范世明

(中共湖南省委党校/湖南行政学院，湖南长沙　410000)

养老机构的“三大”困境与出路：体制机制改革

范世明

(中共湖南省委党校/湖南行政学院，湖南长沙410000)

内容摘要：随着经济社会的发展，老龄化、高龄化、空巢化和少子化社会的形成，居家养老和社区养老的模式存在严重不足，而机构养老将会成为整个养老服务体系建设中的“重要支撑”。“十二五”规划以来，国家相继出台约30份政策性文件支持和发展养老机构服务业，为机构养老服务业发展带来了前所未有的机遇，但依然面临着“五难”现实困境、“四缺”发展困境、“三量”供给困境。要化解养老机构困境的出路，需要以改革体制机制为突破口，助推养老机构朝着专业化、标准化、规范化、市场化方向发展，提高老年人的获得感。

关键词：养老机构；五难；四缺；三量；体制机制

2014年底我国60岁以上老年人达到2.1亿人，占总人口的15.5%，且以平均每年800万的速度增长，预计到2020年达到2.34亿人，到2050年将突破总人口占比的1/3。日益增长且巨量的养老服务需求迫切要求其供给与之相适应，使老年人能够“体面”的养老，增强老年人的获得感。按照国际惯例，老年人口所占比的至少5%要选择机构养老，意味着到2020年将有1170万人在机构养老。同时伴随着“高龄化、失能化、空巢化、少子化”社会形成，选择在机构养老的老年人会持续增长。然而现有养老机构所能提供的服务与需求差距太大，机构养老服务业在寻求发展的同时依然伴随着一系列的问题存在。

一、现实困境：五难

“十二五”期间，国家相继出台了《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》、《关于加快发展养老服务业的若干意见》、《养老服务设施用地指导意见》、《关于促进内贸流通健康发展的若干意见》等30份政策文件支持和发展养老机构服务业，成绩显著但问题仍旧存在，主要表现为：养老机构融资难、用地难、用工难、营运难、盈利难等“五难”现实困境。

一是融资难。由于养老机构前期投入大，投入周期长、回报周期长且行业盈利点低等特点，因此从银行等金融体系获得信贷支持难度很大。海南一养老院负责人告诉记者，“政府扶持政策里，对非营利养老机构提出有信贷支持，但是实际中非营利养老机构申报繁琐，要跨过很多门槛，困难重重，实际操作中很难得到信贷支持。”①

二是用地难。按照每张床位需要30平方米计算，目前我国养老床位缺口高达430万张，则需要1.935万亩建设用地。一方面城市建设用地紧张，致使养老机构设施用地受限，床位供不应求，排队紧张。另一方面农村建设用地富足，但多数位于位置偏远、交通不便的郊区，空置率高。

三是用工难。目前，护理服务呈现工资收入低、劳动强度大、职业认可低等特点，护理招工难留人难。民政部社会福利中心数据分析课题组指出，护理员月平均工资普遍位于3000元以下，而且一个护理员需要照顾6至7个失能、半失能老年人，平均每天工作时间长达12个小时以上。

四是营运难。当前，养老机构，特别是民办养老机构，大多数面临规模条件差、入住率不高、运营成本大等问题，加上养老机构双轨制的存在，民办养老机构的发展空间受到挤兑，发展举步维艰。

五是盈利难。中国养老机构发展研究报告表明：在被访养老机构中，19.4%的机构略有利润盈余，32.5%的机构亏损，48.1%的机构基本持平，不少养老机构倒闭。

二、发展困境：四缺

目前，我国养老机构发展面临缺政策、缺资金、缺人才、缺技术等“四缺”发展困境。

一是缺政策。其一缺养老机构的投融资政策。我国国家财政雄厚、民间资本富余，却没有充裕的资金用于养老机构的建设。其二缺养老服务业的就业政策。我国人力资源丰富，大量失业的青年大学生却没有选择养老服务业。其三缺老年人的收入分配政策。调查显示，我国老年人的主要收入来源于退休金和子女供养，大量的高端豪华护养院空置。

二是缺资金。按国际惯例至少5%的老年人入住养老机构计算，养老床位数总需求达到1110万②，养老床位数总缺口高达441.2万张。据民政部老人福利处处长王辉介绍，建设每张养老床位所需费用平均高达10万，441.2万张的缺口则需要投资4412亿元，是中央财政投资社会服务业的2.1倍(2014年总投资为2150.0亿元)，地方各级政府实施《《社会养老服务体系建设(2011—2015年)》以来财政累计投入社会养老服务体系建设的9.1倍，地方福彩公益金累计投入的17.7倍(“十二五”以来，地方各级财政累计投入487亿元、地方福彩公益金累计投入249.7亿元支持社会养老服务体系建设③)。

三是缺人才。当前我国养老机构专业护理人才缺口大且素质低。据民政部社会福利中心课题组得知：从人口数量来看，我国养老机构护理人员不到24万人，按照老年人和护理员的标准比例3:1计算，缺口高达346万人，是当前护理人员的14.4倍。从文化程度来看，高中及以下文化程度占总数的70%以上，研究生及以上仅占0.23%，本科达6.95%，其中从业人员中仅有一成的护理员持有养老护理职业资格证。从护理人员构成来看，能够直接提供专业服务的从业人员不到50%，管理人员比重较大，专业技术人员缺乏。

四是缺技术。其一是缺物流配送技术，如能运用现代化信息技术和机械设备完成商品和服务配送的全部技术，能够使老年人对商品和服务的获取变动更为便利快捷。其二是缺远程诊疗技术，需要通过网络通信技术与医疗技术的联合体，帮助老年人解决医疗服务困难的问题。其三是缺物联网技术，需要通过各种信息传感设备(如射频识别技术)，把任何物品与互联网相连接，进行信息交换和通信，实现养老服务职能。

三、供给困境：三量

上世纪50年代以来，由于我国养老机构的兴办主要由政府统筹，导致养老机构供给在总量、存量和增量上发展受限。一是总量供给不足。截止2014年底，全国各类养老服务机构和设施94110个，其中养老机构33043个，社区养老机构与设施共有18927个，养老床位577.8万张，平均每千名老年人拥有养老床位27.2张④。如果以发达国家平均每千名老年人50—70张为标准，我国养老机构所供给的养老床位缺口巨大。假设以当前我国所流行“9055”原则为统计基数，所需养老床位1050万张，面临着430万张甚至更大缺口。

二是存量供给不济。其一是养老机构结构严重失衡。一方面入住难一方面近半空置(48%空置率)。例如北京市第一社会福利院拥有床位1100张，等一个床位需要排队一百年的现象在该福利院上演一场“喜剧”。而位处安徽阜阳市颍上县的农村敬老院，据记者走访时发现，入住率仅为30%左右。其二是养老机构区域分布不均。一方面是设施不齐全、服务不到位、管理不规范的敬老院，一方面是标准化、个性化、内容丰富、集各种专业服务于一体的养护院。例如，中国史上收费最高养老项目在南京诞生，一年收费高达60万(一般的高端养护院每间房月收费1万多元)，所有细节和服务仅仅围绕“适老化”开展，这类高端养护院一般集中分布在东部沿海城市和中部发达城市。而那些“大病不能医、小病不能疗、无病不能养老、临终不可孝”、仅提供简单食宿的敬老院，主要集中在经济欠发达的中西部地区，特别是农村的边缘地带。再者，城乡养老机构差距大，全国乡镇一级敬老院(2万多家)村一级覆盖率不足5%。其三是市场发育不健全，公办养老机构所占机构比重大，民营养老机构市场发展不充分。颍上县协和老年公寓负责人指出，一个拥有140个床位的老年公寓，开办以来处于亏损期，入住老年人数与服务人员数量持平。

三是增量供给缓慢。自上个世纪50年我国兴建了一批不以盈利为目的公立养老院，到社会养老服务第一个“五年计划”的出台——《社会养老服务体系建设(2011—2015年)》，实现了养老服务在制度层面上从计划经济向社会主义市场经济迈进，以居家为基础、以社区为依托、以机构为支撑的养老服务体系逐渐被认可，社会养老服务的深刻内涵逐渐清晰化。该“计划”对养老机构的贡献无论是从数量上抑或质量上扮演着不可或缺的角色，是养老机构建设发展的“元年”(见表1)。但依旧处于初级发展阶段，还存在着与新需求、新任务、新形势不适应的问题，主要表现为：其一是社会力量经办养老机构增量供给缓慢，是养老机构总体资源不足的主要原因。由于养老机构“双轨制”存在，社会力量经办养老机构在政策导向中处于劣势，在发展空间上受到挤兑，致使民办或公建民营养老机构的发展速度受到极大限制。民政部副部长邹铭介绍，截至2015年9月底，全国民办养老机构达到13677家，占养老机构的比例仅为29.3%；公建民营的养老机构达到1179家，只占3.6%。其二中档养老机构增量供给缓慢，构成机构养老服务有效性需求不足的重要原因。目前，养老机构呈现“哑铃形”，高端豪华型养老机构与只提供生活服务型养老机构所占比重高，老年人受收入水平的制约(老年人属于中低收入水平，2014年底企业退休职工月平均工资仅2061元)，真正符合大多数老年人需求的中档养老机构多占份额较少，致使养老机构高达48%的空置率。

养老机构床位供需表

数据来源：2010—2014年社会服务发展统计报告和2015年9月全国老龄工作委员会全体会议。

四、化解养老机构困境的出路：体制机制改革

李克强总理在题为《把服务业打造成经济社会可持续发展新引擎》的讲话中指出：“中国服务业发展之后有认识上的问题，有结构方面的原因，但主要是体制机制的制约。”目前，我国养老机构主要是政府统包统揽的旧体制，仅仅是面向“三无人员”、“五保户”等一群特定困难人群提供的一种服务方式。但是在老龄化、高龄化、空巢化和少子化社会，旧的服务体制无法满足多层次、多样化的养老服务需求。所以，养老机构体制机制的改革迫在眉睫，迫切需要正确处理好政府与市场、政府与社会的关系。

(一)加大政府职能转变力度，准确定位“准入扶持监管”角色

政府要从机构养老服务的直接提供者角色中退出来，变成机构养老的服务方和监管方，扮演好“准入扶持监管”的角色。

一是降低准入门槛，实现总量突破。降低养老机构准入门槛要按照“底线规范要明确”的原则，在申办的程序上和技术上加以简化与突破。其一底线规范要明确，在追求数量的同时把控好养老机构的质量。比如养老机构许可办法的底线要求要守住：要有符合养老机构相关规范和技术标准，符合国家环境保护、消防安全、卫生防疫等要求的基本生活用房、设施设备和活动场地；要有与开展服务相适应的管理人员、专业技术人员和服务人员；要有与服务内容和规模相适应的资金；要有床位数在10张以上；以及法律法规规定的其他条件。⑤其二进一步简化申办程序和行政审批事项，提供线上线下办证多渠道，多证合一联办，打造资源共享、业务协同、便捷高效的“互联网+机构养老服务”体系平台。

二是加大政策扶持力度，引导增量突破。引导养老机构增量的突破，必须加快政策的创制速度，出台明确具体的扶持政策细则和措施。投融资政策方面，政府既要加大财政的投资力度，又要引导和创新融资扶持模式。如探索政府财政直接划拨、不求回报的资金模式转换为设立养老机构产业投资基金，即ppp模式，以政府小资本撬动社会民间大资本，解决养老机构缺资金难题。同时，政府要建立健全养老机构的投融资运行机制，加快推进机构养老服务业投融资渠道和工具的开拓，做好融资服务和保障工作，为养老机构服务业发展创造良好的融资环境，解决养老机构投融资难问题。土地政策方面，建议多部门联合发文，把养老机构建设公益用地纳入城乡建设规划和国有建设用地计划中，打通已有优惠政策落实“最后一公里”，保障养老机构建设用地，解决机构养老用地难问题。比如像城乡中小学建设一样，按照人口规模按比例配备养老机构建设用地；可将闲置的医院、学校、国企等国有资产用于建设养老机构，充分利用土地资源；延伸社区的服务功能，社区精准规划建设养老机构用地；探索养老机构差别化供地方式，将其用地作为一种独立的土地类型。就业政策方面，探索出台适应机构养老服务人员特点的相关优惠就业政策，从工资收入、人才职业资格认证、风险规避等三个角度出发，解决机构养老用工难问题。如明确政府财政加大对每张养老床位的护理人员补贴，确保养老机构护理员在相同劳动环境下不低于其他行业的工资水平，提高护理人员的工资水平。要建立从初级、中级到高级的多种职业资格认证制度，给专业人才留有成长空间和更多的就业选择机会，提高护理人员的职业地位。探索建立护理人员风险规避规范制度，维护和保障护理人员规避在照顾老年人而出现过错的无过失责任，提高护理人员对护理工作的专业认可度。

三是强化标准监管力度，优化存量改革。其一要加强监管立法，明确监管主体行为。建立健全养老机构安全监督法律制度，明确主体安全监管行为，建立协调的养老机构行业监管模式；建立全国性的养老机构第三方评估评价机制，注重发挥第三方监督主体作用，提升养老机构行业协会的作用。其二要严格执行国家或行业标准，严格按照“宽进严出”的原则，落实并严格执行养老机构退出机制，严格执行符合养老机构基本规范等有关国家标准或者行业标准和规范，注销不符合标准的机构，提高养老机构服务质量。

(二)充分发挥市场在养老机构发展中的决定性作用

若在发展机构养老事业中要防止“政府失灵”，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用是养老机构发展的必然选择。一是支持和引导社会资本投资到养老机构建设中来，采取公建民营、民建公助、委托管理、购买服务等多种形式参与养老机构的运营，遵循优胜劣汰市场生存法则和市场规律，实现养老机构供需的契合，提高老年人的有效性需求，解决养老机构营运难问题。二是取消民办养老机构营利性与非营利性划分，允许民办机构适当营利，解决养老机构盈利难问题。养老机构具有事业性和市场性(产业性)双重属性，单纯的事业性属性很难吸收大量社会资本真正投入机构养老事业中(变相圈地圈利)，养老机构不仅面临着资金欠缺的困境，同时还承担着盈利的压力。从理性经济人立场考虑，应承认养老机构的双重属性，在养老机构市场准入享受优惠政策的同时获取营运的盈利。三是鼓励养老机构向集团化、连锁化、品牌化和网络发展，支持跨区域联合和资源共享，推动一批具有知名品牌和较强竞争力的养老机构，解决养老机构区域分布不均衡的问题。

(三)整合社会资源，构建社会支持体系

养老机构的建设离不开社会的支持，因此整合社会资源构建社会支持体系显得尤为重要。一是培育和发展老年人志愿服务队伍，建立老年服务志愿者登记注册制度，建立老年服务志愿者人才库，推动志愿者参与机构养老的社会化。⑥同时，要发挥高等院校、养老服务行业协会、培训机构培育服务人才的作用，发展专职、兼职和志愿者相结合的养老服务队伍,缓解我国机构养老专业护理服务的人才压力，解决缺人才难题。二是建立老年人“时间储存”制度，由具备一定劳动力的老年人为养老机构的年迈老人进行志愿服务，然后把志愿服务的时间储存起来，等这些老年志愿者年迈时，养老机构按照储存时间提供相应比例的无偿服务。⑦三是整合企业、科研、教育、医疗、物流各方优势资源，加大养老机构服务技术的研发力度，为智能化养老提供技术支撑，解决缺技术的难题。

注释：

①医界网编辑.无处安放的养老：民办养老机构用地难融资难[EB/OL].[2016—03—04].http://news.hxyjw.com/news/show—127928.

②截止2015年底,根据我国60周岁及以上人口达2.22亿计算而得。

③数据整理来源于2015年12月4日在山东省青岛市举办的全国医养结合工作会议上民政部副部长邹铭的报告。

④引自民政部发布2014年社会服务发展统计公报。

⑤引自2013年民政部令第48号文件：《养老机构设立许可办法》。

⑥吴玉韶,王莉莉,孔伟,董彭滔,杨晓奇. 中国养老机构发展研究[J]. 老龄科学研究,2015,(08):13—24.

⑦范世明.怀化市城乡结合部老年人精神生活现状调研报告[J].中国经贸,2015,(08):84—85.

参考文献：

[1]医界网编辑.无处安放的养老：民办养老机构用地难融资难[EB/OL].http://news.hxyjw.com/news/show—127928. 2016—03—04.

[2]新华每日电讯5版.养老机构一面“入住难”一面近半空置[EB/OL].http://zhidao.baidu.com/link?url=t5Xsz9fc

N7dUN7FmSeRMqlfN3slDWewdKE491NKeKx6S8tiPtoQqlu—lNpWUg—r5N6bI0ZP—Muz545S45L1suan.2016—03—01.

[3]吴玉韶.中国养老机构发展研究报告[R].北京:中国老龄科学研究中心,2015—7—17.

[4]王辉.养老服务业相关政策解读[EB/OL]. http://www.fangchan.com/news/7/2013—10—26/356887.html. 2016—03—01.

[5]民政部社会福利中心课题组. 我国养老机构从业人员现状、问题及对策研究——基于全国养老机构数据直报系统239312名从业人员的数据分析[J]. 中国民政,2015,(17):29—31.

[6]席恒. 分层分类:提高养老服务目标瞄准率[J].学海,2015,(01):80—87.

[7]吴玉韶,王莉莉,孔伟,董彭滔,杨晓奇. 中国养老机构发展研究[J]. 老龄科学研究,2015,(08):13—24.

[8]付诚,韩佳均. 我国养老服务产业化发展的现实困境与改进策略[J]. 经济纵横,2015,(12):26—31.

[9]范世明.怀化市城乡结合部老年人精神生活现状调研报告[J].中国经贸,2015,(08):84—85.

Pension Agency’s “Three” Problems and Solutions: Institutional Reform

FAN Shi—ming

Abstract:With the rapid development of economy and society, aging, old—aging and empty nest?become popular and serious. The home—based care and community care model can not meet the demand. The pension agency will become the “pillar” of the system construction of elderly care service. Since the “Twelfth Five—Year Plan”,the state has issued about 30 copies of policy documents to support the development of pension institutions and services,it has brought unprecedented opportunities for the development of service industry pension agency,but still faces“five difficult” practical difficulties “four missing”development dilemma,“three volume”supply difficulties.To resolve the pension agency the way out, the need for institutional reform as a breakthrough,boosting pension institutions toward specialization,standardization,standardization,market—oriented development,improving access to sense the elderly.

Key words:pension agency; five difficulties; four shortages; third volume; system and mechanism

收稿日期：2016—04—10

作者简介：范世明(1990— ),男,中共湖南省委党校、湖南行政学院硕士研究生。

中图分类号：D669.6

文献标识码：A

文章编号：1009—5152(2016)02—0065—04