顾国爱

内容摘要：本文首先从机制论的概念出发，构建我国医疗机构与养老机构合作机制框架，这包括两者合作的动力机制、组织机制、约束机制和协调机制。其次清晰厘定合作机制的具体细节，包括合作主体、合作方式以及合作内容，并在此基础上给出促进两者合作机制有效运行的政策建议。

关键词：医疗机构 养老机构 合作机制

在我国未富先老及养老、医疗、长期照料服务等社会保障制度不完善的情况下，如何解决世界上规模最庞大的老年群体的医疗问题，成为当前社会保障领域学者和相关政府部门研究课题。到目前为止，将医疗机构与养老机构相结合而提供更为完备的养老服务，在我国很多地区进行了不同形式的实践。这些实践为我国其他地区的医疗机构和养老机构的合作提供了有益参考，为合作机制的设计提供有益素材，但并非合作机制的全部内容。医疗机构和养老机构合作机制的设计并非借鉴相关典型案例那样简单，而是有其深刻、复杂的系统论原理作为基础，即由于我国人口老龄化和老龄事业发展政策所引起的医疗机构和养老机构两者在老龄服务体系相关业务上的前后相机联系以及相互促进发展，使得两者之间的合作机制需求愈加复杂和紧迫。

所谓合作机制，是在双方或多方的合作系统中，合作各方之间的相互关系以及行为过程所必须遵循的制度化的方式和方法，其中也包括为保证这些方式方法发挥作用而必须的机构设置。合作机制一般是依据系统要素合作的系统性原理而构建的。在社会管理领域内的各主体合作系统的运行需要有动力机制、组织机制、约束机制和协调机制存在。这些机制相互关联，并在共同协调作用下，确保各要素在战略上实现其各自的价值目标。

医疗机构与养老机构合作机制的基本框架设计

医疗机构与养老机构的合作机制，是指通过有目的的制度安排而形成的，在老龄产业领域内围绕养老机构的医疗需求满足这一主题而形成的，多行为主体之间的职责划分、角色定位、信息交流、资源共享的，相互联系和相互作用的经济、社会事务合作模式。在某种程度上说，医疗机构与养老机构合作机制的建立，是老年人“医养结合”的一种实现方式。目前我国的养老体系包括居家养老、社区养老、机构养老几个主要层次，而医疗体系则包括医疗服务体系、医药服务体系、医疗保险服务体系等。医养结合是“老年人口医疗与养护结合服务模式”的系统化，具体来说包括以下方面，即医养结合服务的对象是哪些老年人，由谁来提供服务，对服务人员的要求有什么，提供的服务内容是什么，医养结合服务模式的实现方式是什么，服务机构的标准和资质有哪些要求。这一定义包含以下几个方面内涵：

首先，此合作机制带有明确的目的导向性，即为了解决养老机构内部老年人的医疗需求问题。其次，养老机构与医疗机构的合作机制是区域内多元主体之间的有机联结。机制是一种联结，是一种有机联系，意味着不同主体之间的互动关系，可以看作是一种由多个主体（这包括医疗机构、养老机构、政府、行业协会、老年人口等）相互联结和互动的运作系统，并利用这种互动关系产生新的整体功能作用，即通过协调合作来保障养老机构与医疗机构合作的有效运行。

要想使区域内养老机构与医疗机构之间的内在有机联系稳定，成为各地养老领域内所遵循的行为规则和程序，就必须做出相应的制度安排。因此，在形式上医疗机构与养老机构的合作机制就表现为一组具有内在联系的规则或制度。按照合作机制的组成要素，结合医疗机构与养老机构所面临的环境和合作内容的独特性，可以构建我国现阶段医疗机构与养老机构的合作框架：一是动力机制。我国人口老龄化带来的老年人口在养老需求和医疗需求方面引致的、政府对养老事业重视所带来的巨大市场前景，为医疗机构与养老机构的合作提供了动力，而且两者在独自为老人提供全面的养老服务时所具有的先天不足，使得在这种大的环境下，两者的合作能够为彼此的生存与发展以及在市场上赢得竞争优势带来巨大益处。这成为养老机构与医疗机构合作的最大动力来源。二是组织机制。从逻辑上分析，不外乎以医疗机构为主配备养老功能，以养老机构为主提供或完善医疗功能，医疗机构与养老机构进行有效合作，这种合作包括多种形式，比如广泛的业务合作、两者建立医养结合性的养老机构、以养老社区的形式、在一定的养老-医疗保险制度下进行合作等。三是约束机制。为了保证合作的组织机制能够有效运行，保证各种合作方式有效运转，必须对合作主体进行一定的行为约束，这种约束包括自发性的软性约束和强制性的硬性约束两种。前者是指合作双方为了厘定各自在合作过程中的权利义务而签订的合作协议，后者是指合作主体在行政上的归口管理部门对其运营和合作行为的监督约束，比如民政部门对养老机构的管理监督、卫生部门对医疗机构的管理约束、人社部门对医保经办机构的管理约束等。四是协调机制。约束机制和协调机制是相辅相成的。各合作主体的归口管理部门，对其在行政上的管理约束，在某种意义上是一种变相的协调，这种协调可以通过政府部门联席会议的方式对相关业务进行细化，也可以通过颁布各种政策和制度，或制定养老、医疗方面的管理规划的方式对各主体和合作内容进行管理协调。在协调机制的建立和运行过程中，要注意发挥行业协会或非正式组织的积极作用，为养老机构与医疗机构的相关规则制定和交流平台的搭建做出相应的贡献。

医疗机构与养老机构合作机制的合作方式

目前，医疗机构与养老机构的合作方式主要有三种形式，一是依托医疗机构投资兴办养老机构（医疗机构拓展养老功能），二是养老机构成立医疗护理机构（养老机构配备医疗功能），三是养老机构与医疗机构进行合作。

医疗机构拓展养老功能。医疗机构可以牵头兴办医疗护理保障型养老机构，在这种模式下，入住的老年人可通过专业医生的诊断评价，确定看护级别，由专业的看护师和营养师为其进行更科学恰当的饮食起居等方面的生活护理。配备有专业的医护人员，一般的常规诊疗在养老机构即能进行，既免除了老年人到医院排队就诊的麻烦，又可以合理应用相关的医疗保险政策，也能减低因不少老年人常年住院治疗给医院带来的床位周转压力。这种模式还可以将医疗机构的专家、设备等医疗资源共享，可配置急救设备和专用的急救车辆，方便老年人在突发急危病症、疑难杂症时的抢救、会诊和转诊，可针对空巢家庭老人开展医疗保健服务项目，开通专门的服务热线，设专职人员为空巢老年人建立健康档案，进行家庭往诊及就医接送服务。

养老机构配备医疗功能。依托养老机构建立医疗机构或建立医疗护理单位以配备医疗功能，是养老机构满足其入住老人医疗服务需求的最直接手段，最常见的方式就是在养老机构内部建立医务室，能够满足入住老人常见病、慢性病、健康保健等基本医疗需求，能够在老人突发疾病时给予及时救治，为老人健康提供咨询等。如果养老机构具有一定的规模，还可以成立科室更为齐全、功能更为完备的医疗机构（如社区医院或其他综合性医院）。在满足机构内入住老人的医疗需求的同时，还可以满足社会其他人群的医疗需求。目前，随着社会资本越来越多的进入养老社区建设，使得养老机构有可能进行医疗机构的配备。可以引进其他大型医疗机构入驻养老社区，可以引进医疗机构的分支机构，也可以由社会资本投资兴建，而我国当前政策导向也为社会资本进入医疗领域提供了便利条件。

养老机构与医疗机构进行合作。目前，社会各界已经意识到医疗对于养老机构的必要性。国内养老机构多数选择与大型医院或社区医院进行合作，开通绿色通道，便于老人就医。实行医养结合，可弥补养老机构就医不便的难题，并能够实现资源的优化配置，达到多方受益：一是让老年人既享受到了养老服务，又能得到医疗保障；二是减轻了老人的家庭负担；三是可以提高养老院的入住率和竞争力；四是可减轻大医院老人压床现象，缓解医院床位紧张，患者看病难、住院难的压力。因此医养结合可以有效利用医疗机构与养老机构的养老医疗资源，实现医疗服务、护理服务、安养的有机结合，促进老年人健康。

医疗机构与养老机构合作机制的合作内容

建立医疗机构与养老机构合作机制的目的就是要为了满足养老机构入住老人的医疗需求，为他们提供有保障的、健全的医疗服务。养老机构与医疗机构不管是以何种方式进行合作，二者合作的内容都应该从养老机构的建立之初就得以体现，更是贯穿于养老机构日常经营管理的方方面面。

养老机构设立。能够为老人提供有力的医疗保障，这应该成为养老机构设立的必要条件。在医疗机构设立之初，设立主体（或投资主体）、管理层就应该充分考虑到以何种方式为即将入住的老人提供各种医疗服务，这些方式包括自行设立医疗机构、与周边社区医院签订医疗服务提供协议、与大型综合医院或专科医院建立重大疾病（急病）医疗救治绿色通道。民政部门在批准批复养老机构设立的申请材料时，可以有重点地审核与医疗保健相关的证明材料。卫生部门在养老机构设立之初，应在医疗服务设施的配备方面给予相应的支持与配合。

老人护理评级管理。养老机构应当建立入院评估制度，做好老年人健康状况评估，并根据服务协议和老年人的生活自理能力，实施分级分类服务。评估小组的组成必须有医务人员的参与，没有设立医务室的养老机构，可以和医疗机构联系通过外派医务人员的方式给予相应支持。

入住老人健康状况监测。老人健康状况监测从老人入住养老机构时提交体检报告就已经开始，一般而言，老人申请入住养老机构，必须提交二级医院提供的体检报告。入院护理等级评估的结果将根据申请人的综合健康状况进行分级护理，同时建立健康档案，并根据每年的体检情况和护理等级评估情况补充健康档案。

绿色就医通道。养老机构可以和医疗机构建立老人绿色就医通道合作机制，当养老机构老人生病时，尤其是重大疾病时，可以提请就医直通服务，包括门诊挂号，就医辅助检查，专家特需门诊、住院、手术等预约甚至可以选定医务专家等服务。

医务室管理。一般而言，养老机构内的医务室能够为入住老人提供常见病的预防和治疗，能够提供健康和康复指导服务，对老年多发病及常见病提供诊疗及护理服务，并对老年常见各种急症制订并实施应急预案。医务室成为养老机构入住老人健康保障的第一道防线。医疗机构可以依靠自身强大的医疗资源为养老机构的医务室管理提供专业支持。

老人心理健康咨询服务。心理健康是老年人健康的一个重要方面。养老机构入住老人由于工作与生活的外部环境发生较大变化，容易对心理健康造成较大影响，尤其是当身体健康状况发生较大变化的时候，更容易引发心理疾病。养老机构可以和某些专科医疗机构或心理咨询机构建立合作关系，为老人进行心理咨询辅导，为养老机构内部的医务人员和护理人员提供心理咨询服务培训。

医疗护理培训。医疗护理培训是养老机构和医疗机构合作的重要方面。这种培训是多方面多层次的，包括对养老机构医务人员的专业知识培训、对养老机构护理人员的医疗注意事项培训、对入住老人常见病和慢性病预防和康复知识培训、健康保健常识的讲座等。

综上，要促进养老机构与医疗机构的合作，就需要坚持政府主导、社会各方积极参与的方针，以满足老年人机构养老医疗需求为根本出发点和落脚点，加强统筹力度，强化优惠政策，创造宽松条件，建立医疗机构与养老机构的有效合作，推动养老事业健康发展。必须调动各方面的积极因素，将政府、养老机构、医疗机构、行业协会等多方主体有机结合起来，整合多方服务主体的资源，共同满足养老机构日益增长的医疗服务需求。

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