吴建惠++孟宏舟++何屹

[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声闪烁伪像在以超声定位的体外冲击波碎石中的应用价值。 方法 选择我院2013年1月～2015年12月收治的316例输尿管结石患者，所有病例普通B超均未发现结石，后经其他影像学检查确诊输尿管结石，再行彩色多普勒超声检查，结合其他影像学检查提示结石解剖位置，于可疑结石强回声处，运用彩色多普勒超声闪烁伪像技术，重点扫查，观察结石的检出率变化。 结果 本组316例输尿管结石患者，运用彩色多普勒超声闪烁伪像技术发现输尿管结石，最后体外冲击波碎石可定位的为248例，总定位成功率78%，其中A组定位成功率81%，B组63%，C组85%，A组与B组比较差异有统计学意义（P<0.05），B组与C组比较差异有统计学意义（P<0.05），A组与C组比较无统计学意义（P>0.05）。 结论 彩色多普勒超声闪烁伪像可有效提高体外冲击波碎石（ESWL）的定位成功率，但对于B组患者，其定位成功率仍相对较低。

[关键词] 彩色多普勒超声闪烁伪像；体外冲击波碎石（ESWL）；超声定位；输尿管结石

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）25-0015-04

The value of color Doppler twinkling artifact in the ultrasonic localized extracorporeal shock wave lithotripsy

WU Jianhui1 MENG Hongzhou2 HE Yi1

1.Department of Urology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of color Doppler tinkling artifact in the ultrasonic localized extracorporeal shock wave lithotripsy. Methods 316 patients with ureteral calculus from January 2013 to December 2015 were selected and no stones were found by ordinary ultrasound B in all patients. All the patients were diagnosed ureteral calculus by other imaging examinations and color Doppler ultrasound was performed then. The anatomical positions of the stones were considered to be at the points with strong echo combined with other imaging examination. The color Doppler twinkling artifact was applied for the scan and examination and the detective rate of the stone was observed. Results For the 316 patients with ureteral calculus in this study， the ureteral stone was detected by the color Doppler twinkling artifact and the final localized extracorporeal shock wave lithotripsy were 248 cases with the total successful rate of localization of 78%. The successful rate of localization of group A was 81%， and that of group B was 63% and that of group C was 85%. Statistical significance was presented in the differences between group A and B（P<0.05）， as well as between group B and C （P<0.05）， while no statistical significance was found in the differences between group A and C （P>0.05）. Conclusion Color Doppler twinkling artifact can effectively increase the successful rate of localization of ESWL， however， the successful rate of patients from group B is still relatively low.

[Key words] Color Doppler twinkling artifact； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Ultrasonic localization； Ureteral calculus

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院患者中占据首位[1]。诊断上，超声波检查简便、经济、无创伤，可作为泌尿系结石的常规检查方法，但是由于受肠道内容物的影响，诊断输尿管中下段结石的敏感性较低[1]同时其对于无肾盂积水表现（非梗阻型）的输尿管结石靠常规B超检查极易漏诊、误诊[2]。ESWL一直是输尿管结石重要的治疗方式，随着ESWL技术的广泛应用及治疗经验的积累，ESWL对尿路结石的治疗效果已得到肯定。由于不需麻醉，并发症和副作用的发生率较低，只要合理选择患者，积极防治并发症，规范医疗行为，即使有先进的腔镜技术治疗结石，ESWL仍是治疗尿路结石的主要方法之一[3]。徐建华等[4]认为X 线定位的ESWL，在结石检出率、碎石使用率、治疗安全性方面均差于B超定位方法，后者有取代前者的趋势，应引起足够的重视。面对这些情况，如果超声检查无法发现结石，对于以超声定位的体外冲击波碎石机将难以进行治疗，这将导致一部分符合ESWL作为首选治疗手段的患者，不得不选择其他治疗方式，既增加了患者的经济负担，又增大了患者的痛苦。为此，本研究运用超声彩色多普勒超声闪烁伪像对结石进行定位，明显提高了结石定位率，特别对于输尿管中下段结石和非梗阻型输尿管结石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年1月～2015年12月收治的316例输尿管结石患者，纳入标准：①有输尿管结石的临床表现，且普通B超未能确诊，后经其他影像学检查如螺旋CT、X 线及尿路造影检查等确诊为输尿管结石；②输尿管结石直径≤20 mm。排除标准：①凝血功能障碍；②严重心、肺、肝、肾功能不全者；③妊娠患者；④结石以下尿路梗阻者；⑤患有严重的糖尿病者；⑥患有未获控制的尿路感染者。其中梗阻型输尿管中下段结石93例，定义为A组；非梗阻型输尿管中下段结石72例，定义为B组；非梗阻型输尿管中上段结石151例，定义为C组。男211例，女105例；年龄21～68岁，平均（39.0±9.5）岁，结石大小5～20 mm，平均（11.0±3.5）mm。三组患者的年龄、性别、病程、结石大小等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集有输尿管结石临床表现的患者，经超声科普通B超检查，如未能发现结石，再经其他影像学检查如螺旋CT、尿路造影等确诊输尿管结石，再由泌尿科医生送至体外冲击波碎石中心确定能否定位碎石，由泌尿外科碎石中心医生统一进行彩色多普勒超声检查、定位，使用腹部凸阵探头，频率（3.5～5）MHz，患者检查前膀胱适度充盈，输尿管上段结石，采取俯卧位，常规先用二维超声扫查肾脏，沿肾盂、输尿管解剖区域向下扫查，结合其他影像学检查提示结石解剖位置，于可疑结石处运用彩色多普勒超声闪烁伪像技术重点观察。输尿管中段结石，采取仰卧位，先用二维超声扫查输尿管跨过髂血管前方（输尿管第二狭窄）区域，沿着输尿管走行向下扫查，结合其他影像学检查提示结石解剖位置，于可疑结石处运用彩色多普勒超声闪烁伪像技术重点观察；或者通过膀胱作为透声窗，先扫查输尿管壁内段，由下而上直至第二狭窄处，查找可疑结石。输尿管下段结石，二维超声扫查输尿管膀胱壁内段区域，适度充盈膀胱，于可疑强回声处，运用彩色多普勒超声闪烁伪像技术，较易找到结石，对于还不熟悉输尿管-膀胱开口解剖的医生，可利用彩色多普勒超声观察开口处喷尿现象，确定位置。必要时探头适当加压，或者提前做好肠道准备，以避免肠腔气体及内容物的干扰。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准取α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组316例输尿管结石患者运用彩色多普勒闪烁伪像技术，最后体外冲击波碎石可定位的为248例，总体定位成功率达78%。研究结果表明，对于A、C组输尿管患者，运用彩色多普勒闪烁伪像技术，体外冲击波碎石超声定位成功率较高，而B组相对较低，但仍有超过一半的患者成功实现了超声定位。A组与C组定位成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），A组与B组比较差异有统计学意义（P<0.05），B组与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

超声作为一种便捷、无创、无辐射的检查方法，是泌尿系统结石首选的诊断和随访手段，尤其是对孕妇、儿童和结石复发患者[5]。CT平扫目前被认为是诊断泌尿系统结石的金指标，在一些研究报道中显示其对泌尿系统结石的敏感性及特异性接近100%[6-8]。CT平扫提供的输尿管结石解剖位置信息，将会给超声检查带来帮助。常规B超检查对于输尿管中下段结石，由于肠腔气体及内容物的干扰加上解剖位置较深，很难显示结石或较难分辨结石。对于非梗阻型输尿管结石，由于输尿管无积水扩张，解剖位置较难显示，且结石强回声由于缺少积水无回声结构的对比，分辨结石较困难，对于B组非梗阻型输尿管中下段结石患者，由于两个因素的叠加作用，定位成功率是最低的。

虽然腔内技术（URS、PCNL）也是结石外科治疗的可选的微创方法，但ESWL作为唯一的非侵入性外科治疗方式仍是治疗上尿路结石的首选方法，在治疗单发或较小的上尿路结石时，相比其他微创技术优势明显[9]。目前从定位技术方面分类来说，体外冲击波碎石机型分为X线定位、超声定位及X线加超声双定位。X线定位技术对于操作者技术要求较低，显示比较直观，但有辐射性、X线阴性结石不能定位及碎石室需要射线防护安装等多方面的缺点。随着碎石医生素质的不断提高及节约设备成本和对患者安全的考虑，超声定位体外冲击波碎石越来越得到重视和推广。超声定位不仅避免了X线照射，而且对于结石的检出率、诊断的准确性、碎石的安全性和碎石使用率均优于X线定位[4]。

闪烁伪像的机制可能是由于不规整的强回声界面凸起与凹陷处的直径小于超声波长，使多普勒信号发生轻微的位移；也可能是超声束遇到粗糙的强回声界面时发生频率成分和带宽不确定的假性多普勒频移并使回声的脉冲持续时间延长。闪烁伪像可出现于任何表面不规整的强回声结构，而且，该闪烁伪像并不一定出现于强回声后，偶尔也可重叠于强回声之上或两侧边缘[10]。闪烁伪像的应用可以显著提高超声诊断泌尿系结石的准确率：首先，人眼对非线性颜色的识别能力要比灰阶背景敏感；其次，视野的摆动不再受声束聚焦的影响.不会出现灰阶成像中对聚焦深度的过度依赖；再次，闪烁伪像对体型的要求比声影低。因此闪烁伪像可以利用各种潜在的方式来优化超声扫查方法，从而提高结石的诊断率，对于提高疑似小结石的诊断更有重要意义，其还可用于青少年和孕妇以及体外碎石患者的随访[11]。Sorensen等[12]认为普通B超更为敏感，而彩色多普勒超声闪烁伪像对于结石特异性更高，闪烁伪像可帮助使用者提高结石的检出率，也可以提示超声设备的开发者更加完善这项技术，从而更有利于帮助诊断结石。Kielar等[13]认为彩色多普勒闪烁伪像可明显提高结石检测的阳性率，作为普通B超检查结石的一个重要的补充手段，有助于提高结石的检出率。

如何能够更加清晰地显示输尿管结石的闪烁伪像，从彩色多普勒超声检查医生方面来说，需要积累更多的操作经验，包括彩色多普勒超声仪器的灰度调节、彩色多普勒脉冲重复频率的选择及彩色多普勒聚焦区域的选取范围等。基于闪烁伪像的机制，多种强回声结构可出现闪烁伪像，如输尿管钙化、异物、输尿管支架、双“J”管及肠道气体等，所以在检查过程中也需要医生注意鉴别这些闪烁伪像对于结石诊断的干扰。在腹部和盆腔超声检查过程中，超声医生对于闪烁伪像的识别可在大量的临床实践中提高医生的诊断信心[14]。

通过运用彩色多普勒闪烁伪像技术，结合其他影像学检查的解剖定位，提高体外冲击波碎石的定位率是明显的，但还是有一部分结石无法探及；本文认为主要有三个方面原因：①患者体型较胖，年龄较大，造成超声穿透性较差，结石强回声结构显示不清；②患者肠道条件太差，输尿管走形区域，超声无法穿透显示出来，可让患者肠道准备后再次检查；③不是所有类型的结石都能产生彩色多普勒闪烁伪像，Chelfouh等[15]首次将闪烁伪像分级以区分结石的化学成分，发现磷酸钙及二水草酸钙结石产生闪烁伪像，而一水草酸钙结石几乎不产生闪烁伪像。

综上所述，彩色多普勒闪烁伪像可有效提高ESWL的定位成功率。而且，闪烁伪像自从提出以来，国内外学者对其进行了大量的体外与临床实验，随着研究的深入对于闪烁伪像的认识得到进一步的增加，商蒙蒙等[16]认为其可提高超声测量结石大小的准确率，传统测量联合对闪烁伪像的定量评价将有望提高超声测量结石的准确性。超声医师在测量结石大小时，可根据闪烁伪像与结石大小的相关性，通过定量评价闪烁伪像对结石大小做出大致预测，并结合闪烁伪像确定结石强回声边界。目前，临床上主要通过化学或物理方法分析体外结石标本并获知其成分，治疗前很难确定结石成分，而结石的定性诊断对治疗方案的选择具有重要的指导意义。刘青等[17]对于闪烁伪像对泌尿系含钙结石诊断价值的研究，探讨了闪烁伪像用于区分含钙结石成分的价值，初步显示了区分一水草酸钙结石、磷酸三钙结石及羟基磷灰石结石的可行性，有望对结石患者的诊断和治疗提供更多检查信息。孙霄等[18]通过闪烁伪像区分尿酸结石和胱氨酸结石这两种非含钙结石的研究，认为彩色多普勒闪烁伪像有助于尿酸结石和胱氨酸结石超声检出率的提高；彩色多普勒超声和CT在区分尿酸结石和胱氨酸结石成分方面各有优势，二者联合可显著提高对尿酸结石成分的诊断准确性，提示影像学技术有预先判断尿酸结石成分的潜能。Alan等[19]发现几乎所有的二水草酸钙和磷酸钙结石及超过半数的一水草酸钙结石可产生闪烁伪像，对于闪烁伪像较强的结石，所需碎石复震次数越少，提示可通过对闪烁伪像强弱的观测，对临床碎石参数的调节进行指导。Gao等[20]采用计量闪烁伪像像素数的方法，定量表述闪烁伪像的强度值，使闪烁伪像的定量探讨有统一标准。我们可以预见，随着进一步的研究开展，彩色多普勒闪烁伪像将会得到更多运用。

[参考文献]

[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：129，132.

[2] 沈萍，龚兆萍. 彩色多普勒超声对无肾积水型输尿管结石的诊断价值[J]. 现代泌尿外科杂志，2010，15（2）：125-126.

[3] 陈兴发，陈军，周星，等. 体外冲击波碎石治疗尿路结石15467例临床分析[J]. 现代泌尿外科杂志，2013，18（4）：350-352.

[4] 徐建华，王英. B超与X线定位技术在体外冲击波碎石中的应用比较[J]. 中国医疗设备，2014，（7）：174-176.

[5] Cheng P M，Moin P，Dunn M D，et al. What the radiologist needs to know about urolithiasis：Part 1-pathogenesis，types，assessment，and variant anatomy[J]. American Journal of Roentgenology，2012，198（6）：540-547.

[6] Smith RC，Verga M，McCarthy S，et al. Diagnosis of acute flank pain：Value of unenhanced helical CT[J]. AJR Am J Roentgenol，1996，166（166）：97-101.

[7] Boulay I，Foley WD，White B. Begun FP（1999）Ureteral calculi：Diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients[J]. AJR Am J Roentgenol，172：1485-1490.

[8] Dalrymple NC，Verga M，Anderson KR，et al. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain[J]. Urol，1998，159（3）：735-740.

[9] 孙西钊，丛小明，叶章群. 冲击波碎石技术的发展动态[J].临床外科杂志，2011，19（2）：77-79.

[10] 张玉良. 彩色多普勒闪烁伪像临床表现及机理[J]. 中国超声医学杂志，2003，19（8）：614-616.

[11] 王蒙，李杰. 闪烁伪像的临床应用及研究进展[J]. 中华超声影像学杂志，2011，20（9）：819-821.

[12] Sorensen MD，Harper JD，Hsi RS，et al. B-mode ultrasound versus color Doppler twinkling artifact in detecting kidney stones[J]. Journal of Endourology，2013，27（2）：149-153.

[13] Kielar AZ，Shabana W，Vakili M，et al. Prospective evaluation of Doppler sonography to detect the twinkling artifact versus unenhanced computed tomography for identifying urinary tract calculi[J]. Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2012，31（10）：1619-1625.

[14] Kim HC，Yang DM，Jin W，et al. Color Doppler twinkling artifacts in various conditions during abdominal and pelvic sonography[J]. Journal of Ultrasound in Medi-cine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2010，29（4）：621-632.

[15] Chelfouh N，Grenier N，Higueret D，et al. Characterization of urinary calculi：In vitro study of“twinkling artifact”revealed by color-flow sonography[J]. Am J Roentge-nol，1998，171（4）：1055-1060.

[16] 商蒙蒙，李杰，孙霄，等. 泌尿系结石大小与其闪烁伪像相关性的定量研究[J]. 中华超声影像学杂志，2014，23（8）：717-721.

[17] 刘青，李杰，孙霄，等. 彩色多普勒闪烁伪像对泌尿系含钙结石诊断价值的实验研究[J]. 中华超声影像学杂志，2015，24（1）：70-73.

[18] 孙霄，李杰，商蒙蒙，等. 应用彩色多普勒闪烁伪像和CT分析尿酸结石和胱氨酸结石成分的实验研究[J]. 中华超声影像学杂志，2015，24（2）：164-167.

[19] Alan C，Kocoglu H，Kosar S，et al. Role of twinkling artifact in characterization of urinary calculi[J]. Actas Urol Esp，2011，35（7）：396-402.

[20] Gao J，Hentel K，Rubin JM. Correlation between twinkling artifact and color Doppler carrier frequency：Preliminary observatons in renal calculi[J]. Ultrasound Med Biol，2012，38（9）：1534-1539.

（收稿日期：2016-06-12）