曾　凯，李应龙， 钱　彪， 倪　钊， 王新敏， 李 强， 王文晓， 王勤章

(新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子　832008)



·临床研究·

糖尿病对输尿管结石患者自发排石的影响

曾凯，李应龙， 钱彪， 倪钊， 王新敏， 李 强， 王文晓， 王勤章

(新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子832008)

摘要：目的探讨糖尿病对输尿管结石自行排出的影响。方法回顾性收集2013年1～8月间因在我院行保守排石治疗的255例输尿管结石患者的临床资料。根据患者是否合并糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组。保守排石治疗4周后复查泌尿系超声或CT判断结石是否排出。采用单因素分析法及Logistic回归模型分析糖尿病是否是影响结石排出的危险因素，并结合结石大小及位置分析糖尿病对输尿管结石自行排出的影响。结果255例患者中147例结石自行排出，排石率为57.65%；45例合并有糖尿病的患者中有16例结石自行排出，排石率为35.56%。Logistic回归结果显示结石大小、位置及是否患有糖尿病是影响结石排出的独立危险因素。糖尿病对横径在0.8～1.0 cm及上段和下段输尿管结石的排出率有显著影响(P<0.05)。结论糖尿病是影响结石排出的独立危险因素。对于结石横径较大且合并有糖尿病的患者，建议直接行体外冲击波碎石或输尿管镜碎石术。关键词：糖尿病；输尿管结石；药物排石治疗

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，约占尿路结石的20%[1]。对于直径较小的输尿管结石临床上多采取观察排石或药物排石作为初选治疗方案。目前公认的影响结石自发排出的因素为结石大小及位置。而在结石自发排出的过程中，输尿管的蠕动功能也起到至关重要的作用[2-3]。目前有研究发现在动物模型中糖尿病大鼠的输尿管平滑肌的兴奋性和收缩力较正常大鼠明显下降[4]。还有学者发现糖尿病可致大鼠输尿管平滑肌肌源性损害，引起上尿路动力性梗阻[5]。那么，糖尿病合并输尿管结石的患者长期高血糖血症是否会降低输尿管平滑肌的蠕动功能而影响结石自发排出呢？为此，本研究通过回顾性分析2013年1～8月间因肾绞痛来我院门诊就诊的255例输尿管结石患者的临床资料，探讨糖尿病对输尿管结石自发排出的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集2013年1～8月因肾绞痛来我院门诊就诊的输尿管结石患者的临床资料。流行病学资料包括患者年龄、性别、体质指数(Body Mass Index，BMI)、膀胱刺激征及是否伴随基础疾病(糖尿病、高血压、心脑血管疾病)；实验室检查指标包括血常规、尿常规等；泌尿系B超及CT等影像学检查指标包括结石大小、位置、侧别、肾盂积水程度等。根据患者是否合并糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组，采用单因素分析法及Logistic回归模型分析糖尿病是否是影响结石排出的危险因素，并结合结石大小及位置分析糖尿病对输尿管结石自行排出的影响。

1.2纳入及排除标准病例纳入标准：经泌尿系超声或CT明确诊断为单发的输尿管结石且是否患有糖尿病诊断明确；结石停留时间<2周且结石最大直径≤1.0 cm；自愿接受为期1个月保守治疗的患者。排除标准：孤立肾或肾盂积水>2.5 cm；既往有患侧自行排石病史；合并有严重尿路感染、泌尿道解剖结构异常的病例。

1.3保守治疗方案所有纳入本研究的患者每日饮水2 000～3 000 mL，适度增加运动量。常规给予排石药物盐酸坦索罗辛胶囊及必要的口服或外用止痛解痉药物对症治疗。经保守排石治疗的患者均在4周后复查泌尿系B超或CT判断结石是否排出，并根据检查结果将所有患者分为排石组及未排石组。

2结果

2.1随访结果255例符合纳入及排除标准的输尿管结石患者总排石率为57.65%(147例)。合并有糖尿病的输尿管结石患者共45例(17.64%)，其中16例在4周内结石自行排出，排石率为35.56%。余未排出的患者20例住院行输尿管镜碎石术，9例行体外冲击波碎石术。

2.2影响输尿管结石患者自发排石的因素

2.2.1单因素分析患者年龄(P=0.038)、结石大小(P=0.000)、位置(P=0.001)、肾盂积水程度(P=0.044)及是否患有糖尿病(P=0.001)在排石组与未排石组间比较差异有统计学意义(表1)。

2.2.2Logistic回归分析将单因素分析中对结石排出有影响的变量纳入Logistic回归分析发现，结石大小(P=0.008)、位置(P=0.002)及是否患有糖尿病(P=0.008)是影响结石排出的独立危险因素(表2)。

表1排石组与未排石组一般情况比较

指 标排石组未排石组t/χ2值P例数147108年龄(x±s,岁)40.31±14.4744.10±14.412.085*0.038BMI(x±s,kg/m2)25.07±4.1725.39±3.180.670*0.503性别[例(%)]0.8770.349 男120(81.63)83(76.85) 女27(18.37)25(23.14)侧别[例(%)]0.0570.811 左74(50.34)56(51.85) 右73(49.66)52(48.15)膀胱刺激症[例(%)]1.2770.259 有62(42.18)38(35.18) 无85(57.82)70(64.82)结石大小(x±s,cm)0.68±0.140.75±0.163.748*0.000结石位置[例(%)]13.6390.001 上段23(15.65)38(35.19) 中段7(4.76)6(5.56) 下段117(79.59)64(59.25)肾盂积水(x±s,cm)1.32±0.411.43±0.462.024*0.044合并糖尿病[例(%)]10.9230.001 有16(10.89)29(26.85) 无131(89.11)79(73.15)

*t检验。

表2影响结石自排的Logistic回归分析结果

指 标Wald值OR(95%CI)P值年龄1.7640.987(0.968～1.006)0.184结石位置10.0611.672(1.217～2.297)0.002结石大小7.0750.084(0.014～0.522)0.008肾盂积水程度1.2160.699(0.370～1.321)0.270是否患有糖尿病6.9740.372(0.179～0.775)0.008

2.3糖尿病及结石位置与结石自排的关系本研究进一步分析了糖尿病对输尿管上段、中段及下段结石排出率的影响。其中输尿管结石位于上段、中段及下段的患者分别为61例、13例、181例，合并有糖尿病的患者结石排出率分别为1.64%(1例)、7.69%(1例)及7.73%(14例)；无糖尿病的患者结石排出率分别为36.07%(22例)、46.15%(6例)及56.91%(103例)。分析发现糖尿病对上段及下段输尿管结石排率均有显著影响(P<0.05)，中段结石患者由于数量较少，组间差异无法进行统计学分析(表3)。

2.4糖尿病及结石大小与结石自排的关系本研究进一步分析糖尿病对结石横径在0.50～0.79 cm及0.80～1.00 cm间自行排出率的影响。其中结石横径在0.50～0.79 cm及0.80～1.00 cm患者分别为152例、103例，合并有糖尿病的患者结石排出率为7.90%(12例)、3.88%(4例)；无糖尿病的患者结石排出率为57.89%(88例)、41.75%(43例)。当结石横径在0.50～0.79 cm时分析发现，糖尿病对结石排出率无明显影响(P=0.063)；当结石横径在0.80～1.00 cm时，糖尿病对结石排出率有显著影响(P=0.012)。见表4。

表3糖尿病、结石位置与结石自排间的关系[例(%)]

表4糖尿病、结石大小与结石自排的关系[例(%)]

3讨论

输尿管结石致肾绞痛是泌尿外科的常见急症，近年来其发病率呈逐年增加的趋势[6]。目前治疗输尿管结石的方法有保守排石、冲击波碎石、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜下取石术及开放手术取石。其治疗方案的选择多是根据结石大小及结石位置确定，据2015年版欧洲泌尿科学会(European Association of Urology，EAU)《尿石病指南》指出：对于直径<10 mm的输尿管结石可以采用保守排石作为初选的治疗方案[7]。结石在自行排出的过程中，输尿管的蠕动功能起到了至关重要的作用。输尿管的蠕动作用不仅可以将肾脏产生的尿液引流至膀胱，同时其平滑肌的收缩有助于结石的排出[8]。因此，仅凭借结石的大小及位置来判断结石能否排出存在一定的局限性。

目前有研究发现糖尿病可引起输尿管平滑肌神经源性和肌源性损害，引起上尿路动力性梗阻[5]。还有学者通过动物模型研究发现，糖尿病大鼠输尿管平滑肌兴奋性和收缩力较正常大鼠明显下降[4]。而糖尿病合并输尿管结石的患者长期高血糖血症是否会影响输尿管平滑肌的蠕动功能，影响结石自发排出呢？

为此，本研究将糖尿病纳入影响结石排出的因素进行回顾性分析，发现患者年龄、结石大小、位置、肾盂积水程度及是否患有糖尿病在排石组与未排石组间比较差异有统计学意义。通过Logistic回归分析发现结石大小、位置及是否合并有糖尿病是影响结石自排的独立危险因素。研究证实了结石的大小及位置可影响结石排出，与其他研究结果一致[9-10]。同时发现糖尿病也是影响结石自排的独立危险因素。糖尿病作为一种以慢性高血糖为特点的全身代谢性疾病，可引起机体多脏器功能损害。泌尿系统并发症也是糖尿病最常累及的器官之一，通常表现为糖尿病相关的神经系统病变、泌尿道感染、神经源性膀胱及勃起功能障碍。也有研究发现糖尿病患者的结石复发率远高于其他患者[11-12]。然而，目前对于糖尿病是如何影响输尿管平滑肌收缩功能的机制尚不明确。有学者认为糖尿病患者输尿管平滑肌功能受损可能与平滑肌上胆碱能受体表达水平下降和功能改变有关。而CHOI等[13]推测这可能与糖尿病并发自主神经功能病变、引起输尿管蠕动功能受损有关。

本研究进一步分析了糖尿病结合结石横径对输尿管结石自发排出的影响。结果显示：当结石横径在0.80～1.00 cm时，糖尿病对输尿管结石的自行排出有显著影响;而结石横径在0.50～0.79 cm时，糖尿病对结石的排出无明显影响。我们推测这种差异可能与结石横径较小而能相对自由通过输尿管生理狭窄处有关;当结石横径在0.80～1.00 cm时，结石必需得助于较强输尿管蠕动才能排出。而糖尿病患者输尿管蠕动功能受损，使得结石排出受阻。因此，对于输尿管结石横径较大且合并有糖尿病的患者可适当放宽冲击波碎石术及输尿管镜碎石术的手术指征。

此外，笔者还发现糖尿病对上段和下段输尿管结石的排出率有显著影响。合并有糖尿病的患者上段、中段及下段结石排出率分别为1.64%、7.69%及7.73%，无糖尿病的患者结石排出率分别为36.07%、46.15%、56.91%。杨兴业等[14]研究显示输尿管上段、中段及下段的排石率分别为43.6%、69%、63.4%。国外COLL等[15]研究发现输尿管上段、中段及下段结石排出率分别为12%、22%、45%。对比发现，合并有糖尿病的输尿管结石患者其结石排出率较无糖尿病患者的排石率和总排石率相比明显下降。虽然糖尿病影响结石排出的机制尚不十分明确，但已有研究证实糖尿病可影响输尿管平滑肌的蠕动功能，我们推测这也许就是影响结石自然排出的真正原因。

综上所述，糖尿病可致输尿管结石患者排石率下降，是影响结石排出的独立危险因素。因此，对于输尿管结石合并糖尿病的患者应当结合结石大小及位置等因素，综合评估结石自行排出的可能性，为患者选择安全、合理的治疗方案。由于本研究对象数量及地域等限制，研究结果仍需要多中心联合进行长时间的随访以进一步验证。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-12-29修回日期：2016-01-22

基金项目：国家科技支撑计划子课题(No.2013BAI05B05)；新疆生产建设兵团医药卫生重点项目科技援疆专项(No.2014AB052)

通讯作者：王勤章，教授.E-mail:wqz1969@sina.com

作者简介:曾凯(1989-)，男(汉族)，硕士研究生.研究方向：泌尿外科疾病.E-mail:201409111@sina.

中图分类号:R693.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.004

The effect of diabetes mellitus on the spontaneous passage of ureteral stones

ZENG Kai, LI Ying-long, QIAN Biao, NI Zhao, WANG Xin-min, LI Qiang, WANG Wen-xiao, WANG Qin- zhang

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Medical College, Shihezi University, Shihezi 832008, China)

ABSTRACT:Objective To analyze the effect of diabetes on the spontaneous passage of uretaral calculi. Methods The clinical date of 255 patients with ureteral calculi treated during Jan. and Aug. 2013 in our hospital were retrospectively reviewed. The patients were divided into diabetic group and non-diabetic group according to whether they were complicated with diabetes. Four weeks after conservative treatment, ureteral ultrasound or CT was used to determine whether stones were discharged. The single factor analysis and Logistic regression analysis were adopted to screen the influencing factors and analyze the effect of diabetes on the spontaneous passage of uretaral calculi. Results Among the 255 patients, 147 self-discharged ureteral calculi, and the stone passage rate was 57.65%. Of the 45 diabetic patients, 16 self-discharged ureteral calculi, and the stone passage rate was 35.26%.Logistic regression analysis showed that stone size, location and diabetes were factors influencing the spontaneous passage of ureteral calculi. Diabetes had a significant effect on the stone passage rate when the stone diameter was 0.8-1cm and the stones were located on the upper and lower ureter (P<0.05). ConclusionDiabetes is an independent risk factor for the spontaneous passage of uretaral calculi. Patients with large ureteral calculi and diabetes should be given shock wave lithotripsy or ureteroscopy.

KEY WORDS:diabetes mellitus; ureteral calculi; medical expulsive therapy