闫 贺

综合护理在脑梗死后不同程度吞咽困难患者中的应用价值

闫 贺

【摘要】目的 探讨综合护理在脑梗死后不同程度吞咽困难患者中的应用价值。方法 选取2014年1月至2015年3月沈阳市第一人民医院收治的80例脑梗死后存在吞咽困难患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，各40例。对照组患者行常规护理，观察组患者在对照组基础上实施综合护理，比较两组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间及临床疗效。结果 经护理后，观察组患者的饮水恢复时间、经口进食恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者治疗的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对脑梗死后吞咽困难患者实施综合护理临床疗效明显，可有效改善患者临床症状。

【关键词】脑梗死；吞咽困难；综合护理

沈阳市第一人民医院，辽宁沈阳 110041

脑梗死主要与中枢神经系统缺血缺氧而导致的神经系统不可逆性损伤有关，临床常累及支配咽喉部的会厌神经从而导致患者出现吞咽困难［1］，进而引起饮水和进食困难，甚至出现唾液与痰涎等不受控制而外流情况，并且易出现刺激性呛咳、呕吐甚至误吸等［2-3］，对患者治疗与康复极为不利。本研究就综合护理在脑梗死后不同程度吞咽困难患者中的应用价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年3月我院收治的80例脑梗死后不同程度吞咽困难患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，各40例。观察组患者中，男23例，女17例，年龄50～65岁，平均（57±3）岁，病程7～60 d，平均（29.6±2.8）d；对照组患者中，男24例，女16例，年龄50～65岁，平均（57±3）岁，病程7～60 d，平均（29.5±2.7）d。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法 对照组患者给予常规护理，包括入院指导、一般护理、口腔护理等，均留置胃管进行鼻饲。观察组患者在对照组基础上实施综合护理，具体如下。

1.2.1 心理护理 对于脑梗死后出现吞咽困难的患者，首先需了解患者吞咽困难程度、是否合并饮水呛咳以及声音嘶哑。部分严重患者因吞咽困难而失音，加之患者由原发脑梗死引发的半身不遂活动不便等情况，易出现精神情感方面障碍。护理人员应及时了解患者病情变化，尤其是情绪方面变化，如精神淡漠以及对周围人或事物冷漠，因精神因素导致的食欲下降。护理人员应针对患者的不良情绪，及时进行心理干预，帮助患者调整心理状态，缓解其精神压力，稳定不良情绪。护理人员还可与患者进行积极语言沟通和行为肢体沟通，促使其建立战胜疾病的信心，同时积极取得患者家属及其周围人群的配合，做好患者家属思想工作，保证患者拥有良好的治疗心态及治疗环境。

1.2.2 饮食护理 首先确保患者所食食物外观上对患者有积极的刺激增进食欲效果，以更利于患者主观加强吞咽。先进食果冻、冻状酸奶以及蛋羹等半固体食物，随着吞咽功能恢复，以后逐渐过渡至固体食物［4］。食物选择的基本原则是确保患者能量与营养供应，前期可采取经口摄入联合静脉补充及鼻饲相配合，然后逐渐改为纯鼻饲以及纯经口进食。

1.2.3 针对吞咽困难的康复训练 对于轻度吞咽困难者，一般能主动进行咀嚼动作，但患者存在一定的舌送食物入口腔不协调症状，可考虑使用小汤匙分少量进食，将其送往舌根处，并嘱患者进行主动吞咽。对于脑梗死后偏瘫患者，易出现食物积聚于偏瘫侧颊内侧或经偏瘫侧口角流出，此时护理人员应尽量将食物送至患者健侧，待吞咽完成后确保患者口腔内无食物残留后，方可喂食下一汤匙食物，在进食过程中注意保持环境安静，避免任何护理操作，以免分散进食注意力引起呛咳甚至呕吐误吸。对于中度吞咽困难患者，护理人员可建议患者于进食前听轻柔音乐以放松心情。进食时，嘱患者取坐位，背后垫枕或头高脚低倾斜45°左右。喂食应从小剂量开始，首先以1勺温开水对口咽部进行湿润，同时了解患者吞咽困难情况，若患者顺利将食物吞咽后可尝试喂小勺稠粥至健侧舌根后方，并告知其使用舌头辅助对食物进行搅拌。然后嘱患者将舌顶至上腭部位，告知患者先培养吞咽意识后再进行吞咽动作，所有吞咽动作完成后15 s，护理人员应仔细检查患者口腔是否有食物残留，确保完全吞咽后再喂下勺稠粥，在此过程中若患者出现呛咳以及无法吞咽现象，应立即停止进食，待患者呼吸平稳后方可尝试再次进食。对于重度吞咽困难患者往往无法顺利进食各种食物。所以，首先做好舌肌肌群协调训练，采用湿纱布将患者舌头进行引导外迁后被动性进行各个方向运动，告知患者进行舌头上抬与卷曲、顶上腭训练的重要性，适当采用压舌板检查舌头肌肉力量［5］。同时加强对患者软腭与喉肌肌群的训练。以上指标达标后方可进行进食训练，患者取半坐卧位，颈稍前屈，以减少反流误吸可能，同时该体位对于增强吞咽反射及增加进食量均具有一定意义，喂食方面同样遵守循序渐进原则。

1.2.4 鼻饲护理 针对重度吞咽困难患者急性期应考虑进行鼻饲喂养，以保证患者营养供应，食物应以高热量、高蛋白质、高维生素和纤维素的易消化流质或半流食为主，且清淡、易消化，尽量做到食物现配现食，同时少量多餐以利于食物消化。一般控制每次经胃管注入食物量为200 ml左右，并且每间隔4～6 h喂养1次，对于合并严重感染、体温升高等代谢增强患者，可每间隔2 h喂食1次。经胃管给予食物温度尽量控制在38～40 ℃。避免喂食食物温度过高或过低而导致胃肠道不适，引起腹痛或腹泻，甚至诱发血压升高而加重病情。在进行鼻饲喂养前，护理人员应对患者进行针对性心理护理，加强对其精神方面的安慰与鼓励，尽量消除其紧张、恐惧心理，促使其积极主动配合经鼻喂养食物。对于进行鼻饲留置的胃管，一定要确保其深度到位，并在每次鼻饲前进行回抽，发现胃液后方可进行鼻饲。在进行鼻饲喂食过程中速度不宜过快，且每次鼻饲持续时间应控制在20 min左右，每次鼻饲后需使用25 ml温开水冲洗胃管，以确保鼻饲导管通畅与清洁，避免其堵塞、打折甚至脱出［6］。完成鼻饲喂养后应及时使用0.9%氯化钠注射液对患者牙齿表面以及双侧颊部进行清洗。在整个鼻饲过程中需严格遵守无菌操作，注意手卫生，确保鼻饲餐具干净卫生整洁，在每次鼻饲后均应对餐具进行清洗与煮沸消毒，鼻饲所用纱布和注射器做到单次使用。针对需长期留置胃管的患者，应每周更换鼻饲导管。

1.3 疗效判定标准 痊愈：治疗后患者吞咽功能达洼田饮水试验［7］1级；显效：治疗后患者吞咽功能较入组时洼田饮水试验级别提高2～3个等级；有效：治疗后为患者吞咽功能较入组时洼田饮水试验级别提高1个等级；无效：患者治疗后吞咽功能相对入组时在洼田饮水试验级别方面无改善甚至降低。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 观察指标 对所有患者随访3个月，比较两组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间及临床疗效。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 饮水恢复时间、经口进食恢复时间比较 经护理后，观察组患者的饮水恢复时间、经口进食恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间比较（d，±s）

表1 两组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间比较（d，±s）

组别 　　例数 　　饮水恢复时间 　经口进食恢复时间对照组 　40 　32.2±4.5 　 47±10观察组 　40 　15.8±1.1 　29±6 t值 　 　26.065 　9.579 P值 　 　 0.000 　0.000

2.2 临床疗效比较 观察组患者治疗的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

3 讨论

对于中度以上吞咽困难患者，因其原始性吞咽反射减退，在进行食物吞咽过程中可因鼻腔或会厌呼吸入气而导致呛咳、喘鸣甚至出现反流误吸［8］。处理的重点在于预防反流误吸所致的吸入性肺炎，护理方面需加强对患者的观察，喂食上做到循序渐进，一旦发生吞咽困难，出现呛咳情况，应立即停止喂食并轻叩患者后背。本研究结果显示，经护理后，观察组患者的饮水恢复时间、经口进食恢复时间均明显短于对照组，总有效率显著高于对照组。可能与观察组针对患者心理变化，进行相应心理疏导，对于不同程度吞咽困难患者以及鼻饲流质等进行针对性护理干预有关。提示对脑梗死后吞咽困难患者实施综合护理临床疗效明显，可有效改善患者临床症状。

参考文献

［1］ 刘润兵，杜美芳，张翠兰.循征护理对老年脑梗死吞咽困难患者吸入性肺炎的影响［J］.中国药物经济学，2014，9（S1）：318-319.

［2］ 徐明兰.脑梗死致吞咽困难85例的康复护理［J］.中国民康医学，2011，23（8）：984，992.

［3］ 任华.脑梗死后吞咽困难的康复护理［J］.当代护士（专科版），2009（1）：8-9.

［4］ 冯素娟，郭啸鸣.脑梗死合并吞咽困难患者的早期康复护理体会［J］.医学理论与实践，2013，26（20）：2781-2782.

［5］ 王美萍.1例脑梗死并发吞咽困难合并舌咬伤病人的护理［J］.全科护理，2013，11（14）：1344-1344.

［6］ 吕新娟.脑卒中吞咽困难的康复护理研究进展［J］.中国康复理论与实践，2012，18（1）：59-61.

［7］ 安建华.早期护理干预对脑卒中吞咽困难的效果观察［J］.河北医药，2011，33（19）：3018-3019.

［8］ 周大淑.老年脑卒中病人吞咽困难误吸的临床护理及体会［J］.中国保健营养（下半月），2013（3）：798-799.

【中图分类号】R473.74

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.062