郭春艳

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的临床疗效。方法 回顾性分析69例腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的临床资料。结果 69例患者， 应用孕三烯酮（内美通）或促性腺激素释放激素（GnRHa）3～6个月， 复发率为5.80%（4/69）， 其中 19例不孕患者妊娠率52.63%（10/19）。结论 腹腔镜手术适合各期子宫内膜异位症的治疗， 联合内美通或GnRHa治疗后复发率低、受孕率高， 值得推广。

【关键词】 腹腔镜；子宫内膜异位症；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.153

近年来， 子宫内膜异位症发病率逐年升高， 在育龄妇女中占10%～20%， 在不孕与盆腔疼痛的患者中占20%～90%[1]。近年来腹腔镜广泛用于治疗子宫内膜异位症， 但术后仍有复发。本研究术后应用内美通或GnRHa治疗子宫内膜异位症， 取得较好效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年5月～2015年12月本科收治子宫内膜异位症患者69例， 年龄21～40岁， 平均年龄（32.1±

6.3）岁；病程最短5个月， 最长5.5年。其中合并不孕患者19例。所有患者均无腹腔镜手术禁忌证。常规检查血清CA125（<200 IU/ml）以排除恶性肿瘤， 术前均行彩超检查， 测定肿物直径（4～10 cm）；根据1985年美国生育协会修订的内异症分期标准（r-AFS）进行分期， 其中Ⅰ期15例， Ⅱ期25例， Ⅲ期19例， Ⅳ期10例， 9例有腹部手术史。不孕19例， 其中Ⅰ期10例， Ⅱ期5例， Ⅲ期3例， Ⅳ期1例。

1. 2 方法 所有患者均行气管内插管全身麻醉， 采用日本Olympas电视腹腔镜及手术器械， 取脐孔刺入气腹针形成气腹， 于下腹两侧穿刺， 置入套管鞘及器械进行手术操作， 首先全面探查盆腹腔， 同时确定临床期别。具体手术方式：①盆

腔粘连松解术， 恢复正常解剖结构， 大量生理盐水反复冲洗盆腔；②盆腔异位病灶烧灼术；③卵巢巧克力囊肿剔除术， 首先松解盆腔粘连， 恢复解剖结构， 暴露囊肿， 穿刺针刺入囊壁， 吸引器抽吸囊液， 生理盐水冲洗囊腔， 撕开囊壁， 完整扯下囊内壁；④附件切除术：适用于年龄大且无生育要求者；⑤子宫切除术：痛经伴有子宫腺肌症者且无生育要求者， 可保留部分卵巢， 采用筋膜内全子宫切除术；⑥合并不育患者术中采用美兰通液治疗。

1. 3 术后用药 无生育要求患者50例中， 术后3 d开始用药， 内美通2.5 mg/次， 2次/周， 服用3～6个月， 每月复查肝功能。19例不孕患者：轻度期休息6个月， 中度期患者采用GnRHa 3个月指导排卵期受孕， 如6个月不成功则体外受精-胚胎移植（IVF-ET）， 重度期患者可用GnRHa 3～6个月后行IVF-ET。要充分利用术后6个月“黄金时间”[2]。IVF-ET患

者不在本文统计之内。

2 结果

2. 1 手术治疗方法 所有患者均完成腹腔镜手术， 其中10例分离粘连， 冲洗盆腔， 26例行卵巢巧克力囊肿剔除术， 9例

行盆腔病灶病灶烧灼术， 3例行卵巢巧克力囊肿剔除术同时破坏异位内膜病灶， 13例行一侧附件切除术， 2例行根治子宫及双侧附件切除术， 6例切除子宫。所有患者手术标本均经病理证实为子宫内膜异位症。

2. 2 疗效及复发情况 所有患者于腹腔镜术后联合药物治疗3～6个月， 并随访4个月～2.5年， 有4例患者复发， 复发率为5.80%。其中19例不孕患者妊娠10例， 妊娠率52.63%。

3 讨论

子宫内膜异位症的治疗原则是“28字方针”：减灭和消除病灶， 减轻和解除疼痛， 改善和促进生育， 减少和避免复发。腹腔镜为微创手术， 患者术后疼痛明显减轻， 减少了肠粘连的机会， 同时术后排气时间缩短， 患者恢复快。故腹腔镜手术有明显优越性， 如切口小、损伤小、出血少、并发症低、术野清楚、病灶放大， 发现并治疗微小病灶、术后恢复快特点。因此腹腔镜手术是子宫内膜异位症的诊断和治疗有效的治疗手段。

子宫内膜异位症最常见的病变部位为卵巢， 在年轻女性可致不孕。主要原因即巧克力囊肿随月经周期周围破裂出血， 引起周围组织纤维化， 形成输卵管周围粘连带， 包裹卵巢组织， 造成卵巢排卵以及输卵管拾卵功能障碍， 导致不孕。单纯使用药物治疗， 虽然能使异位囊肿缩小， 但不能完全消灭。若使用腹腔镜手术治疗， 可以减少囊肿及周围组织的手术损伤。较小的异位病灶及散在表浅病灶用双极电刀烧灼即可。

术后用药的主要目的是：巩固手术效果， 抑制病情发展， 预防复发， 不孕者促排卵， 助孕。子宫内膜不孕症多以早期病变为主， 应尽早积极的治疗。采用腹腔镜手术， 首先探查并分离粘连， 恢复盆腔生理解剖关系， 剥离巧克力囊肿， 修复残余正常卵巢组织， 并生理盐水反复冲洗盆腔， 留置防粘连药（低分子右旋糖酐+地塞米松）， 达到清除病灶、重建盆腔结构、改善盆腔内环境， 增加受孕机会。本组患者术后妊娠率达52.63%。在刺激卵巢排卵前、还未卵泡出现时， 应用3～6个月GnRHa会提高卵母细胞的吸取率， 而且平均获卵数和平均移植胚胎数增加， 使IVF-ET的临床妊娠率增加， 使IVF-ET的临床妊娠率有所提高[3]。

子宫内膜异位病灶较大时， 无法依靠药物清除， 手术治疗有较好效果。但腹腔镜手术及传统手术治疗都有其局限性， 很难彻底清除异位的子宫内膜， 术后复发率>40%。本组病例腹腔镜手术后联合内美通或GnRHa治疗3～6个月， 可以抑制术中难以彻底清除的部分病灶， 使其萎缩退化， 从而降低了复发率。

综上所述， 对于子宫内膜异位症， 腹腔镜手术联合内美通或GnRHa规范治疗是有效的治疗方法， 且可以预防术后异位内膜的复发， 值得临床推广采用。

参考文献

[1] 丰有吉.妇产科学.北京：人民卫生出版社， 2002：2.

[2] 贺桂芳， 卞美璐. 子宫内膜异位症治疗新进展. 国际妇产科学杂志， 2005， 32（5）：309-313.

[3] Abbott J， Hawe J， Hunter D， et al. Laparoscopic excision of endometriosis a randomized， placebo-controlled trial. Fetril Steril， 2004， 82（4）：878-884.

[收稿日期：2016-02-16]