开滦总医院

陆 昕　朱叶珊△(唐山 063000)

小柴胡汤联合心理干预对慢性乙型肝炎后抑郁的影响*

开滦总医院

陆 昕朱叶珊△(唐山 063000)

提要目的：探讨小柴胡汤联合心理干预对慢性乙型肝炎(CHB)后抑郁的影响。方法：把60例慢性乙型肝炎后抑郁患者按照随机对照方法分为治疗组和对照组，每组30人，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗的同时给予小柴胡汤口服并接受心理干预，使用汉密尔顿焦虑量表(HAMD)评定干预后1、2、4周的干预效果。结果：治疗组在干预后的1、2、4周的HAMD评分值较对照组明显减低，差异具有非常显著性(P<0.01)。结论：小柴胡汤联合心理干预能够有效减轻CHB患者的焦虑状况，提高患者临床疗效。

关键词小柴胡汤；慢性乙型肝炎；抑郁症；郁证；肝气郁结型；心理干预

慢性乙型肝炎(CHB)是慢性乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的肝脏炎症坏死性疾病。[1]作为一种由于生物性致病因子引起的免疫功能障碍性传染病，CHB病程长，易反复发作，难以治愈，针对CHB治疗的特效药物尚未发现，目前治疗主要应用干扰素、核苷类似物等药物抗病毒为主，但抗病毒治疗具有局限性，不能使病毒完全清除以阻止乙肝及肝纤维化的发展，[2]因此，CHB的传染性和后果严重性通常会导致乙肝患者普遍存在不同程度的心理障碍。目前，医学模式进一步转化，CHB心理问题已经开始被重视，现代研究表明，心理因素与CHB的发生、发展及预后密切相关。[3]2014年1月至2015年6月，笔者对60例CHB患者进行随机对照研究，观察小柴胡汤联合心理干预对CHB后抑郁的影响，现报告如下。

1临床资料

2014年1月至2015年6月我院病房收治的60例CHB患者，诊断标准参照全国病毒性肝炎会议(2000西安)制定的慢乙肝诊断标准[4]；抑郁症诊断标准根据汉密尔顿焦虑量表(HAMD)[5]定量诊断；中医辨证标准参照《实用中医内科学》中“郁证”之肝气郁结型辨证标准。[6]根据随机数字表法将患者分为两组，即治疗组和对照组，两组均为30例。治疗组中男性患者18例，女性患者12例，平均年龄(22.45±3.24)岁，病程(7.28±3.17)年，HAMD评分(32.53±11.14)；对照组中男性患者16例，女性患者14例，平均年龄(23.32±3.07)岁，病程(6.33±4.35)年，HAMD评分(31.69±10.28)分。2组在性别、年龄、病程、HAMD 量表评分的差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

2治疗方法

住院期间两组患者均在病房进行休息、补充维生素、调节营养膳食等措施，常规保肝、抗病毒治疗。治疗组在此基础上给与小柴胡汤口服，主要组成为柴胡15 g，人参、黄芩、半夏、生姜、甘草、大枣各10 g。水煎取液400 mL，分早晚两次口服(由我院制剂室提供)。同时配合心理干预。针对CHB患者不同健康需求和个性化心理特征，由接受专门培训的责任护士与患者的交谈、沟通，对患者的工作性质、家庭背景、饮食习惯、睡眠情况、文化水平、心理状态、疾病的认知程度进行了解，通过健康宣教、语言疏导、文字教育、静心移情等方式对患者进行有针对性的情绪和行为干预，每天1次，每次15～30 min。

3 疗效观察

3.1评价标准根据HAMD减分率进行临床疗效评定。[5]分别于治疗前和治疗第1、2、4周末进行评定。量表由3名经过精神卫生专业培训医师评定，评定者之间一致性的测验平均相关系数为0.85。4周末按HAMD减分率评定疗效，即治疗第4周末进行HAMD评分,减分率>75%为痊愈; 50%～75%为显著进步; 25% ～49%为进步; <25%为无效。

3.2完成健康调查简表(SF-36)包含8个领域，即总体健康(GH)、躯体功能(PF)、躯体角色(RP)、躯体疼痛(BP)、社会功能(SF)、情绪角色(RE)、活力(VT)、和心理卫生(MH)。受试者在充分了解自评的方法并且理解表格中的含义后，治疗前后进行问卷调查。

3.3统计学方法运用SPSS18. 0统计软件分析, 若资料符合正态分布，则采用单因数方差分析或U检验，率的比较采用χ2检验，P<0.01为差异有非常显著性。

4结果

4.1临床疗效评定治疗4周后治疗组患者焦虑程度明显减轻，较治疗前差异有非常显著性(P<0.01)，且有效率96.67%，优于对照组的有效率63.33%，差异有非常显著性(P<0.01)。详见表1。

表1　两组临床疗效比较 　例(%)

注： 与对照组比较，* P<0.01

4.2HAMD评分比较治疗组治疗前后比较，差异具有非常显著性(P<0.01)；两组治疗后比较，治疗组优于对照组，差异具有非常显著性(P<0.01)。详见表2。

表2两组治疗前后HAMD评分比较

组别例数治疗前治疗后1周末2周末4周末治疗组3037.24±10.2424.34±8.51△20.56±6.31△9.23±10.37*△对照组3036.76±9.2328.27±8.95 27.36±8.05 23.46±8.29

M：与治疗前比较，△P<0.01；与对照组比较，*P<0.01

4.3两组 SF-36 分值比较收集患者有效填写的包括8个维度的 SF-36 表，进行疗效评价，详见表3。治疗前后比较均有较好的改善，治疗后与对照组比较，治疗组CHB 患者生命质量上升优于对照组。详见表3。

表3两组 SF-36 分值比较

项目对照组治疗前治疗后治疗组治疗前治疗后PF62.15±9.4574.82±11.72△61.67±10.4872.76±9.28#RP28.78±20.1130.36±16.9329.15±23.0440.81±13.35#△BP56.81±17.3558.82±19.4154.32±14.8566.45±12.38#△GH24.95±12.8235.34±11.06△27.51±12.2354.95±10.40#△VT61.24±6.5971.24±5.95△59.93±5.1479.46±3.06#△SF66.68±13.9175.83±10.35△63.82±15.1189.32±13.28#△RE10.19±15.3313.26±20.238.98±13.6220.39±15.98#△MH57.47±7.5262.97±5.9154.70±5.7869.47±6.65#△

注：与本组治疗前比较,△P<0.01;与对照组治疗后比较,#P<0.05

5讨论

CHB作为慢性传染性疾病，治疗效果慢，迁延不愈可导致肝硬化、肝癌等，随着卫生科普的普及，患者往往会对该病的发展趋势产生恐惧与担忧；同时由于疾病因素，患者会出现工作效率的减低；此外经济负担、家庭矛盾等诸多因素，会直接或间接导致患者心理上的多种不良情绪,再者，由于CHB具有传染性，患者在社会中往往会被孤立，从而产生被遗弃感、孤立感。这些不良情绪对于患者的治疗依从性以及治疗效果会造成不利影响, 甚至会加速疾病进程，随着现代医学模式即生物-心理-社会医学模式的转化，心理因素与CHB的发生、发展及预后的关联问题受到越来越多的学者关注。例如梁永红[6]等研究显示:慢乙肝SCL-90中的躯体化、强迫、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、精神病性等因子得分显著高于全国常模，EPQ中的神经质、精神质得分显著高于正常对照组。从传统中医来说，自古有“肝病最杂”“肝病若龙,变幻莫测”的说法, CHB患者由于“邪毒”即乙肝病毒侵及人体，造成肝气郁结，从而形成抑郁症中的基本证，正如何梦瑶所说：“丹溪分六郁,大要以理气为主,盖气滞则血亦滞,而饮食不行,痰湿停积,郁而成火,气行则数者皆行,故所重在气,不易之理也。”因此对于CHB后抑郁患者的心理不良情绪的心理干预非常重要。笔者研究主要从药物及心理干预两个方面对患者进行治疗，注意细节的处理,使患者减少恐惧、焦虑、抑郁感，消除自卑心理,重视患者的躯体及心理感受，使其身心舒适，从而能够更好的畅达情志，配合治疗，提高疗效。

在药物方面，笔者选用张仲景之小柴胡汤，该方剂源自《伤寒论》，由七味药物组成，分别是柴胡、人参、半夏、黄芩、炙甘草、大枣、生姜，出自第96条 “伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”，之所以选用小柴胡汤作为治疗主方，一是由于小柴胡汤为和解少阳、疏肝解郁第一方，切合CHB后抑郁之“肝气郁结、气机不调”病机，再有其条文中所列举的症状与CHB患者所描述的如：头疼、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢发麻、恶心呕吐、胁肋胀满等反复或持续出现各种躯体不适感,特别是植物神经系统症状极为相似。如条文中 “胸胁苦满”者，“胸”与“胁”者，可以理解为脘腹的通称，因为古人指的“胸”字，就是指的腹的全部。比较于“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热”， 更点明胸胁即脘腹部位之阳气，不能透发，壅滞气机而出现苦满不堪的症状。再如“嘿嘿不欲食”是情志处于消极的状态，甚至连话都不想说，也与“心烦喜呕”相承接，突出阳火郁滞不发，与阳火发而扰乱阳神之“心烦”之理是相同的，这些症状的表现及其发病原因都与CHB后抑郁相一致。因此，小柴胡汤和解少阳，调达枢机的作用机制正是治疗CHB后抑郁极为重要的一个环节。故CHB后抑郁从和解少阳论治,是中医学瑰宝中一个重要部分,尤其在目前有很重要的意义。方中君药柴胡性苦、辛、微寒,归心包络、肝、三焦、胆经，具有疏肝解郁、散热升阳的功效,是历代医家推崇的舒调肝气、疏肝解郁之要药，如《本草正义》评价其“能振举其清阳,则大气斡旋,而积滞自化”等，临床应用15 g，取其疏肝解郁之效。黄芩味苦,性寒,归肺、胃、大肠、胆经，苦可燥湿、寒可胜热,苦寒并用，可以起到清热燥湿、止血安胎等作用,尤擅长清上焦之热毒，与柴胡配伍，无柴胡则不能达其邪，舍黄芩则不能解其热，二者相须而用，相得益彰。半夏性温,有毒,归脾、胃、肺经，长于降逆止呕,是呕家要药,《名医别录》消心腹胸隔痰热满结,咳嗽上气,心下急痛,坚痞,时气呕逆，人参大补元气，甘草补脾益气、缓急止痛、缓和药性的作用，生姜味辛,性温,归肺、脾、胃经，有散风寒表邪、解毒及降逆止呕的作用，有“呕家圣药”之称。大枣主治“心腹邪气,安中,养脾气,平胃气,通九窍,助十二经,补少气,少津液,身中不足,大惊四肢重,和百药”，久服轻身延年，有补中益气、养血安神、缓和药性的作用。

诸药合用有和解少阳枢机，疏利肝胆，从而能改善抑郁症状。对于心理干预方面，笔者也是采取了一系列措施。

首先通过认真倾听患者的诉说与患者建立信任和谐的关系，包括与病情相关或无关的内容，掌握交谈与观察的技巧，充分了解患者所面临的困难和出现的问题，了解患者的不适症状，家庭社会背景以及心理状况，在交流中能够具有针对性，使患者感到受到尊重与理解，从而愿意更多地进行交流，更好的配合治疗，并将这些信息进行归纳，反馈给患者本人及医生，让患者了解自己面对的问题，让医生了解患者的真实情况，有针对性的治疗。

其次要指导患者正确认识疾病，从而帮助患者树立战胜疾病的信心。对于文化水平较低、对该病认识不够的患者来说，详细讲解病毒的传播途径、病因病机，以及临床表现、消毒防护、预后转归及影响因素等方面知识，让患者理解治疗手段和方法，使患者改变对待疾病的错误观念，积极配合治疗。

放松技术的指导对患者也很重要，通过看报纸、听音乐、看书、在特制音乐录像的指导下练习心理保健操等方式调节情绪，减轻对疾病的过分关注。

此外，家属的配合对患者也存在重要影响，通过家人、朋友及同事等各种人际关系，给患者提供持续稳定的情感支持，了解该病传播途径，从而能够正确对待传染病，避免对患者的歧视与孤立，增强了病人能够治愈的自信心，缓解患者的不良情绪，更容易配合治疗掌握防护措施，在愉快、平和的心理状态下接受治疗，可以达到促进康复的目的。

总之，患者心理问题与CHB的发生、发展及预后转归有相对密切关系，良好的心理状态会促进疾病的康复，笔者进行有效的心理干预可明显减轻患者的焦虑症状，自觉调整不良情绪，使其行为向有利于健康的方向发展，这也符合中医治未病的理论。

参考文献

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[2]Fowell AJ，Iredale JP.Emerging therapies for liver fibrosis[J].Dig Dis，2006，24(1-2):174-183

[3]Duan Z，Kong Y，Zhang J，et al.Psychological comorbidities in Chinese patients with acute-on-chronic liver failure[J].GenHosp Psychiatry，2012，34(3):276-281

[4]中华医学会传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会联合制订病毒性肝炎防治方案[S].中华传染病杂志，2001，19(1)：5-10

[5]Boessen R， Groenwold RH， Knol MJ， et al. Comparing HAMD (17)and HAMD subscales on their ability to differentiate active treatment from placebo in randomized controlled trials [J].J Affect Disord， 2013，145(3)：363

[6]王永炎,鲁兆麟.实用中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.717

[7]梁永红,李良冀,杨业兵.CHB患者心理健康状况研究的Meta分析[J].中国健康心理学杂志，2009,17(6):668-669

(2015-09-23收稿)

通讯作者：朱叶珊，女，副主任中医师，医学博士。

中图分类号：R277.7

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2016)01-0014-04

*河北省中医药管理局科研项目：No.2013119

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