陈 波 杜春兵 高淑萍

腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的危险因素分析

陈 波 杜春兵 高淑萍

【摘要】目的 探讨腹腔镜直肠癌前切除术（Dixon）术后吻合口瘘发生的危险因素。方法 选取阳春市人民医院2013年8月至2015年7月行腹腔镜Dixon的189例直肠癌患者作为研究对象，统计患者的一般资料及病例资料，包括性别、年龄、手术时间、肿瘤位置、临床分期等，寻找引起吻合口瘘发生的危险因素。结果 患者吻合口瘘总发生率为6.3%，男性患者吻合口瘘发生率显著高于女性；吻合口位置≤5 cm患者发生率显著高于＞5 cm患者；体重指数（BMI）≥25 kg/m2患者发生率明显高于＜25 kg/m2患者；合并糖尿病患者发生率明显高于未合并患者；TNM分期Ⅲ期患者发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ期患者；术前营养状况良好患者发生率明显低于营养状况非良好者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。患者的吻合口瘘的发生与年龄、手术时间、合并高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病等因素无关，差异均有统计学意义（均P＞0.05）。结论 腹腔镜Dixon术后吻合口瘘发生与患者性别、吻合口位置、体重、临床分期、合并糖尿病及患者术前营养状况密切有关，故在实际工作中需加强对存在上述因素患者的观察，以预防为主，并防治结合，最大限度地减少危险因素，从而降低吻合口瘘的发生率，提高患者预后。

【关键词】腹腔镜直肠癌前切除术；吻合口瘘；危险因素

阳春市人民医院，广东阳江 529600

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势［1］。手术是目前治疗直肠癌的主要方式，随着腹腔镜技术的提高，越来越多的直肠癌患者获得了微创治疗的机会。但是，术后吻合口瘘仍是最常见的并发症，给患者的治疗时间、费用和预后都造成严重的影响［2］。本研究通过对189例行腹腔镜直肠癌前切除术（Dixon）患者术后吻合口瘘发生危险因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月至2015年7月在我院行腹腔镜Dixon的189例直肠癌患者作为研究对象，其中男101例，女88例；年龄≥60岁97例，年龄＜60岁92例；左侧卧位肛诊：肿瘤距肛缘距离≤5 cm患者105例，＞5 cm患者84例；体重指数（BMI）≥25 kg/m2患者43例，＜25 kg/m2者146例；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期53例，Ⅲ期87例；术前营养状况良好117例，非良好72例；肿瘤直径≤5 cm患者100例，＞5 cm患者89例；肿瘤分化程度：高分化51例，中分化57例，低分化81例；合并疾病：高血压45例，冠状动脉粥样硬化性心脏病37例，糖尿病34例；手术时间≤3 h患者93例，＞3 h患者96例。所有患者均根据肠镜检查、影像检查及术后病理检查确诊，排除术前行放化疗治疗、合并其他系统恶性肿瘤、急性肠梗患者，住院时间17～36 d，平均（28±4）d。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者入院后针对合并疾病行积极降压、控制血糖等对症措施。术前3 d口服肠道消毒剂，并于术前晚上口服聚乙二醇电解质散剂准备肠道。患者均行全身麻醉，均在腹腔镜的辅助下遵循TNM原则使用超声刀锐性游离直肠、乙状结肠及肠系膜，并在肠系膜下动脉根部进行断扎。离断的肠管上缘距肿瘤≥10 cm、下缘距肿瘤≥2 cm。患者均采用双吻合技术，直肠残端吻合前使用无菌蒸馏水冲洗干净，经起泡试验显示吻合口均成功闭合，然后使用蒸馏水浸泡并冲洗腹腔和盆腔，双套管置于吻合口后方，均未重建盆底腹膜，也未行保护性小肠造口。

1.2.2 吻合口瘘的诊断方法［3］①骶前引流管内出现粪便样引流物；②粪便样物质从切口溢出；③患者出现发热，血常规示白细胞升高，CT检查显示吻合口周围有明显积气或积液；④肛门指检时触及到吻合口瘘口。

1.2.3 分析方法 统计患者的一般资料及病例资料，包括性别、年龄、手术时间、肿瘤位置、临床分期等，寻找引起吻合口瘘发生的危险因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口瘘发生率及预后 189例患者中有12例发生吻合口瘘，发生率为6.3%，其中3例经横结肠造口治疗后痊愈，9例经保守治疗后痊愈。

2.2 吻合口瘘危险因素分析 结果显示，男性患者吻合口瘘发生率显著高于女性；吻合口位置≤5 cm患者发生率显著高于＞5 cm患者；BMI≥25 kg/m2患者发生率明显高于＜25kg/m2患者；TNM分期Ⅲ期患者发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ期患者；术前营养状况良好患者发生率明显低于营养状况非良好者；合并糖尿病患者发生率明显高于未合并患者；差异均有统计学意义（均P＜0.05）。患者的吻合口瘘的发生与年龄、手术时间、合并高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病等因素无关，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

3 讨论

手术是治疗直肠癌的主要方法，是否可以保留肛门是多数直肠癌患者及家属较为担心的问题。随着吻合器技术的发展，直肠癌保肛手术也逐渐增多，有效解决了患者和家属的担忧。腹腔镜Dixon是保肛手术中最常用的术式，对患者日常生活影响小［4］。腹腔镜Dixon能有效减少患者术中出血和创伤，且术后恢复快，可确保术后肛门的功能。术后吻合口瘘作为影响直肠癌患者预后的重要因素，在临床中广泛受到关注。国内研究报道［5］，腹腔镜Dixon术后吻合口瘘的发生率为5%～8%。本研究中，189例患者术后吻合口瘘发生率为6.3%，尚在报道范围内。对腹腔镜Dixon术后吻合口瘘发生的危险因素进行分析，具体包括以下因素。

3.1 性别 与女性相比，男性骨盆狭窄而深，术中操作时盆腔中部分视野受限，对直肠残端损伤的风险较大，术后吻合口瘘发生率明显较高。而女性患者由于骨盆较宽，术中直视下操作范围大，损伤风险较小，故术后吻合口瘘发生率较低。本研究显示，男性患者吻合口瘘发生率明显高于女性患者，差异有统计学意义。

表1 不同危险因素吻合口瘘发生情况比较［例（%）］

3.2 吻合口位置 低位吻合是吻合口瘘发生的显著高危因素［6］，究其原因，吻合口越低，术中操作难度越大，损伤风险增加，同时高位吻合口近端的血供也明显优于低位吻合口，故低位吻合术后吻合口瘘发生率明显更高。本研究中吻合口≤5 cm的患者吻合口瘘发生率明显高于＞5 cm患者，差异有统计学意义。

3.3 BMI 肥胖患者由于腹壁、盆腔壁、肠壁所含脂肪较多，术中操作区域显露效果欠佳，同时肥厚的肠系膜给骶岬形成张力压迫，影响吻合口的血供；另外，吻合口过多的脂肪组织使得术后液化发生率增加，故吻合口瘘发生率明显更高。本组资料中，BMI≥25 kg/m2患者术后吻合口瘘发生率明显高于＜25 kg/m2患者，差异有统计学意义。

3.4 术前营养状况 据资料显示［7］，术前白蛋白＜30 g是吻合口瘘发生的独立危险因素。术前营养状况过差，降低组织的再生能力，影响吻合口的愈合，增加吻合口瘘的发生率。本研究中患者术前均经主观全面评估法（SGA）［8］对营养状况进行判定，经比较显示，术前营养状况良好患者吻合口瘘发生率明显低于营养状况非良好的患者。

3.5 临床分期 肿瘤患者临床分期越晚，全身状况越差，术中需要切除的肠系膜越多，术后肠壁水肿发生率也明显更高，对吻合口血供的影响越大。本组资料中TNM分期Ⅲ期患者吻合口瘘发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ期患者，差异有统计学意义。

3.6 糖尿病 糖尿病患者存在明显的代谢障碍，且组织愈合力和抗感染力差，吻合口愈合缓慢，术后炎性反应明显增加，同时，部分患者存在微血管病变，影响肠管的血供，使吻合口瘘发生率明显增加。本组资料中合并糖尿病患者吻合口瘘发生率明显高于未合并者，差异有统计学意义。

综上所述，腹腔镜Dixon术后吻合口瘘发生与患者性别、吻合口位置、体重、临床分期、合并糖尿病及患者术前营养状况密切有关，故在实际工作中需加强对存在上述因素患者的观察，以预防为主，防治结合，最大限度地减少危险因素，从而降低吻合口瘘的发生率，提高患者预后。

参考文献

［1］ 严海，胡清林.腹腔镜直肠癌根治术对患者尿动力学及消化道功能状态的影响［J］.海南医学，2015，26（1）：25-27.

［2］ 苏江.低位直肠癌吻合口瘘的危险因素分析［J］.安徽医药，2012，16（8）：1094-1096.

［3］ 王博林，牛钢，李亚斌.蕈状管预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的随机对照研究［J］.实用医学杂志，2013，29（7）：1126-1128.

［4］ 陈铭年，王玉斌.直肠癌前切术（DIXON手术）治疗直肠癌24例的心得体会［J］.医学理论与实践，2013，26（4）：471-473.

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［6］ 辛贺，李国栋，王乐乐，等.老年性直肠癌术后吻合口瘘的诊治体会［J］.中国老年学杂志，2012，32（7）：1512-1513.

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［8］ 庄妍，赖雁平.SGA评估慢性阻塞性肺疾病患者的营养状况［J］.天津医药，2015，43（8）：886-888.

Risk Factors for Colorectal Cancer Laparoscopic Dixon anastomotic Fistula Analysis

Chen Bo Du Chunbing Gao Shuping

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection of rectal cancer （Dixon）.Methods Selection of Yangchun City People's Hospital in August 2013 to 2015 July laparoscopic Dixon of 189 cases of patients with rectal cancer as the object of study，statistics of the patient's general data and clinical data including gender，age， operation time，location of the tumor， clinical stage and looking for the cause of anastomotic fistula of risk factors.Results Patients with anastomosis fistula incidence rate was 6.3%.Male patients with anastomosis fistula incidence was significantly higher than that in females；anastomotic location is less than or equal to 5 cm incidence in patients was significantly higher than that of ＞5 cm patients；body mass index （BMI） is equal to or greater than 25 kg/m2incidence in patients was significantly higher than that of ＜25 kg/m2patients；patient with diabetes incidence was significantly higher than that in patients without patients；TNM staging for stage Ⅲpatients occurred rate was significantly higher than that of Ⅰ，Ⅱ patients；preoperative nutritional status of patients with good occurrence rate was significantly lower than that of the nutritional status of non good，the difference is statistically significant（P＜0.05）.There was no difference in the incidence of anastomotic leakage in patients with age， duration of operation，hypertension and coronary heart disease，and the difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Laparoscopic Dixon operation anastomotic fistula occurred and sex of the patients，anastomotic location，body weight，clinical stage，diabetes mellitus and diabetic patients with preoperative nutritional status is closely relatedto，so in the practical work need to strengthen the existence of the above factors were observed，give priority to in order to prevent，and cure，maximize reduce risk factors，thereby reducing the anastomosis fistula incidence，improve the prognosis of patients.

【Key words】Before laparoscopic colorectal cancer resection；Anastomotic leak；Risk Factors

【中图分类号】R735.3+7

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.043