05）；平均矢状面Cobb角分别为（16.3±6.2）°、（6.1±4.0）°、（6.6±4.1）°， 比较差异有统计学意义（F=4.657， P=0.006<0.05）。以上指标术后1周﹑术后6个月

分别与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）， 但术后1周与术后6个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。15例患者术后6个月VAS评分为2～5分（平均3.1分）， 腰痛明显好转。手术患者均无术后感染﹑继发脊髓或N损伤﹑内固定松动。美国脊髓损伤协会ASIA分级：术前C级1例， D级2例， E级12例；术后恢复至C级0例， D级1例， E级14例。

3 讨论

胸腰段的解剖特点导致易发生骨折， 大部分胸腰椎骨折需手术处理。传统的后路技术是在受伤的锥体相邻的上下椎体各置入2枚椎弓根螺钉， 通过螺钉上施加纵向撑开力而达到间接复位伤椎的目的， 然后用连接棒固定上下螺钉， 目前临床大多如此应用。

3. 1 单节段固定的优点 后路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎压缩性骨折已是常用手术方法， 其术式已较为成熟， 疗效也较为确定[1]。但单节段固定还有以下的优点：①减少了1个椎间隙的固定， 最大限度保持了脊柱的运动节段。②单节段固定时， 将螺钉拧入伤椎， 在间接增加椎体压力的情况下， 及时撑开骨折椎体， 改善了椎体压缩畸形状态， 提高了椎体轴向载荷能力[2]；有利于更好地恢复和保持伤椎高度， 也可以减少术后矫正丢失率， 尤其在治疗屈曲牵张型骨折中效果更为显著。③单节段固定后， 椎弓根钉纵向连接杆缩短一半， 力矩显著变小， 可减轻钉棒应力负荷， 减少内固定松动﹑断裂等并发症。④手术节段减少， 对术区软组织损伤相应减少， 减少了术中出血及手术创伤。

3. 2 术中椎体复位高度标准 ①伤椎椎体高度的恢复接近正常。②伤椎椎体上下缘终板与相邻椎体终板平行。③伤椎与邻椎椎间隙与上下两间隙等高或稍高[3]。

3. 3 适应证和禁忌证的把握 ①一般使用于单个胸腰椎非完全性压缩或者爆裂骨折。②椎体至少一侧终板完整， 双侧椎弓根完整。③椎体前柱高度压缩程度<1/3[4]。④可有脊髓神经损伤， 但脊髓神经卡压不严重， 无须椎管探查者。本手术是通过骨折椎体的正常区域置入椎弓根钉， 以达到可靠的椎体复位和内固定。一般根据伤椎终板进行内固定方式选择， 如伤椎的上终板断裂， 则伤椎的撑开方向指向下终板， 固定相邻的上位椎体；如伤椎的下终板断裂， 则伤椎的撑开方向指向上终板， 固定相邻的下位椎体[5]。而对于完全爆炸性骨折， 上下椎板均不完整， 双侧椎弓根不完好， 以及椎体压缩>2/3， 椎体骨块向椎管内突出>1/3， 间盘及脊髓损伤需处理或者有旋转损伤以及严重骨折疏松时， 均为禁忌证。

因此， 在严格把握适应证的前提下， 开展单节段内固定手术， 可以尽量减少对正常脊柱解剖结构的破坏， 减少相邻节段椎体的退变， 减少手术创伤范围， 增加内固定的稳定性， 是一种临床疗效比较满意的治疗方法。但应该注意， 术后腰部制动时间需要延长， 延后腰部负重时间。另外， 近几年微创脊柱手术日渐盛行， 此种手术方式仅是一种探索， 并非教科书提倡的主流手术方法， 存在一定的医疗纠纷的手术风险， 手术前应该做好充分的沟通。

参考文献

[1] Xu GJ， Li ZJ， Ma JX， et al. Anterior versus posterior approach for treatment of thoracolumbar burst fractures： a meta-analysis. European Spine Journal， 2013， 22（10）：2176-2183.

[2] 魏富鑫， 刘少喻， 梁春祥， 等. 骨折椎单节段复位固定治疗创伤性胸腰椎骨折的临床疗效. 中国骨科临床与基础研究杂志， 2009， 1（2）：88-92.

[3] 李晓武. 经骨折椎单节段复位固定治疗56例创伤性胸腰椎骨折的临床观察. 中国中医药咨讯， 2010， 2（10）：148.

[4] 楼肃亮， 钱金黔， 赵志芳， 等. 胸腰椎骨折经后路单节段椎弓根钉复位固定的临床疗效. 创伤外科杂志， 2014（6）：491-495.

[5] 王兴武， 陆建猛， 欧阳甲， 等. 经骨折椎单节段复位固定治疗胸腰椎上终板骨折疗效观察. 浙江中西医结合杂志， 2011， 21（10）：717-719.

[收稿日期：2016-04-06]