陈艳华



血液透析置管感染危险因素分析及护理对策

陈艳华

目的：探讨研究血液透析置管感染的危险因素及护理干预措施。方法：回顾性分析2013年1月～2015年1月入院诊治的539例深静脉置管血液透析患者的临床资料，分析感染发生的相关因素，并提出相应的干预措施。结果：539例血液透析深静脉置管患者，感染61例，感染率为11.32%。61例患者中穿刺部位局部感染39例，占63.93%；患者有或无全身感染症状，导管血或外周血培养阳性36.07%。61例患者经细菌培养，共培养出67株病原菌，以G-菌为主，大肠埃希菌与表皮葡萄球菌为主要病原菌。经logistic多元分析，年龄≥60岁、置管时间≥5周、合并糖尿病肾病、防护依从性是血液透析置管患者感染的危险因素。结论：股静脉置管、浓肝素封管法、血红蛋白与白蛋白水平异常、较低的防护依从性以及合并糖尿病肾病、置管时间与透析时间过长均为血液透析置管感染的影响因素，临床应针对上述原因采取人性化的护理干预措施，降低血液透析置管感染的发生。

血液透析；深静脉置管；感染；危险因素；护理对策

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，在未得到合适的供体进行器官移植前，血液透析是患者维持生命的唯一方法。部分血液透析患者合并高血压病、糖尿病等慢性非传染性疾病，患者血管纤细或粥样硬化，难以建立永久性血管通路，又因人工血管内瘘费用昂贵，患者往往选择深静脉置管。但深静脉置管局部感染发病率较高，文献报道可达26%[1]，其病死率仅次于血液透析置管患者心血管并发症。因此，积极了解血液透析直观患者感染的危险因素并提出相应的护理办法，对临床有重要的意义。本文回顾性分析539例深静脉置管血液透析患者的临床资料，研究感染原因，并提出相应的护理干预措施，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月～2015年1月入院诊治的539例深静脉置管血液透析患者，所有患者均根据《血液净化学》中颈内静脉置管及股静脉置管要求常规行置管术。入组标准：腹膜透析感染改为血液透析；慢性肾功能衰竭不符合内瘘建立条件；急性肾功能衰竭透析时建立临时血管通路；有机磷农药中毒需临时抢救；既往置管出现感染，重新置管患者。排除标准：合并细菌性心内膜炎；穿刺部位感染；合并凝血功能障碍；智力或精神障碍。539例患者中男338例，女201例；年龄22～76岁，平均(47.50±3.91)岁；置管时间10 d～36个月，平均(10.50±3.61)个月；血液透析时间3～36个月，平均(12.61±3.02)个月。

1.2感染诊断标准[2-3]患者置管时间≥72 h；临床表现为高热、寒战等全身中毒症状，无其他原因导管拔除后症状消失；患者导管出口部位2 cm范围内皮肤表现为红肿热痛，并合并脓性分泌物，实验室细菌培养>500 CFU/平皿；患者白细胞计数增高，导管外周血细菌培养阳性，可分离有意义的病原微生物。

1.3研究方法根据感染诊断标准，将539例深静脉置管血液透析患者出现感染病例设置为感染组，未感染病例则为未感染组，危险因素分析应用单因素及多因素Logistic多元回归分析。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，对血液透析患者静脉置管患者感染的危险因素进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1感染发生率539例血液透析深静脉置管患者，感染61例，感染率为11.32%。61例患者中穿刺部位局部感染39例，占63.93%；患者有或无全身感染症状，导管血或外周血培养阳性占36.07%。61例患者经细菌培养，共培养出67株病原菌，以G-菌为主，大肠埃希菌与表皮葡萄球菌为主要病原菌，见表1。

表1　血液透析深静脉置管感染患者病原菌分布构成比

2.2感染相关因素分析(表2，表3)

表2　血液透析静脉置管患者感染影响因素单因素分析(例)

表3　血液透析静脉置管患者感染的危险因素

经单因素分析，血液透析置管患者感染的危险因素为年龄、置管时间、透析时间、置管部位、封管法、合并糖尿病肾病、血红蛋白与血清白蛋白浓度、以及防护依从性。经Logistic多元分析，年龄≥60岁、置管时间≥5周、合并糖尿病肾病、防护依从性是血液透析置管患者感染的危险因素。

3　讨　论

3.1感染危险因素在本次研究中，血液透析置管患者感染以G-菌为主，大肠埃希菌与表皮葡萄球菌为主要病原菌。血液透析置管患者感染的危险因素包括年龄、置管时间、透析时间、置管部位、封管法、合并糖尿病肾病、血红蛋白与血清白蛋白浓度、以及防护依从性，但与年龄的关系并无显著性。高龄患者容易发生置管感染可能与患者本身免疫功能有所下降有关。合并糖尿病肾病的患者则因组织细胞内糖分水平较高而成为病原菌培养的基地[4-5]，因此容易引发感染。血液透析时间过长，是皮肤插管部位短期留置导管的细菌定居和感染的最常见来源[6]，菌落从插管部位沿导管外表面移动，久之在导管皮内段乃至远端形成定居，最终引起感染。置管时间与血液透析时间较长的患者，由于细菌具有黏附导管腔并可形成生物薄膜黏质层[7]，抵抗人体免疫细胞及抗菌药物的杀灭作用。此外，在本次研究中股静脉置管感染的发生率高于颈静脉，可能是股静脉处于会阴部位，局部潮湿且易受排泄物污染，日常护理中难以彻底清洁整理。封管法对置管感染的影响是近年来临床研究的焦点，本次研究中浓肝素封管法导致感染的较多，抗生素封管则可能会引起导管内菌群失调进而引发真菌感染[8]。

3.2感染护理预防对策血液透析患者需要置管建立体外循环，深静脉置管具有创伤小、操作简便、透析效果好等优点，是临床较为理想的临时血管通路[9]。但由于多因素的影响，病原菌从血管通路或皮肤穿刺点进入患者体内，引起穿刺部位局部或全身感染，最终导致患者拔管，严重者危及生命安全。因此加强深静脉置管的管理，对于高危患者进行必要的干预，对避免患者感染具有重要的临床意义。针对上述研究得到的危险因素，医护人员应加强无菌操作规范，加强消毒管理。对患者进行分类管理，在血透室设置隔离区，将老年人、成年人及儿童治疗区域分开，配置专用的治疗用品，并且有专人管理清洁消毒及垃圾处理工作[10]。对长时间置管及血液透析患者应加强对其生命体征的监测，并合理进行预防性抗菌治疗。对已经感染的患者进行血培养，指导患者服用抗菌药物，并对患者进行饮食管理。及时了解患者心理变化，积极疏导患者抑郁、焦虑等不良情绪，树立战胜疾病的信心与良好的心态，对患者及其家属进行必要的健康教育，使其配合临床工作。置管部位应尽量选择颈静脉，减少股静脉置管。因血液透析置管属于侵入性操作，破坏了皮肤的免疫保护屏障，长时间血透与置管，增加了感染的概率。因此应争取动静脉内瘘尽早成熟[11]，缩短临时置管时间，降低感染发生率。透析前后应对穿刺周围20 cm范围内皮肤进行消毒清洁，动静脉管口碘伏消毒2次。

综上所述，股静脉置管、浓肝素封管法、血红蛋白与白蛋白水平异常、较低的防护依从性以及合并糖尿病肾病、置管时间与透析时间过长均为血液透析置管感染的危险因素，临床应针对上述原因进行人性化的护理干预。

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[5]王涛,张凡,魏萌，等.头孢他啶-肝素封管预防血液透析患者深静脉置管感染[J].中国组织工程研究,2012,16(31):5759-5762.

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(本文编辑陈景景)

Analysis of risk factors of hemodialysis catheter infection and nursing strategy

CHEN Yan-hua

(People′s Hospital of Huidong County, Huizhou516300)

Objective:To study risk factors of hemodialysis catheter infection and analyze corresponding nursing intervention measures.Methods:Conducted retrospective analysis of 539 cases of hemodialysis patients who had been treated with deep vein catheterization by employing their clinical data, and put forward corresponding intervention measures after analyzing relevant factors of infection.Results:Among 539 cases of hemodialysis patients treated with deep vein catheterization, 61 patients were infected, with an infection rate of 11.32%. Among the 61 infected patients, 39 patients, accounting for 63.93%, got local venipuncture site infection; Patients, whether having systematic infection symptom or not, whose catheter blood or peripheral blood cultures were positive, took up 36.07%. According to bacterial cultures of 61 infected patients, totally 67 pathogenic bacteria were cultivated, with G-bacteria as the main bacteria and Escherichia coli and staphylococcus epidermidis as major pathogenic bacteria. As shown in the Logistic multivariate analysis, age≥60, indwelling time of catheter ≥5 weeks, combined diabetic nephropathy and compliance of self-protection were risk factors of hemodialysis catheter infection.Conclusion:Femoral vein catheterization, concentrated heparin sealing, abnormal hemoglobin and albumin levels, relatively low patient compliance of self-protection, combined diabetes nephropathy, long indwelling time of catheter, and long hemodialysis time are influencing factors of hemodialysis catheter infection. Human-oriented clinical nursing interventions targeted at the above factors should be adopted in order to reduce occurrence rate of hemodialysis catheter infection.

Hemodialysis;Deep vein catheterization;Infection;Risk factors;Nursing strategy

2015-11-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.009

516300惠州市广东省惠州市惠东县人民医院血透室

陈艳华：女，本科，主管护师