高　飞　饶克成　廖　磊

河南南阳市第二人民医院神经外科　南阳　473012

开颅血肿清除术与微创手术治疗幕上高血压脑出血临床效果比较

高飞饶克成廖磊

河南南阳市第二人民医院神经外科南阳473012

【摘要】目的比较开颅血肿清除术与微创手术治疗幕上高血压脑出血临床效果。方法62例幕上高血压脑出血患者随机分为对照组和观察组，对照组采用开颅血肿清除术治疗，观察组采用微创手术治疗。比较2组手术时间、术中出血量、血肿清除率，观察2组神经功能恢复情况及术后并发症发生情况。结果观察组血肿吸收时间、手术时间、血肿清除率显著优于对照组，观察组治疗后ADL评分显著优于对照组，观察组术后并发症发生率显著低于对照组。结论采用微创手术治疗幕上高血压脑出血临床效果优于开颅血肿清除术，术后并发症发生率低，值得临床推广应用。

【关键词】开颅血肿清除术；微创手术；幕上；高血压脑出血

高血压脑出血为神经内科常见病，起病急、病情进展快，病死率高[1]，且有50%～85%生存者可发生程度不同的病残[2]，严重威胁患者生活质量及生命健康。早期给予手术治疗清除血肿，降低颅内压，可有效防止、减轻出血后继发性病理改变[3]。目前临床关于手术指征、手术时机及手术方式仍未达成一致意见[4]。本研究选择我院2008-03-2014-03收治的62例高血压脑出血患者，观察开颅血肿清除术与微创手术治疗的临床效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组入选对象62例，均为本院收治的幕上高血压脑出血患者，符合全国第4届血管病会议制定的相关诊断标准[5]。纳入标准[6]：首次脑出血，发病时间7～24 h内，经CT提示皮质及幕上基底核区血肿，血肿体积20～60 mL，血肿致中线移位≤10 mm。排除标准[7]：排除血肿破入脑室及脑血管畸形者；排除幕下小脑、脑干、丘脑出血者以及合并对侧出血或多次出血者；排除瘫痪功能障碍影响神经功能评定者；排除不能配合治疗及评定者。随访分为对照组与观察组，对照组31例，男20例，女11例，年龄43～76岁，平均(57.1±5.8)岁，出血部位：基底节区脑出血21例，额叶脑出血6例，额顶叶脑出血4例，根据多田公式计算出血量为(50.4±7.2)mL。观察组31例，男18例，女13例，年龄44～75岁，平均(56.6±5.4)岁，出血部位：基底节区脑出血19例，额叶脑出血7例，额顶叶脑出血5例，根据多田公式计算出血量为(49.8±7.4)mL。2组患者病情及个人资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法对照组采用开颅血肿清除术，靶点选择为血肿最大层面血肿中心，根据患者病情选择基础麻醉+局部麻醉或气管插管全麻。手术入路根据CT检查确定，做头部非功能区直切口或马蹄形切口。脑穿针穿刺并抽出部分血肿后，沿穿刺通道切开脑皮质，沿各方向清除血肿，止血满意后常规放置引流管，缝合头皮，术毕。

观察组采用微创手术治疗。麻醉方法同对照组，根据头颅CT结果确定头皮穿刺点，CT结果确定头皮穿刺点，长度3.0 cm直切口，颅骨钻孔后置入神经内镜，以30°视角内镜下清除血肿，360度旋转观察清除血肿后电凝止血，冲洗无活动性出血，置入引流管，关闭了切口，引流管接袋。术后24 h复查CT提示血肿基本清除后拔除引流管。

1.3疗效观察及判断观察2组患者的手术时间，术中出血量、通过动态CT扫描，观察血肿清除率等。采用ADL评分评价治疗前后神经功能恢复情况。

1.4统计学分析数据分析所用软件为SPSS 20.0，日常生活活动能力、预后优良率以百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验；血肿吸收时间、血肿量、手术时间、术中出血量等计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组血肿吸收时间、血肿量比较观察组血肿吸收时间、手术时间、血肿清除率显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组血肿吸收时间、血肿量比较±s)

2.22组神经功能恢复情况比较观察组治疗前ADL评分为(56.2±3.5)分，治疗后为(89.9±5.1)分；对照组治疗前后分别为(56.8±3.3)分、(71.2±4.8)分。2组治疗前ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后ADL评分显著优于对照组(P<0.05)。

2.32组术后并发症发生率比较观察组术后出现感染1例，电解质紊乱1例，急性肾功能不全1例。对照组术后出现颅内感染5例，急性肾功能不全3例，电解质紊乱3例。观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3讨论

高血压脑出血引起患者致残、致死的主要原因为血肿对周围脑组织压迫，血肿代谢产物对脑组织损害。故手术治疗以清除颅内血肿、解除血肿占位效应，减少毒性物质、炎性介质对脑组织的继发性损伤，改善血肿半暗区神经功能为主要目的[8-9]。常用的手术方式包括开颅血肿清除术、内镜微创手术等。开颅血肿清除术为目前应用最成熟的手术方式，可在直视下清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫。但存在手术时间长，对患者创伤大，术后水肿反应重，不利于患者神经功能恢复等弊端[10]。微创手术采用神经内镜直视下清除血肿，具有手术创伤小，可360度旋转观察，血肿清除率高，止血彻底，将微创与直视下有效清除血肿有机结合，术后并发症发生率低，安全性好[11]。

本组研究中，观察组清除效率显著高于对照组，分析原因可能为：微创手术较小骨窗开颅手术视野好，对颅脑内深部结构的观察更清晰。采用30°角内镜，可获得深部血肿腔侧面良好照明及暴露，显著减少了观察死角，从而便于在直视下从各个角度行手术操作，使得手术效率与血肿清除率得到提高。开颅血肿清除术，光线需从外进入脑内深部，使得深侧部暴露不理想，且需牵拉较脆弱的脑组织，对脑组织损伤大，血肿清除效率低[12]。金波等[13]的研究显示，采用微创手术熟练操作，血肿清除效率可达90%以上，而开颅血肿清除效率多在70%～80%。与本文研究结果一致。

在术后并发症发生率方面，观察组并发症发生率显著低于对照组。分析原因可能为：(1)开颅术后可能因脑脊液循环通路重新建立，脑血管床扩张导致脑充血，使颅内压升高。(2)开颅手术对患者损伤大，暴露时间长，手术时间长，对脑组织有牵拉，使得术后脑水肿加重，使得患者出现并发症几率升高[14]。

本组研究中，虽内镜微创手术在幕上高血压脑出血中临床治疗中显示出血肿清除率高、术后并发症低等优势，但术中应对以下方面加以注意：(1)手术治疗适应证。有学者认为，脑内血肿容量>40 mL的脑出血患者，不宜采用内镜手术治疗。也有学者指出，出血量仅为影响预后的一个方面，并不是影响手术方式的决定因素[15]。本组研究中，对于血肿量40～60 mL患者，给予内镜手术治疗后大多数也可获得良好预后，提示选择内镜手术治疗需根据患者年龄、一般情况、发病时间、既往脑卒中史、CT检查中线偏移程度、入院时GCS评分等情况综合考虑。笔者认为，对于术前血肿量大、发病时间长，双侧瞳孔散大，GCS评分3分，术后预计脑水肿严重的患者应慎重考虑内镜微创手术治疗。(2)手术时机。大多数学者认为高血压脑出血手术时机在发病后7～24 h。尽早解除血肿对周围脑组织的压迫，可缓解继发性脑损伤，利于降低水肿成分崩解产物及其他炎性介质对周围缺血半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤。笔者于出血后6～12 h内进行手术治疗，早期解除压迫，术后再出血率低。

综上所述，采用微创手术治疗幕上高血压脑出血临床效果优于开颅血肿清除术，术后并发症发生率低，值得临床推广应用。

4参考文献

[1]陈国锋，陈志斌，宋海鹏.脑实质内颅内压监护对小骨窗开颅治疗高血压幕上脑出血的应用研究[J].河北医学，2013，19(5)：641-644.

[2]Yang LJ，Cui JL，Wu TM，et al.Sequential therapy for non-thalamus supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhages[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(23)：3 653-3 658.

[3]罗泽彬，钟东，唐文渊，等.脑实质内颅内压监护在小骨窗开颅治疗幕上高血压脑出血患者中的应用[J].第三军医大学学报，2011，33(12)：1 293-1 295.

[4]陈祎招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36(10)：616-619.

[5]Yang Z，Hong B，Jia Z，et al.Treatment of supratentorial spontaneous intracerebral hemorrhage using image-guided minimally invasive surgery： Initial experiences of a flat detector CT-based puncture planning and navigation system in the angiographic suite[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35(11)：2 170-2 175.

[6]徐其岭.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J].中国实用医药，2014，9(5)：98-99.

[7]Martí-Fàbregas J，Delgado-Mederos R，Granell E，et al.Microbleed burden and hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage[J].Eur Neurol，2013，70(3-4)：175-178.

[8]周飞明.早期小骨窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(12)：127-128.

[9]黄毅，陈晓雷，黄建荣，等.幕上高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(10)：1-4.

[10]Bhatia R，Singh H，Singh S，et al.A prospective study of in-hospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurol India，2013，61(3)：244-248.

[11]刘占军，岳树源.小骨窗血肿抽吸术治疗幕上高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(8)：490-492.

[12]Luo GG，Ramchurn A，Chen YF，et al.Early predictors of hematoma resorption rate in medically treated patients with spontaneous supratentorial hemorrhage[J].J Neurol Sci，2013，327(1-2)：55-60.

[13]金波，王新水，李刚，等.微创术治疗幕上高血压脑出血患者的预后影响因素分析[J].山东医药，2007，47(34)：108-109.

[14]Kim YZ， Park YH， Song YG，et al.Clinical analysis of factors predisposing the recurrence of primary intracerebral hemorrhage in patients taking anti-hypertensive drugs：a prospective cohort study[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115(5)：578-586.

[15]Maslehaty H，Petridis AK，Barth H，et al.Treatment of 817 patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage： characteristics， predictive factors and outcome[J].Clin Pract，2012，2(3)：e56.

(收稿2015-06-20)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)09-0095-02