周秀芳　孙爱英　楚晓飞　刘东英



改良一次性佰通胃管在食管癌快速康复外科患者术后的应用

周秀芳孙爱英楚晓飞刘东英

目的：探讨改良一次性佰通胃管在食管癌快速康复外科患者术后的应用及护理。方法：选取我院2012年10月～2015年1月180例食管癌术后快速康复外科患者，随机等分为观察组与对照组，对照组术后放置常规的胸腔闭式引流管，执行胸腔闭式引流护理常规。观察组术毕除放置常规胸腔闭式引流管外，再放置1根改良一次性佰通胃管。结果：使用改良一次性佰通胃管组患者术后肺部并发症低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后吻合口瘘及乳糜胸等并发症差异均无统计学意义；观察组首次下床时间早于对照组，平均住院日少于对照组，结果均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后疼痛程度观察组轻于对照组，结果有统计学意义(P<0.05)。结论：改良一次性佰通胃管的应用缩短了患者住院时间；降低了患者的疼痛程度，使其早期下床活动；减少了肺部并发症发生。

改良一次性佰通胃管;食管癌快速康复外科;观察；护理

食管癌是我国高发消化道肿瘤，其首选治疗方法为食管癌根治术，其创伤大，术后需放置1根较一般引流管粗而硬的胸管以引流胸腔积液、积气，促进肺复张，而胸管常随着呼吸不断刺激胸膜，患者出现持续性疼痛，不愿用力咳嗽、深呼吸，容易导致肺炎和肺不张的发生，不利于患者术后早期下床活动[1]。快速康复外科(FTS)是指在围手术期应用各种已证实有效的方法，以减少手术应激[2]。为使患者快速康复，从2014年1月起我科对食管癌患者术后常规留置改良一次性佰通胃管，因其选用的佰通胃管材质较软，刺激小，减轻了疼痛，且能代替胸管充分引流，较常规胸管拔除早，便于患者早期下床活动，临床效果满意。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料患者入选标准：(1)年龄≤75岁。(2)卡氏的性能状态评分≥80分。(3)胸段食管鳞状细胞癌的病理诊断。(4)经B超、内镜、CT、ECT、PET-CT等检查，以确定临床分期(手术适应证)。(5)心肺功能检查的术前评估，是否能承受手术。(6)理解并签署知情同意书。排除标准：(1)颈段食管。(2)晚期食管癌不能手术者。(3)心脑血管意外发生于近半年之内者。(4)以往做过上消化道手术者。(5)严重糖尿病血糖不易控制者。按照以上标准选取我院胸外科2012年10月～2015年1月收治的180例食管癌患者作为研究对象，男110例，女70例。年龄33～75岁，平均(56.2±12.5)岁。随机等分为观察组与对照组，两组均为择期行食管癌快速康复患者，其性别、年龄、病情、手术方式比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者均采用FTS理念，即在优化麻醉下行全腔镜食管癌根治术，术中不常规留置胃管、营养管、有效镇痛、术后早期经口进食及下床活动等措施。对照组术后放置常规的胸腔闭式引流管，执行胸腔闭式引流护理常规。观察组术毕除放置常规胸腔闭式引流管外[3]，再放置1根改良一次性佰通胃管，并对改良一次性佰通胃管进行严密的观察护理，具体措施如下：

1.2.1改良一次性佰通胃管放置和使用本组病例中均采用一次性佰通胃管，其前端剪裁出多个侧孔放于胸顶部，由胸部切口插入，沿着食管床引流出胸腔、纵隔区域的积血、积气，从而达到充分引流、促进肺复张的目的。其外接一次性负压吸引器，术日行正压引流。术后第1天给予负压引流，如果常规胸腔闭式引流管(胸液量≤300 ml)即拔除。本组有1例患者术后当天胸管引流出鲜红色血性胸液500 ml，未拔除常规胸腔闭式引流管，且改良一次性佰通胃管也未接负压引流，给予立止血2 U静脉注射，术后第2天引流出暗红色血性胸液230 ml，生命体征平稳，即拔除常规胸管，术后第7天拔除改良一次性佰通胃管，痊愈出院。本组其他患者均为术后第1天拔除常规胸腔闭式引流管、下床活动。

1.2.2保持引流通畅本组3例患者术后第2～3天指动脉血氧饱和度低，患者呼吸浅快，纵隔引流引流量少，床旁胸片示由于胸腔积液没有及时排出使肺受压而出现的肺不张。主要是改良一次性佰通胃管堵塞、引流管扭曲受压引起的。因此，护理人员应严密观察，保持引流管顺位引流，防止其受压、折叠、阻塞，一旦发现引流管堵塞，应及时报告医师处理。术后应定时对改良一次性佰通胃管对进行挤压，用左手接近皮肤的地方捏紧引流管，右手顺引的同时向下挤压使其产生负压，然后左右手交替松开，从上而下反复动作，这样就可以借助管腔内产生的负压将积血吸引出来，从而避免引流管堵塞。同时，鼓励患者有效咳嗽、深呼吸、定期更换体位、术后早期下床活动等，均有利于胸腔积血积液的排出，促进肺复张。

1.2.3严密观察引流液的量、颜色、性质及引流速度如果术后引流量过多，可以暂停负压引流，观察患者的血压、脉搏、呼吸变化，本组1例患者于术后第5天进食后，改良一次性佰通胃管引流液为浑浊液类咖啡色液体同时混有食物残渣，考虑应为口瘘，报告医师的同时立即禁食水，施行胃肠减压，同时静脉高营养治疗，并进行持续性纵隔管引流等。术后两周基本愈合后拔除改良一次性佰通胃管。1例患者在术后第5天改良一次性佰通胃管引流液为乳糜样淡黄色液400 ml，胸液乳糜实验阳性，诊断为乳糜胸。立即遵医嘱禁食，停用脂肪乳，补充液体、氨基酸、血浆、白蛋白等[2]，每日引流量逐渐减少，术后第11天改良一次性佰通胃管拔除。另1例术后第7天的患者，改良一次性佰通胃管周围胀痛，引流出少量浅黄色脓性渗液，测量体温38.6 ℃，立即报告医师，考虑纵隔感染，经抗感染、改良一次性佰通胃管引流等，7 d后患者痊愈出院。3例患者均未再置胸腔引流管而增加患者的疼痛、不适。

1.2.4预见性护理，防止脱管(1)常规在切口皮肤缝合后直接用缝线牵引固定，并以胶布固定切口皮肤，然后在胸带外加固定，并用医用胶布把改良一次性佰通胃管固定于胸部或腹部皮肤上。(2)为防止因患者躁动、翻身而牵拉须留有足够的长度，避免引流管滑脱。(3)严格交接班，责任护士及时评估患者，对于高危患者(如意识障碍、躁动不安、有拔管史、依从性差的患者)应作为重点交班对象，防止其拔管。(4)加强健康教育，讲解改良一次性佰通胃管的重要性及防止脱落的方法，并在床头挂警示牌。本组患者未发生因改良一次性佰通胃管护理不当而导致的意外拔管或滑脱。

1.2.5舒适护理由于常规放置的胸腔闭式引流管往往材质粗而硬，对胸膜有一定的刺激性，会随着呼吸和咳嗽而引起患者疼痛。因疼痛患者不主动有效咳嗽和深呼吸，进而导致肺炎、肺不张等并发症的发生。结合本组患者的基本情况，采用以下措施：(1)术中冷冻肋间神经止痛，其可以使肋间神经髓鞘发生水肿而变性，使其断裂溶解，从而发挥镇痛的作用[5]。(2)胸腔闭式引流管一般于术后第1天拔除(引流量≤300 ml)，不做常规使用而是按需要应用，达到效果即停止。保留改良一次性佰通胃管，该管材质较软，刺激小，减轻了患者的疼痛，便于携带。(3)妥善固定胸带，指导患者咳嗽时按压切口，防止牵拉引起剧烈疼痛。

1.2.6脱管处理(1)责任护士应熟练掌握改良一次性佰通胃管的安全操作规范及脱管的应急处理流程，提高风险意识。(2)若引流管滑脱，应立即捏紧皮肤，报告医师，给予消毒，凡士林纱布覆盖，根据患者病情做进一步处理，切不可将引流管重新插入，以免引起损伤及污染。本组患者未发生因改良一次性佰通胃管护理不当而导致的脱管。

1.2.7拔管指征常规术后第5天，引流量24 h少于50 ml且颜色变为浅红色或淡黄色，胸部X线片显示肺膨胀良好，可拔除改良一次性佰通胃管。拔管后用无菌纱布按压，观察切口有无出血、渗液、漏气，患者有无气促、胸闷等不适。

1.3观察指标观察两组患者肺部并发症、疼痛程度、首次下床活动时间、平均住院日等指标。采用数字评定量表进行术后疼痛评分[3]，0分：患者无痛；1～3分：轻微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛甚至疼痛难忍。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计学软件，正态分布的计量资料采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用u检验，计数资料应用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者术后肺部并发症发生情况比较(表1)

表1　两组患者术后肺部并发症发生情况比较(例)

2.2两组患者首次下床活动时间、平均住院日比较(表2)

表2　两组患者首次平均下床活动时间、平均住院日比较

注：1)为t值，2)为u值

2.3两组患者术后疼痛情况比较(表3)

表3　两组患者术后疼痛情况比较(例)

3　讨　论

FTS理念认为，患者快速康复的影响因素有手术应急反应、各类引流管刺激、疼痛等[4]，而疼痛会引起病理生理诸多变化，如血压升高、心律失常，还可引起恶心、呕吐等。食管癌患者除了经受术后切口组织修复疼痛和肌肉韧带断裂、牵拉等损伤外，手术后需要放置的胸管比一般引流管粗和硬，常随着呼吸不断刺激胸膜，患者出现急性持续性疼痛，影响患者用力咳嗽、深呼吸，导致肺炎和肺不张的发生，且明显影响患者的术后活动[5-6]。

引流管代替传统胸管即能减轻患者痛苦，又能确保患者安全。由于改良一次性佰通胃管放置在食管床，可以有效预防吻合口瘘后出现的纵隔感染，促进了食管癌患者术后的快速康复[7]。护理人员密切观察、精心护理术后改良一次性佰通胃管，能够及时发现异常，及时处理，可以缩短患者的住院时间，预防术后并发症发生，使患者的胸腔闭式引流管能够尽早拔除，从而减轻患者的术后疼痛，增加了患者的舒适度，利于患者有效咳嗽促进肺复张并早日下床活动，减少了肺炎和胸腔积液发生。而护理人员必须对改良一次性佰通胃管的护理有着熟练的临床护理经验及专业知识，才能确保改良一次性佰通胃管发挥常规胸管的功效且具有更多的优势，值得临床推广。

[1]彭南海，叶向红，李巍，等.快速康复外科胃肠道手术不留置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J].中华护理杂志,2009,44(10):911-913.

[2]金平芳.食管癌术后并发乳糜胸的护理[J].护士进修杂志,2014,29(8):716-717.

[3]刘寅芬.胸腔手术后胸腔闭式引流管的观察和护理[J].中外健康文摘,2013,18(10):379.

[4]张蓉,王慧,张茜,等.快速康复外科护理在食管癌患者围手术期中的应用效果分析[J].临床医学工程,2013,20(11):1427-1428.

[5]梁冰,张挚,赵辉,等.食管癌术后冷冻肋间神经镇痛的临床疗效观察[J].中国医学创新,2014,13(11):24-26.

[6]李宁.小儿先天性心脏病术后心包改良一次性佰通胃管的观察与护理[J].护理实践与研究,2014,11(2):80-81.

[7]贾忠伟.纵隔引流管在治疗食管胃胸内吻合口瘘的临床应用研究[J].中国社区医师,2012,34(14):89.

(本文编辑肖向莉)

2016-03-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.020

450008郑州市郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)胸外科

周秀芳：女,本科,副主任护师