廖小文+牛道立

【摘要】 目的 比较早期乳腺癌保乳术后野中野三维适形放疗与双切线野三维适形放疗的剂量学差异。方法 10例早期乳腺癌保乳术后患者， 分别设计双切线野三维适形放疗（双切线野组）与野中野三维适形放疗（野中野组）两组放疗计划。比较两组靶区剂量分布的均匀性、适形度以及全肺、心脏受量的差异。结果 野中野组中全乳靶区剂量分布中的最大剂量（Dmax）、平均剂量（Dmean）、均匀指数（HI）、适形指数（CI）指标均优于双切线野组（P<0.05）；野中野组全肺受量V5、Dmean分别为（19.19±4.83）%、（544.33±140.38）cGy， 均低于双切线野组的（24.38±4.84）%、（673.38±141.89）cGy（P<0.05）；野中野组心脏受量V20、V40、Dmean均低于双切线野组（P<0.05）。结论 野中野三维适形放疗可有效改善早期乳腺癌保乳术后全乳靶区剂量分布的适形度和均匀性， 同时不增加肺和心脏的受照剂量。

【关键词】 乳腺癌；保乳术后；双切线野； 野中野；三维适形放疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.013

【Abstract】 Objective To compare dosimetric difference between field-in-field three-dimensional conformal radiation therapy and bitangent field three-dimensional conformal radiation therapy after breast conserving surgery for early breast cancer. Methods Bitangent field three-dimensional conformal radiation therapy （bitangent field group） and field-in-field three-dimensional conformal radiation therapy （field-in-field group） were respectively applied after breast conserving surgery for 10 early breast cancer patients. Comparison was made on homogeneity of target dose distribution， conformation degree， whole lung and heart exposure dose between the two groups. Results Field-in-field model had all better maximum dose （Dmax）， mean dose （Dmean）， homogeneity index （HI）， and conformation index （CI） than bitangent field model （P<0.05）. Field-in-field model had lower whole lung exposure dose V5 and Dmean as （19.19±4.83） % and （544.33±140.38） cGy than （24.38±4.84） % and （673.38±141.89） cGy of bitangent field model （P<0.05）， and its heart exposure dose V20， V40 and Dmean were all lower than bitangent field model （P<0.05）. Conclusion Field-in-field three-dimensional conformal radiation therapy can effectively improve conformation degree and homogeneity after breast conserving surgery for early breast cancer， without increased lung and heart exposure dose.

【Key words】 Breast cancer； Breast conserving surgery； Bitangent field； Field-in-field； Three-dimensional conformal radiation therapy

全乳照射+瘤床靶区补量照射为目前早期乳腺癌保乳术后放射治疗的标准模式， 可获得与根治术相当的长期局部控制率和生存率， 同时保存了患者接近正常的乳房形态[1]。目前乳腺癌应用最为广泛的放疗技术为三维适形放疗， 本研究拟分析双切线野与野中野两种放疗技术在乳腺癌放疗中的剂量学差异。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本科2013年4～5月收治的10例乳腺癌保乳术后行全乳放疗的患者（其中， 左侧乳腺癌6例， 右侧乳腺癌4例）作为研究对象。

1. 2 定位 采用Philips公司85 cm大孔径CT模拟定位机定位。

1. 3 靶区勾画及计划设计 根据ICRU第50、62号报告勾画放疗靶区及全肺、心脏等危及器官。全乳靶区处方剂量为50 Gy， 2 Gy/次， 5次/周。95%处方剂量覆盖95%计划靶区（PTV）体积。每例患者分别制订两套放疗计划。双切线野三维适形放疗计划（双切线野组）采用传统双切线照射野加用楔形板照射技术；野中野三维适形放疗计划（野中野组）在前者为主野的基础上， 射野方向上观察高剂量区域， 在内外切线野方向上分别设置1个子野， 使得子野中相应高剂量区域剂量降低至105%～110%处方剂量。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两种放疗计划在靶区剂量分布、均匀指数、适形指数和危及器官受量等方面的差异。靶区剂量分布的分析指标包括：Dmax、最小剂量（Dmin）、Dmean、HI、CI；危及器官受量的分析指标为受到特定剂量水平照射的体积。HI值越低， 靶区剂量均匀性越好；CI值越大， 适形度越好。危及器官受量主要比较两组计划全肺、心脏的平均剂量以及剂量体积之间的差异， 评价指标包括Dmean、V5、V20、V40等， 如全肺受量中的V5代表全肺接受5 Gy剂量照射的体积百分比。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 靶区剂量 在保证两组计划全乳靶区剂量覆盖率相似的前提下， 除靶区剂量分布的“冷点”（即Dmin）外， 野中野组全乳靶区剂量分布中的Dmax、Dmean、HI、CI指标均优于双切线野组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 全肺受量 野中野组全肺受量V5、Dmean均低于双切线野组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 而全肺V20前者虽高于后者， 但两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 心脏受量 野中野组心脏受量V20、V40、Dmean均低于双切线野组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

保乳术后辅以放射治疗为早期乳腺癌的标准治疗模式， 临床上较为普及的放疗技术包括三维适形放疗和调强放射治疗， 而三维适形放疗目前仍为保乳术后所采用的主流放疗技术。传统切线野照射的三维剂量学研究表明， 乳腺的上、下部， 内外侧入射区域及乳头下区域存在高剂量区， 可达处方剂量的115%～120%， 甚至更高， 在乳房体积较大或乳房下垂明显者中剂量不均匀性更明显[2]， 这无疑会增加照射区皮肤的急性反应以及晚期乳腺组织纤维化的风险， 影响美容效果。乳房特殊的形状以及胸部组织的不均匀性对靶区剂量分布提出了更高的要求， 这就需要放疗技术的不断改进。

本研究运用了野中野放疗技术， 该技术在调强放射治疗中应用广泛， 有研究表明[3]， 相对于加用楔形板的双切线野放疗计划， 野中野放疗计划靶区剂量分布更均匀、适形， 正常组织受照的剂量亦更少。本研究结果与之相似， 应用野中野技术后， 除Dmin差异无统计学意义外， 靶区剂量分布均优于传统切线野加用楔形板放疗组， 全肺及心脏受量亦有降低。研究表明[4]， 在野中野放疗技术中， 由于乳房特殊外形等因素所致的“冷点”与加用楔形板的放疗技术相似， 是可接受的， 本研究结果与之相符。

综上所述， 在传统双切线野加用楔形板的三维适形放疗计划基础上， 采用野中野放疗技术， 放疗计划的制订及优化更为简便， 靶区的剂量分布亦更加符合剂量学分布原则。

参考文献

[1] Keller L MM， Sopka DM， Li T， et al. Five-year results of whole breast intensity modulated radiation therapy for the treatment of early stage breast cancer： The Fox Chase Cancer Center Experience. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics， 2012， 84（4）：881-887.

[2] Gursel B， Meydan D， Ozbek N， et al. Dosimetric comparison of three different external beam whole breast irradiation techniques. Advances in Therapy， 2011， 28（12）：1114-1125.

[3] 段云龙， 杨涛， 曲宝林， 等. 乳腺癌保乳切线野三维适形、切线野正向调强及逆向调强放疗的剂量学评估. 中国医学物理学杂志， 2015， 32（6）：841-846.

[4] 许梅， 胡静. 左侧乳腺癌术后三维适形切线野计划和野中野调强计划的剂量学比较研究. 医学美学美容， 2014（10）：1.

[收稿日期：2016-02-29]