徐广民，董 倩，喻杨阳，周 杨，吴 雪，兰志勋

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072 )

长时间机器人手术对患者内环境的影响

徐广民，董 倩，喻杨阳，周 杨，吴 雪，兰志勋

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072 )

目的 探讨长时间机器人手术对患者内环境的影响及术中管理经验。方法 回顾性分析15例机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除手术不同时间点动脉血气数据以及并发症。结果 采用机器人完成手术的14例患者，麻醉时间(456.5±92.4)min，手术时间(414.6±83.6)min，术中出血(408.7±46.8)ml。术中血流动力学稳定；动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、剩余碱(BE)、血K+、血乳酸(Lac)、血糖(GLU)升高，手术 2 h 时PaCO2和BE较术前明显增加(P< 0.05)；动脉血 pH、血红细胞压积(HCT)、血红蛋白(HB)在术中下降，pH在手术2 h时、HCT和HB在手术4 h时较术前明显降低(P< 0.05)。结论 长时间机器人手术对患者内环境影响较大，术中易发生高CO2血症并导致酸中毒、高钾血症和血糖升高。

机器人；外科手术；膀胱切除术；麻醉；内环境

达芬奇机器人手术系统已经成功应用于根治性膀胱切除手术。相比传统开放手术，机器人手术具有术中出血量少、平均住院日短、身体恢复快和生活质量高等优点，缺点是手术时间较长[1]。我们在临床麻醉工作中的体会是，此类手术麻醉和手术时间均较开放手术时间延长，且术中长时间气腹和特殊体位的影响，常导致患者术中内环境紊乱，为术中麻醉管理带来困难。本文回顾性分析我院15例达芬奇机器人手术的临床资料，探讨长时间机器人手术对患者内环境的影响及术中管理经验，为今后广泛开展此类手术提供麻醉经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月至2015年4月在四川省人民医院行机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除+淋巴清扫+回肠代膀胱术的膀胱癌患者共15例，排除中转开腹患者1例。14例患者中男12例，女2例；年龄(65.0±9.1)岁；身高(163.4±7.3)cm；体重(65.3±8.6)kg；ASA分级II～III级。术前合并高血压5例，慢性支气管炎1例，心动过缓2例，完全性右束支传导阻滞1例，贫血4例。所有患者术前均病理检查明确诊断，且无明显心肺功能异常。

1.2 方法 麻醉诱导:术前所有患者接受困难气道评估，未见明显困难插管。患者术前禁饮禁食，不用术前药。入室后监测无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、心电图(ECG)。入室麻醉前静注长托宁0.5～1 mg和地塞米松10 mg。所有患者采用快速诱导气管插管，静注咪达唑仑 0.03 mg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、舒芬太尼4～6 μg/kg及顺式阿曲库铵0.15 mg/kg后气管插管，接麻醉机行机械通气，设定氧流量 2 L/min、潮气量 8～10 ml/kg、吸呼比为1∶2、呼吸频率为 12～14 次/分钟，监测呼气末二氧化碳(PETCO2)。所有患者在麻醉前局麻下行桡动脉穿刺监测有创血压，全麻插管后右颈内静脉穿刺监测中心静脉压。麻醉维持:持续静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚以 4～6 mg/(kg·h)，同时吸入七氟烷挥发罐调节在1～2%。术中间断按需静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉记录系统自动连接监护仪记录患者术中心率(HR)、平均动脉压(MAP)等参数。麻醉后手术开始前、手术开始1 h及以后每间隔1 h行动脉血气分析。术中根据动脉血气调节呼吸参数，保持pH 7.25～7.45，碱剩余(BE)±3 mmol/L动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35～50 mmHg。术中输液采用晶胶2∶1输入，必要时输血治疗，维持中心静脉压(CVP)在5～10 cm H2O。手术体位:采用特伦德伦伯格卧位，患者头低、脚高，双腿外展支起呈截石位，机器人系统位于两腿之间，机械臂位于患者腹部上方，麻醉机和监护仪摆放在患者头部上方。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析；两组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中HR、MAP变化 手术开始时的HR和MAP低于入室时(P< 0.05)，但术中稳定(P> 0.05)，见表2。

表2 患者术中HR和MAP变化

a与入室时比较，P< 0.05

2.2 术中血气变化 手术2 h 时的PaCO2和BE明显高于术前(P< 0.05)；术中动脉血pH、红细胞压积(HCT)、血红蛋白(HB)下降明显，pH在手术2 h时、HCT和HB在手术4 h时明显低于术前，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 术中血气变化

a与入室比较，P< 0.05

2.3 并发症情况 麻醉时间(542.0±30.9)min，手术时间(467.0±35.6)min，术中失血量(538.0±169.4)ml。其中3例患者术中给予输注浓缩红细胞悬液。8例患者术后发现不同程度皮下气肿，阴囊均充气明显，其中1例全身性广泛皮下气肿，7例患者下肢、胸部和腹部握雪感明显。

3 讨论

达芬奇机器人辅助手术系统具有高清的三维立体视野，机械手前端的仿真手腕具有更高的稳定性及精确度，易于完成各种复杂动作，尤其是在狭小骨盆中进行根治性膀胱切除术和前列腺癌根治术[2]。

膀胱癌患者年龄大，且多有合并症，术前准备应完善。本组患者平均年龄(65.0±9.1)岁，且合并高血压、传导阻滞等，麻醉后出现明显血压下降，提示应采用对血流动力学影响小的药物。伴随手术时间延长，术中输液量和出血量的增加，患者HCT和HB逐渐下降。患者由于麻醉、手术时间长，术毕存在下肢肿胀[3]，可能发生深静脉血栓。本组患者围术期均穿戴压力梯度长袜，术毕未见下肢肿胀发生。有报道指出围术期全程穿戴压力梯度长袜能降低下肢深静脉血栓的形成[4]。

患者术中采用特伦德伦伯格体位并且术中CO2气腹建立后促使膈肌上抬，致使声门到气管隆突距离缩短1 cm[5]，我们建议插管时深度控制在22 cm为宜。头低位和动脉血PCO2升高促使脑血管扩张，增加脑血流量，可能引起颅内压升高[6]。术毕建议患者入ICU观察治疗。本组患者术后均送ICU观察治疗，ICU住院日1～3天。手术期间头低位以及手术敷料的遮盖和压迫，容易导致气管导管变形、脱落，麻醉时建议采用加强型气管导管，采用2～3m加长型螺纹管，常规监测PETCO2，进行有创监测，及时行动脉血气分析。

本组患者术中血流动力学平稳，未见剧烈波动。但是伴随手术时间延长，患者血气分析提示PCO2逐渐升高，pH值逐渐下降。术中保持气腹压力不变，伴随手术时间延长以及手术创伤面积增大，CO2在压力作用下经腹膜和创面弥散和吸收速度加快，在体内逐渐蓄积，使PaCO2逐渐升高。从表3可以看出，手术3 h后PaCO2升高达到峰值，全麻控制呼吸情况下我们只能通过增加呼吸频率和潮气量，分别调控为14～18次/分钟和8～12 ml/kg以加快体内CO2排出，使术中PCO2保持在50 mmHg以下。呼吸频率和潮气量增加虽然可以促使CO2排出，但是容易导致气道压升高，尤其是在人工气腹增加腹腔压力和特伦德伦伯格头体位时，膈肌抬高，胸肺顺应性下降，气道压进一步增加。国内学者丁玲玲等[3]以及隋波等[7]的研究均证实机器人腹腔镜手术伴随手术时间延长，气道压显著升高。Hong等[8]的研究发现全麻复合胸段硬膜外麻醉能够降低气道压，同时血流动力学更稳定，改善氧合降低乳酸水平。

由于气腹压力和手术创面的增加，CO2吸收速度加快，正常情况下，机体通过自身调节，维持CO2生成和排除的平衡，全身麻醉时通过呼吸参数调整促进CO2排除，但是随着CO2蓄积速度快于肺脏排出速度，本组患者术中随着PCO2增高，BE降低，PH逐渐下降，提示患者发生呼吸性酸中毒。虽然HCO3-变化没有明显差异，但是BE降低。手术早期BE在正常范围，表明机体的稳态调节功能正常。伴随手术时间延长，肺脏排出CO2速度低于吸收速度，并且CO2入血后也不能通过肺脏肾脏和血液缓冲系统调节，BE超出正常范围，容易发生呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，酸中毒导致血K+升高，本组患者血K+呈现逐渐升高趋势。

国内学者周翔等[9]研究发现随着气腹时间延长至180 min，颈内静脉血氧饱和度较气腹前显著下降，动静脉乳酸增高，提示此时脑氧耗增加，脑氧供需失衡。我们发现随着手术时间超过180 min，本组患者虽然术中PO2和SpO2保持正常，但是动脉血乳酸均呈现升高趋势，提示患者存在微循环灌注不足。

腹腔镜术中患者血糖逐渐升高，尤其在手术进行至7 h后，这与徐世元[10]等的研究结果类似。全身麻醉不能阻断手术区域伤害性冲动向交感神经中枢的传递，致使儿茶酚胺等释放增加；同时CO2气腹刺激可激活导致皮质醇及胰高血糖素等大量释放入血[10]。

综上所述，长时间机器人手术宜采用全身麻醉保证患者安全，并且围术期全程穿戴压力梯度弹力袜降低深静脉血栓的形成；伴随手术时间明显延长，长时间 CO2气腹，对血流动力学影响不大，但易发生酸碱失平衡、高K+血症、且术中乳酸和血糖变化较大，提示麻醉医师应积极进行血气分析，及时调整呼吸参数，必要时给予药物处理保证机体内环境稳定。

[1] Nepple KG，Seth A.Early Oncologic Outcomes of Robotic versus Open Radical Cystectomy for Urothelial Cancer[J].Urol Oncol，2013，31(6):894-898.

[2] 袁建林，孟平.机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科的应用[J].实用医院临床杂志，2015，12(1):5-8.

[3] 丁玲玲，张宏，米卫东，等.机器人辅助根治性膀胱切除+原位新膀胱手术的麻醉管理[J].北京大学学报(医学版)，2013，45(5):819-822.

[4] 袁训芝，吴新民，袁家颖，等.压力梯度长袜和间歇充气装置预防恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的效果[J].中华麻醉学杂志，2006，26(2):103-106.

[5] Chang CH，Lee HK，Nam SH，et al.The displacement of the tracheal tube during robot-assisted radical prostatectomy[J].Eur J Anaesthesiol，2010， 27(11):478-480.

[6] Gainsburg DM.Anesthetic concerns for robot assidted laparoscopic radical prostatectomy[J].Minerva Anestesiol，2012，78(5):596-604.

[7] 隋波，王维，马涛，等.达芬奇机器人肝胆胃肠手术麻醉研究[J].军医进修学院学报，2011，32(9):931-933.

[8] Hong JY，Lee SJ，Rha KH，et al.Effects of thoracic epidural analgesia combined with general anesthesia on intraoperative ventilation/oxygenation and postoperative pulmonary complications in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol，2009，23(10):1843-1849.

[9] 周翔，吴明春，王焱林，等.长时间后腹腔镜手术对脑氧供需平衡的影响[J].重庆医学，2012，41(3):261-263

[10]刘民强，李凤仙，徐世元，等.不同麻醉方式用于老年患者腹腔镜乙状结肠原位新膀胱术的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2011，27(9):864-866.

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1672-6170(2016)01-0029-03

2015-07-09；

2015-09-23)