谷　猛，陈　其，徐　欢，陈彦博，蔡志康，王　忠

(上海交通大学附属第九人民医院泌尿外科，上海　200011)



·临床研究·

钬激光剜除治疗前列腺增生术中保留控尿功能的技巧分析

谷猛，陈其，徐欢，陈彦博，蔡志康，王忠

(上海交通大学附属第九人民医院泌尿外科，上海200011)

摘要：目的创新应用最大限度保留控尿功能的钬激光剜除术治疗良性前列腺增生症BPH，并总结介绍其在尿控功能保护方面的技巧与疗效。方法2014年1～12月，我科创新性开展最大限度保留控尿功能的钬激光剜除技术并应用于临床行隧道法剜除治疗BPH，共305例患者纳入本次研究，所有患者均由同一术者行此手术治疗。收集并记录所有患者术前一般情况，手术时间、输血情况、剜除前列腺组织质量、术后尿失禁及恢复情况等。结果所有患者均一次性完成手术，无中转开放手术病例，无输血患者，平均手术时间为(56.01±8.62)min，平均住院天数为(4.81±0.56)d，术后仅25例患者拔出导尿管后第一天出现急迫性尿失禁，无压力性尿失禁现象发生。随访3个月，所有患者均排尿通畅、无真性尿失禁及继发性出血现象。结论最大限度保留控尿功能的钬激光剜除术治疗BPH安全有效，术中技巧性最大限度保护控尿区域，控尿功能受影响极小、术后恢复快，不会造成永久性尿失禁现象。

关键词：前列腺增生；钬激光剜除；尿失禁

前列腺增生症(benign prostate hyperplasia, BPH)，是老年男子常见的良性疾病之一，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)治疗前列腺增生安全性高、疗效可靠，近几十年来一直作为治疗前列腺增生的金标准。但是临床实践表明尿失禁是BPH患者行TURP术后常见并发症之一[1]，TURP术后尿失禁的发生不仅给患者带来身体的痛苦和生活的不便，还会产生明显的心理问题。

近年来，钬激光因其独特的微爆破切割软组织及并发症少等优势使得经尿道的钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate, HoLEP)成为可以挑战TURP金标准地位的优势术式，并且因其术中可利用前列腺外科包膜的天然解剖层次而被认为是目前治疗BPH最有前景的方法之一[2-4]。钬激光切割前列腺组织时，组织穿透深度约为0.4 mm，HoLEP术中如能做到保护尿道括约肌免受损伤，即可有效避免术后尿失禁的发生，但传统三叶法的钬激光剜除在切出5点及7点标志沟的同时难以完全避免损伤膀胱颈部尿道内括约肌，仍有出现术后因尿道括约肌损伤出现压力性尿失禁及真性尿失禁的可能。近年来我科在传统三叶法钬激光剜除的基础上创新应用了一种新的剜除术式-最大限度保留控尿功能的剜除术，并取得良好的临床效果，大样本病例随访数据证明该剜除术安全有效，并在控尿功能保护方面发挥重要作用。

1资料与方法

1.1一般资料2014年1～12月总计305例诊断明确并已行最大限度保留控尿功能剜除术的BPH患者纳入本项研究。BPH诊断标准：术前患者有明显排尿费力，尿线变细、尿频、夜尿增多等下尿路梗阻症状，直肠指检及B超检查明确前列腺体积增大；尿流动力学检查明确有尿路梗阻。排除标准：逼尿肌无力、尿道狭窄、神经源性膀胱致排尿困难；术后病理提示前列腺癌的病例。所有BPH患者术前检查或术中发现合并膀胱结石时，手术开始后先行经尿道膀胱镜下钬激光碎石并将结石碎片彻底冲洗干净后行前列腺剜除，经尿道钬激光碎石并取石的时间不计入前列腺剜除手术时间统计。305例纳入研究的患者均由同一名术者行最大限度保留控尿功能的钬激光前列腺剜除术。 所有患者平均年龄72.1岁，术前均行经直肠前列腺B超提示前列腺体积在35～100 mL,平均60.4 mL;国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)10～25分，平均20.4分; 生活质量评分(quality of life,QOL)3～6分，平均4.3分。

1.2治疗方法所有患者手术均由同一主任医师在钬激光治疗系统下采用最大限度保留控尿功能的剜除手术：技术要点为精阜前横向切入深至外科包膜→沿包膜推剥切割于中叶下打通精阜前至膀胱颈口的隧道→距膀胱黏膜约0.5 cm横断膀胱黏膜与隧道会师→沿隧道边缘分别推剥切割剜除两侧叶，整块剜除腺叶后将组织推入膀胱，膀胱半充盈状态下应用Mocellator组织粉碎器将已剜除的增生腺体吸出体外，术中推剥剜除过程中先激光烧灼已暴露并未离断的血管，后切断，如有出血再进行点对点止血，效果确切，出血少。冲洗液为可静脉滴入的无菌生理盐水。

具体手术步骤：钬激光从截石位精阜前6点方向以点切法切开精阜近端尿道黏膜，深至前列腺外科包膜，此处增生的前列腺组织相对较少，寻找具有典型外科包膜特征的蔓状爬行血管更加方便，并且以精阜为标志做起点切口，避免了损伤尿道外括约肌的可能。沿截石位6点钟方向起自精阜处外科包膜向膀胱颈部6点钟方向推剥切割出一条隧道，直视下确认膀胱颈部，距膀胱黏膜约0.5 cm横断膀胱黏膜显露内括约肌环形纤维，上下会师后打通精阜前至膀胱颈部的隧道。在打通隧道过程中，先于膀胱颈部6点钟方向距膀胱黏膜约0.5 cm处横行切开深达外科包膜的沟槽，逆向与隧道会师，从而避免损伤膀胱颈部环形括约肌，从而可避免推进隧道的过程中将隧道打深至膀胱后壁。从精阜处利用镜体前端镜鞘推剥及钬激光微爆破切割作用沿隧道处外科包膜分别推切剥离增生的前列腺腺体组织至12点方向，推剥过程中，在离断血管前先激光烧灼封闭已暴露的穿支血管，已离断血管的出血点，高频率激光参数下进行点对点止血，止血效果更可靠。

术中主要技术要点：①避免误伤括约肌，轻柔剜除，切忌暴力推撕组织；②保留近前列腺尖部近外括约肌尿道黏膜 约0.5 cm，用激光完整弧形切开，更注重前列腺肩部尿道黏膜的保留(残留0.5 cm黏膜收缩时可形成密封圈样组织)，目的是增加尿道黏膜的关闭压，此方法对比传统三叶法镜鞘机械推开，尿道黏膜保留相对整齐；③保留完整的膀胱颈部环形纤维，减少内括约肌损伤，相比三叶法顺行切沟槽更容易保护膀胱颈部环形纤维；④保留前列腺尖部12点黏膜和部分腺体，形成屋檐样改变，进而增加尿道关闭面积；⑤尖部腺体或黏膜止血，降低激光工作功率，可为0.2 W；⑥控尿神经穿入区域，尽量靠机械推剥，少用激光，减少热损伤。

2结果

所有患者均一次性顺利完成手术，术中无明显包膜穿孔，无输血病例，手术时间平均为56.01 min，剜除前列腺组织质量平均为48.4 g；术后无继发性出血、水中毒症状患者出现。所有患者术后膀胱持续冲洗10 000 mL生理盐水后，冲洗液颜色淡红，均停止膀胱冲洗，术后第3天均拔除导尿管，平均住院天数为4.81 d。所有患者中，拔除导尿管后第1天出现短暂类似急迫性尿失禁症状25例(8.2%)，既有尿感后排尿不能等待，不能憋尿60 s左右坚持至卫生间内，嘱患者多饮水并行提肛训练，24 h后急迫排尿症状均明显改善。拔出导尿管后仅4例(1.3%)患者出现轻度压力性尿失禁，症状为站立位咳嗽时出现尿液少量不自主流出，通过鼓励患者加强盆底肌肉锻炼，两周后门诊随访2例患者尿失禁情况完全控制，另2例较前改善。所有患者术后1月门诊随访时均自述排尿通畅，无尿失禁症状，夜尿次数减少，生活质量得到显著改善(表1、表2)。

表2钬激光剜除术后患者尿失禁情况

文献数据引用尿失禁例数/患者总数前列腺体积(mL)剜除质量(g)尿失禁率(%)本研究4/30560.4±25.1 44.6±25.2 1.3GONG,etal[9]3/1898.1±24.3 60.9±39.2 1.6ZHANG,etal[10]1/6243.5±23.0 40.4±10.6 1.6GILLING,etal[11]6/12558.5±31.0 27.2±25.2 4.8PLACER,etal[12]1/3875.8±29.7 46.7±27.5 2.6VAVASSORI,etal[13]24/33062±34 40±27.5 7.3

3讨论

开放手术是药物等保守治疗无效后彻底治疗前列腺增生的有效方法。但前列腺增生症是老年男性高发的良性疾病，患者一般年龄较大，且多数往往为合并有心、脑、肺、肾等方面疾病的高危患者。因此，手术中及手术后出现心、脑血管方面的意外可能性较大，术后并发症较多，从而限制了开放性手术的适应证。TURP治疗前列腺增生症国际上已有50年历史，国内从20世纪80年代初开展至今亦有30余年，在更多微创治疗前列腺增生的方法出现以前，其相对于开放手术具有创伤小、恢复快等优点而得到极其广泛的应用，并被称为治疗前列腺增生的金标准术式。

钬激光是一种以微爆破方式切割软组织的新型手术激光，波长为2.1 μm的脉冲式激光，与高温中组织水分对激光的吸收峰1.92 μm 接近，因此手术过程中激光做工效率高，组织损伤范围较小，手术效率高。近年来，其以精确的软组织切割能力进行沿增生前列腺组织特有的外科包膜结构进行解剖剜除治疗前列腺增生的术式具有手术时间短、创伤小、恢复快的优势，使得钬激光剜除逐渐成为治疗前列腺增生的新金标准术式。传统的钬激光剜除治疗BPH是将增生的前列腺组织分为三叶逐叶进行剜除，手术效果较TURP有着明显的优势。杜传军等[5]报道，钬激光前列腺剜除术比TURP具有更好的安全性。钬激光剜除术后仍有出现尿失禁的可能，DAS等[6]统计了664例钬激光治疗前列腺增生患者，发现术后无1例出现真性尿失禁，压力性尿失禁数据不详。 HURLE等[7]报道，HoLEP术后约8.3%患者有压力性尿失禁症状出现。为了更好地在保留控尿功能的前提下应用钬激光剜除治疗BPH，我们在三叶法剜除技术的基础上创新性应用了一种最大限度保留控尿功能的新术式[8]，本研究中305例患者术后拔出导尿管后仅2例(0.66%)出现轻度压力性尿失禁，压力性尿失禁发生率低于同类高质量研究数据1.6%～7.3%[9-13](表2)。

根据解剖学研究，男性患者膀胱颈口尿道环形内括约肌和尿道生殖隔横纹肌及膜部尿道黏膜固有平滑肌组成的尿道外括约肌共同参与了排尿的控制机制。前列腺增生术后，尿道的内外括约肌及膀胱舒缩功能共同对排尿的控制起着重要作用。前列腺增生术后尿失禁时有发生，寻找尿失禁发生原因及改善相关手术技术显得尤为重要。术后尿失禁可分为：急迫性尿失禁、压力性尿失禁、真性尿失禁及充盈性尿失禁。每种类型尿失禁的出现都有其相对特有的产生原因。其中，TURP术后急迫性尿失禁最为常见，急迫性尿失禁指的是当有强烈的尿意时不能由意志控制而尿液经尿道流出，其多与术前膀胱逼尿肌不稳定、手术创面不平整或感染等刺激因素有关。压力性尿失禁亦较为常见，又称假性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿液不断溢出。术中尿道括约肌受损、术后瘢痕形成等因素破坏了正常尿道闭合控尿机制，进而使得尿道关闭压力降低是其发生的主要原因。真性尿失禁又称完全性尿失禁或永久性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱无正常储尿功能而长期呈空虚状态，术中膀胱颈部或/和尿道括约肌的不可逆性严重损伤多可导致真性尿失禁的发生。充盈性尿失禁是指由于尿道梗阻和膀胱收缩无力等原因所导致的慢性尿潴留后，膀胱在极度充盈的情况下，膀胱内压力超过正常尿道括约肌的阻力，尿液从尿道溢出。此种并发症较为少见，多因已切除的腺体组织残留堵塞尿道，或未能完全切除的组织形成活瓣作用堵塞尿道致使尿道梗阻；或者术中膀胱过度充盈时间过久致使膀胱收缩功能受到不可逆性损害。

不同的手术方式对BPH患者术后控尿功能恢复有着不同的影响，术后尿控功能是否受影响主要由内外括约肌的环形肌纤维有无损伤而决定。开放手术治疗前列腺增生时，一般常规应用可吸收线缝扎5、7点处前列腺动脉，虽然可以有效止血，但如果缝扎的深度掌握不佳，极易引起额外的括约肌损伤进而影响控尿功能的恢复。行TURP术过程中，电极切割前列腺组织表面致使形成2～3 mm的凝固层，电切及膀胱颈部电凝止血时极易损伤膀胱颈口的环形括约肌，甚至有包膜被切破造成穿孔及静脉窦开放可能，此时电凝止血带来较大的组织热损伤，容易损伤尿道括约肌导致术后尿失禁可能。钬激光前列腺剜除术，其沿前列腺外科包膜切割剜除速度快，切割确切，热穿透较浅，对靶组织及周围组织的损伤轻微，可有效防止尿道外括约肌的热损伤，减少术后尿失禁等并发症可能，但传统三叶法的剜除做5点及7点标志沟时需要纵向切割膀胱颈口仍有误伤环形括约肌的可能。最大限度保留控尿功能的钬激光推剥切割剜除时，推剥辅以切割，组织表面温度相对较低，热穿透较浅，而且可以在离断穿支血管前进行凝固止血，避免因出血点过多而进行反复烧灼止血，对靶组织及周围组织的损伤轻微，可减少尿道括约肌热损伤，有效减少了术后尿失禁的发生。不仅如此，在距离膀胱黏膜约0.5 cm处环形切断包膜组织，使残留包膜组织收缩后形成屋檐叠瓦状的圈垫样结构，像密封圈一样对尿控功能的保护起到一定作用，而且0.5 cm的包膜组织收缩后不会形成活瓣样组织导致排尿困难。因此，我们将此种技术的钬激光剜除称为：最大限度保留控尿功能的钬激光前列腺剜除术。

总之，该手术方法术后无1例发生永久性尿失禁，压力性尿失禁机率亦远小于同类手术报道，这种最大限度保留控尿功能的前列腺剜除术对控尿功能受影响小、恢复快，可为患者提供更优质的医疗体验，值得推广应用。

参考文献：

[1] 叶敏, 朱英坚, 王伟明, 等. 经尿道前列腺电切术与汽化切除术的并发症分析[J]. 中华泌尿外科杂志，2006，27(8)：563-566.

[2] CHEN YB, Q CHEN, Z WANG, et al. A prospective, randomized clinical trial comparing plasmakinetic resection of the prostate with holmium laser enucleation of the prostate based on a 2-year followup[J]. J Urol, 2013， 189(1): 217-222.

[3] 蔡志康, 陈其, 陈彦博, 等. 前列腺增生手术:剜除好还是切除好?(附光盘) [J]. 现代泌尿外科杂志，2014，19(6): 353-355.

[4] 刘春晓. 传统经尿道前列腺电切术不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准[J]. 现代泌尿外科杂志，2012，17(3): 298-299.

[5] 杜传军，白福鼎，陈继民，等．前列腺钬激光剜出术与电切术安全性及疗效比较[J]．中华泌尿外科杂志，2004，25：627-630．

[6] DAS A，FRAUNDORFER M，GILLING P. The holmium laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia：a brief review[J]．Lasers Med Sci, 1999, 14(2): 86-90．

[7] HURLE R，VAVASSORI I，PICCINELLI A, et al. Holmium laser enucleation of the prostate combined with mechanical moreellation in 155 patients with benign prostatic hyperplasia[J]. Urology, 2002, 60(3): 449-453.

[8] 谷猛，蔡志康，陈其，等. 钬激光剜除治疗良性前列腺增生的新方法—6点隧道法[J]. 中华男科学杂志，2015，21(2): 132-135.

[9] GONG YG, HE DL, WANG MZ, et al. Holmium laser enucleation of the prostate: a modified enucleation technique and initial results[J]. J Urol, 2012, 187(4): 1336-1340.

[10] ZHANG F, SHAO Q, HERRMANN TR, et al. Thuliumlaser versus holmium laser transurethral enucleation of the prostate: 18-month follow-up data of a single center[J]. Urology, 2012, 79(4): 869-874.

[11] GILLING PJ, AHO TF, FRAMPTON CM, et al. Holmium laser enucleation of the prostate: results at 6 years[J]. Eur Urol, 2008, 53(4): 744-749.

[12] PLACER J, GELABERT-MAS A, VALLMANYA F, et al. Holmium laser enucleation of prostate: outcome and complications of self-taught learning curve[J]. Urology, 2009, 73(5): 1042-1048.

[13] VAVASSORI I, VALENTI S, NASPRO R, et al. Three-year outcome following holmium laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation in 330 consecutive patients[J]. Eur Urol, 2008, 53(3): 599-604.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-12-03修回日期：2016-01-27

通讯作者：王忠，主任医师，教授.E-mail:zhongwang2010@sina.com

作者简介:谷猛(1988-)，男(汉族)，住院医师，硕士学位.E-mail:GMgumeng@126.com

中图分类号:R697.3

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.007

Urinary continence after prostatectomy can be improved by modified HoLEP

GU Meng, CHEN Qi, XU Huan, CHEN Yan-bo, CAI Zhi-kang, WANG Zhong

(Department of Urology,the Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China)

ABSTRACT:Objective To explore the efficacy of modified holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) in the improvement of urinary continence after prostatectomy of benign prostate hyperplasia (BPH). Methods During Jan. 2014 and Dec. 2014, 305 BPH patients were treated with modified HoLEP. The operation time, blood transfusion, weight of the tissue enucleated, incidence of urinary incontinence and recovery were recorded. Results During the 6-month follow-up, all patients urinated fluently and had no incontinence or secondary hemorrhage. After operation, low urinary tract symptoms (LUTS), including urgency, frequency and dysuresia were significantly improved. Conclusion Modified HoLEP is safe and effective for the treatment of BPH, and it can effectively improve urinary continence of BPH patients.

KEY WORDS:benign prostate hyperplasia; holmium laser enucleation of the prostate; incontinence