王 铭，栗河舟，刘 云，吴 娟，王新霞

(郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052)

超声中孕期筛查胎盘脐带入口位置异常的临床评价

王 铭，栗河舟，刘 云，吴 娟，王新霞

(郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052)

目的 探讨超声中孕期筛查胎盘脐带入口位置异常的临床效果。方法 2011年5月至2014年5月孕20～28周中孕期孕妇作常规产前超声检查1876例，予以常规胎儿检查后，观察脐带根部与胎盘连接的位置关系、脐血管走行及分支方向、数目，受检孕妇常规观察宫颈内口及其附近有无血管走行并用彩色多普勒检测，观察频谱特点。结果 1876 例中检查出脐带入口异常99 例(5.2%)；边缘性胎盘脐带入口95 例(5.1%)；帆状胎盘 4 例(0.2%)，其中 1 例帆状胎盘合并中央型前置胎盘，2 例帆状胎盘合并血管前置，另 1 例双胎之一帆状胎盘。4 例帆状胎盘中 3 例妊娠至晚期行剖宫产，婴儿存活，1 例经阴道分娩一死婴。除 5 例流失外，所有病例均经产后确诊。结论 中孕期是超声检查胎儿脐带根部与胎盘位置关系最佳时期，可提高胎儿脐带入口异常的检出率，特别是帆状胎盘合并血管前置，可指导临床及时采取有效措施，避免不良妊娠结局，降低围生儿病死率。

中孕期；超声；脐带入口异常；血管前置

随着系统胎儿检查的开展，脐带与胎盘连接关系被纳入常规检查项目后，脐带入口异常的检出率逐渐提高，其中以边缘性胎盘脐带入口为多见。帆状胎盘(velamentous cord insertion，VCI)亦称脐带帆状附着，虽少见，但约1%可合并血管前置，且上临床表现无特异性，故可影响妊娠结局[1]。因此产前能否准确诊断VCI合并血管前置具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年5月至2014年5月在我院行常规产前超声检查孕妇1876例，孕20～28周，年龄20～38岁，平均年龄24.5岁，G1P0685例、G2P0355例、G2P1652例、G3P023例、G3P1161例，单胎1825例，双胎50例，三胞胎1例。

1.2 仪器与方法 使用Philips iu22及GE V730超声诊断仪器，凸阵探头，频率为2.5～5.0 MHz。孕妇平卧位，必要时变换体位，先按产科超声常规方法检查胎儿完毕后，对胎盘进行360°扫查，寻找并观察脐带根部与胎盘连接的位置关系、脐血管走行及分支方向、数目，所有孕妇常规观察宫颈内口及其附近有无血管走行并用彩色多普勒检测，观察频谱特点。

1.3 超声诊断标准 边缘性胎盘脐带入口(即球拍状胎盘)：脐带插入部位距胎盘边缘≤ 2 cm(图1)。VCI：脐带附着于胎盘边缘以外的游离胎膜内，脐带入口周围无胎盘组织覆盖，脐血管经胎膜呈扇形分布进入胎盘，若分支均走行于胎膜之上诊断为完全性帆状胎盘；部分分支进入胎盘实质，部分走行于胎膜之上诊断为部分性帆状胎盘；也有部分脐血管穿行于胎膜与羊膜间，发生率较低(0.1%～13.6%)。

2 结果

2.1 超声检查结果 1876例中检查出脐带入口异常99例(5.2%)；边缘性胎盘脐带入口95例(5.1%)；VCI 4例(0.2%)：3例单胎，1例双胎(单绒毛膜双羊膜囊)。1例VCI合并中央型前置胎盘；2例VCI合并血管前置；1例双胎之一为VCI。除5例流失外，所有病例均经产后肉眼观察、病检确诊。

2.2 VCI超声声像图特征 二维可见多条粗大的管状无回声聚集(见图2a)，并附着于胎膜之上，胎膜受牵拉随之运动，周边无明显胎盘实质；彩色多普勒显示粗大管状无回声为脐血流信号，一端附着于胎儿，另一端附着在纤细的胎膜上(见图2b)。合并血管前置时，宫颈内口上方胎膜下见管状无回声，彩色多普勒可显示血流信号，频谱多普勒可显示胎儿脐动脉血流的频谱波形。

图1 边缘性的胎盘脐带入口

图2 VCI超声声像图特征 a：脐带的帆状附着；b：脐带的帆状附着相关彩色血流

2.3 临床结果 边缘性胎盘脐带入口胎儿孕期直至生产未见明显异常；4例VCI中1例双胎之一合并VCI(AVE：35 W5D)及1例VCI合并血管前置(36 W2D)者：妊娠晚期出现胎儿宫内窘迫，遂行剖宫产术，胎儿存活。1例VCI合并血管前置者：孕7+月，AVE(33 W4D)，阴道先流液后出血4 h入院时，胎心由110次/分骤然减慢至72次/分，后经阴道分娩一死婴。1例VCI合并中央型前置胎盘者：停经8+月，阴道出血2 h入院，立即行剖宫产娩出一活男婴。

3 讨论

本研究对象月孕20～28周的孕妇1876例，其中中孕期羊水量适中，胎儿较小且活动频繁，体位变换快，有利于在胎盘表面360°寻找脐带入口点，并观察脐带走行、分支等情况，此时宫颈内口因无胎先露遮挡得易充分显示，是观察有无血管前置的良好时机[2]。而晚孕期后，胎儿增大，活动度差，羊水量少等易导致脐带入口点及宫颈内口因胎先露下降观察困难，这些都是造成VCI及血管前置漏诊、误诊的重要原因[3]。

在胚胎发育的早期，脐带从胎盘中心位置进入胎盘。若胎盘发育过程中，蜕膜灌注较好的区域优先生长发育，而灌注较差的区域逐渐萎缩，导致脐带入口呈偏心性，就形成临床上脐带边缘性入口，在妊娠中发生率为7%，本组病例妊娠中的发生率为5.1%[4]。除5例漏诊外，所有边缘性胎盘脐带入口病例随访后发现：边缘性胎盘脐带入口的孕妇在妊娠过程中直至分娩时较少出现不良妊娠结局，除曾经有剖宫产史及小部分自愿要求剖宫产术的孕妇外(35例)，大部分边缘性胎盘脐带入口的孕妇均经阴道顺产(60例)。这说明边缘性脐带入口对胎儿造成危险概率较低，不属临床剖宫产指征。但如果脐带附着点在胎盘上缘合并脐带过短，胎儿活动或进入产程后先露下降，可牵拉脐带造成血管断裂，胎盘边缘出血，先露下降困难等风险；若在胎盘下缘近宫颈处，可受胎儿先露的压迫，产生胎儿宫内窘迫，甚至死亡，故也因密切观察[5，6]。

本研究中孕期产妇相关VCI超声声像图特征无特异性，产前临床诊断困难，妊娠期可出现胎儿发育迟缓、早产、先天畸形、胎儿出血和死亡等。当胎膜上的脐血管通过子宫下段或跨越宫颈内口时称之为血管前置，VCI合并血管前置高危因素为胎盘低置、双叶及多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠等[7]。血管前置时超声声像图表现为：宫颈内口可见一带状的低回声，周边没有胎盘组织回声，孕妇改变体位其位置不变，超声多普勒可见其内血流信号，PW检测为脐动脉血流频谱。血管前置原因分2型：Ⅰ型由于脐带帆状附着所致；Ⅱ型则由于胎盘呈分离或有副胎盘时，部分血管走行于2个分离胎盘叶间所致，本组2例合并血管前置患者均属Ⅰ型[8]。当合并血管前置时容易引起胎儿宫内窘迫、出血甚至死亡，胎儿血容量正常为250 ml，耐受失血能力差，当失血量≥200 ml，胎儿可由于缺血缺氧导致死亡，因此VCI合并血管前置是剖宫产的绝对指征。本组中1例VCI合并血管前置胎儿，于AVE：33 W3D时先出现阴道流液，后伴阴道出血4 h，入院时胎心已减慢至110次/分，并迅速降低70～80次/分后消失，经阴道分娩一死婴。

产后胎盘检查：脐带附着于胎膜破口处，脐血管根部距胎盘边缘为8 cm，可见2根脐血管沿胎膜延伸达胎盘实质，其中一根断裂。另1例VCI合并中央型前置胎盘孕妇，AVE：34 W1D时出现阴道出血2 h院后，立即行部宫产术，娩出一活产男婴，1～5 min Apgar评分为6～8分，转入新生儿科治疗后10 d顺利出院。另2例分别于AVE：35 W5D；35 W1D(1例双胎)、36 W2D胎儿出现宫内窘迫入院后立即行剖宫产术，婴儿存活，Apgar评分10分。有相关研究表明，使用灰阶和彩色多普勒超声诊断VCI脐带入口，99%的病例能确定胎盘脐带入口位置，与随访反馈信息一致[9，10]。且相关研究发现，产前诊断病例97%胎儿能存活，产前未能诊断血管前置的病例，胎儿围生期病死率约56%。本组产前诊断病例中胎儿存活率为75%，可能因样本数量太少。

中孕期产妇相关胎盘脐带入口位置异常鉴别诊断：①副胎盘：主胎盘与副胎盘之间有胎膜和血管，部分会合并血管前置，鉴别关键点在追踪发现前置的血管与脐带根部入口处脐血管无关[11]。②膜状胎盘：胎盘附着面积大，但较薄，厚度常<2 cm。③前置胎盘中的胎盘边缘下方的母体静脉或静脉窦，后者彩色多普勒显示为静脉频谱[12]。

综上所述，中孕期是产前超声检查脐带附着于胎盘关系的最佳时期，而超声是检查脐带入口异常的首选方法。如能在中孕期普遍开展脐带入口异常的筛选工作，将会提高产前诊断率，特别是大大提高产前VCI及血管前置检出率，指导临床为高危儿争取抢救时机，降低围生儿病死率。

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Ultrasound screening of the placenta during pregnancy in abnormal umbilical cord entry position

WANG Ming,LI He-zhou,LIU Yun,WU,Juan,WANG Xin-xia

R445.1

B

1672-6170(2016)01-0096-03

2015-07-22；

2015-10-28)