品管圈及延续护理模式对老年股骨颈骨折术后的影响研究

2016-06-18刘桂华刘丽刘桂舫

河北医药 2016年11期

关键词：股骨颈骨折延续护理围手术期

刘桂华　刘丽　刘桂舫

064400　河北省迁安市人民医院骨科

·护理研究·

品管圈及延续护理模式对老年股骨颈骨折术后的影响研究

刘桂华刘丽刘桂舫

064400河北省迁安市人民医院骨科

【摘要】目的观察品管圈及延续护理模式对老年股骨颈骨折术后的影响。方法将113例老年股骨颈骨折患者分为2组，对照组45例术后行常规护理，研究组68例术后行品管圈及延续护理模式，对2组护理模式的效果进行评价，包括住院期间并发症发生率、患者满意度及心理状态、髋关节功能恢复情况、临床疗效。结果研究组患者住院期间并发症发生率低于对照组，对护士接待、护士巡视、护士语言、技术操作、环境舒适的满意度高、总有效率高，6个月后髋关节恢复情况及心理状态恢复优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论品管圈及延续护理模式有利于提高老年股骨颈骨折术后护理质量，提高患者对护理的满意度，促进患者髋关节功能的恢复。

【关键词】股骨颈骨折；老年人；围手术期；品管圈；延续护理

股骨颈骨折为老年人常见的骨折类型。随着年龄的增加，老年人骨质疏松，导致骨质量下降，加之行动不便，当股骨颈受到较小的外力损伤时，即可发生骨折[1]。手术是股骨颈骨折常用的治疗手段，临床护理是对骨折愈合的支持干预。但是此类患者手术创伤大，加之老年患者多有糖尿病、高血压等基础疾病，容易出现各类并发症，因此对于围手术期的护理要求相对较高[2]。老年股骨颈骨折术后10～14 d即可出院，但老年人生理机能下降，加之疼痛、手术刺激等，需要较长的康复期，且出院后多不能坚持进行系统、正确的锻炼，严重影响了患者身心健康和生活质量。为了增强患者术后恢复的信心，促进老年患者早日康复，提高患者对护理工作的满意度，提升服务质量，我科不断学习和深化服务的内涵，在以人为本、以患者为中心的服务宗旨下，开展了品管圈护理管理模式及延续护理，取得了良好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究病例均为2013年1月至2014年12月在我院住院的老年股骨颈骨折患者。随机分成2组，研究组68例，其中男 39例，女29例；年龄60～73岁，平均年龄(65.12±4.66)岁；左侧骨折29例，右侧骨折28例，双侧骨折11例；原因：意外跌倒48例，车祸伤20例；骨折部位：头下型44例，经颈型15例，基底型9例。按移位carden分型[3]：Ⅲ型35 例，Ⅱ型33例；病史：高血压34例，糖尿病18例，心血管疾病14例，呼吸系统疾病2例；手术方法:人工全髋关节置换术32例，人工半髋关节置换术21例,空心螺钉内固定15例。对照组45例，其中男27例，女18例；年龄66～79岁，平均年龄(67.68±7.19) 岁；左侧骨折20例，右侧骨折18例，双侧骨折7例；原因：意外跌倒31例，车祸伤14例；骨折部位：头下型31例，经颈型9例，基底型5例。按移位carden分型：Ⅲ型21例，Ⅱ型24例；病史：高血压23例，糖尿病10例，心血管疾病11例，呼吸系统疾病1例；手术方法:人工全髋关节置换术21例，人工半髋关节置换术15例，空心螺钉内固定9例。2组患者性别比、年龄和受伤原因、手术方式等资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准符合诊断标准[4]，并经X线片明确诊断，无明显手术禁忌证，年龄60～75岁，患者知情同意并自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.3排除标准合并有心、肝、肾等严重基础疾病，病情危重或晚期，需要接受相关治疗的；已进行相关护理，可能影响效果观察者；精神病患者或神智不清、卒中患者，不能表达配合者；出现了严重不良反应或并发症，或者特殊的生理变化等，难以执行制定的护理方案者。

1.4护理方法

1.4.1对照组:进行常规护理模式[5]，即患者入院后指定责任护士进行围手术期护理，术后监测血压、心电监护，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅。同时观察切口的渗血渗液情况，及时消毒更换纱布。观察患肢血液循环情况，有无血管神经、内脏的损伤及脂肪栓塞，发现情况及时告诉医生，配合处理。进行术后饮食、功能锻炼、并发症的预防等健康教育：注意卫生，加强营养，做好起居生活护理。定时翻身叩背，促进排痰，预防肺部感染。应经常按摩皮肤受压处,每2小时翻身1次，预防压疮。鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染。鼓励患者床上练习坐起、翻身, 促进血液循环, 预防深静脉血栓形成。定时排便，预防便秘。出院前1～2 d由责任护士给予出院指导。

1.4.2研究组:此对照组护理的基础上实施品管圈护理管理模式及延续护理，具体如下：

1.4.2.1品管圈

1.4.2.1.1成立品管圈小组：于2013年1月1日成立品管圈小组，由辅导员、圈长、圈员等7人组成。圈长由业务能力及管理能力强，并具备副主任护师资格的本科学历的骨科总护士长担任，负责活动的指导、监督及组织、策划、协调。辅导员由在骨科工作5年以上、具备主管护师资格的责任护士长担任，负责品管圈活动运作过程的辅导和支持[6]。其他5名成员为圈员，均为骨科病区临床一线护理人员，从事骨科临床护理5年以上，均为大专学历，平均年龄25.43岁。组圈前后组织圈员进行品管圈活动的目的、步骤及方法等知识的系统培训与考核，每周1次，使每位圈员熟练掌握品管圈活动的理念、内涵、程序和方法，掌握七大手法的使用技巧。

1.4.2.1.2选定活动主题：根据品管圈活动要求拟定活动计划。综合分析本科室病房护理现状，分析需要解决的问题。全体圈员采用头脑风暴法[7]选定5个备选主题[7]，并加以讨论，从重要性、迫切性、圈能力、上级政策四方面对所选主题进行打分，最终确定以“提高护理质量及患者满意度”，“改善患者不良心理状态，促进患者康复”为活动主题[8]。

1.4.2.1.3现状把握与目标设定：采用自行设计的问卷调查表调查护理质量及患者满意度低的原因，组织圈员与患者及家属进行沟通，了解患者心理状态，掌握患者对术后康复过程的疑问。通过鱼骨图分析原因，根据“80/20法则”[9]，将以下因子作为子目标：护方因素包括低年资护士多，专业技能差，宣教内容不足，责任心不够强，沟通不到位，住院环境不够舒适等。患方因素包括心理素质较差，知识接受能力不足，对术后康复重视不够。

1.4.2.1.4拟定对策及实施：针对原因，优化重点，根据5 W 1 H原则[5W即what(什么)；where(在哪里)；why(为什么)；when(什么时候)；who(谁)；1H为how(怎么做)]拟定策略和方案[10]，圈员负责科内人员的培训，针对主要因素实施。①提高护理人员的专业技能：圈长每星期组织1次科内专题知识学习，并进行随堂考试、晨间提问、定期考试等形式进行督促学习；严格执行护理标准；制订并执行奖惩制度。加强体位摆放的培训。协助患者采取病情许可的舒适体位，改变体位时宜动作要轻柔[11]。②加强宣教：护士对患者和家属同步进行健康教育。宣教内容要全面，教育形式要灵活多样，如宣教材料、科普读物、模型、讲座、示范教育等形式进行宣教。注意沟通技巧，根据宣教对象个体差异进行个体化教育，使患者易于接受。③增强责任心，培养沟通技巧：对护理人员进行优质服务和服务礼仪的相关培训，使护理人员时刻保持优质护理服务的意识。规范语言，文明用语，不要敷衍了事。加强病房巡视，严格执行护理标准，记录患者所需。护士长要“一日三查房”，随时检查与周检查、重点与周检查相结合，对护理工作进行监督。进行现场演示，以角色扮演的形式培养护士的应变能力和沟通技巧。④心理干预：加强老年股骨颈骨折术后的精神调摄，舒畅情志，安神解郁，使患者意识到不良情绪对疾病的影响。同时护理人员要多与患者进行交流，及时了解其心理情志的变化，根据患者的性格和病情给予针对性的安慰，缓解悲观、恐惧的心理。⑤康复护理：首先加强护士培训。采取1周1次的功能锻炼圈内小讲课，并观看示教视频，是护士全面掌握老年股骨颈骨折术后康复训练的各项内容及流程，并形成标准化及常规化，纳入日常护理管理体系。其次向患者及家属讲解早期功能锻炼重要性及必要性，将宣教计划的落实穿插在与患者沟通往来的每一刻，提高其对早期功能锻炼的重视，使患者自觉积极的参与[12]。

1.4.2.1.5确认成果：①患者满意度：根据本院自制的《住院患者满意度调查表》进行问卷调查，包括护士接待、护士巡视、护士语言、技术操作、环境舒适5个项目，分为满意、比较满意、不满意，分别以3、2、1分计算。②护理质量：以住院期间并发症的评价，至患者出院时，统计2组患者压疮、尿潴留、肺部感染、泌尿系感染、便秘及下肢深静脉血栓形成等并发症发生情况，并进行统计学的比较。③患者心理状态评分：采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价[13]。

1.4.2.2延续护理

1.4.2.2.1内容：延续护理小组成员仍为品管圈小组成员，继续负责患者出院后的上门访视或电话回访，督促院外康复的实施。统一培训延续护理工作内容，包括出院后不同阶段的康复知识、上门访视或电话干预技巧等，详细登记患者家庭住址及联系方式，包括家庭主要成员的联系方式，以免失访。出院时向患者发放本院编制的《人工髋关节置换术康复手册》、《亲属督导员手册》，在患者出院后半年内，每2周对患者实施有计划、有步骤的上门访视或电话随访，根据患者不同时段关节和肌肉功能恢复情况，进行个性化的健康教育及指导。术后第4周为床上肌力及关节活动训练，加强髋关节伸展、屈髋练习；术后第8周以扶拐下地，部分负重步行；术后第12周，弃拐行走，指导患者入厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯等动作；术后第16周，加强入厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯等训练；术后第24周髋关节内收内旋训练[14]。对患者提出的疑问、存在的问题当场解答或解决，如不能解决则做好记录并及时反馈。对患者错误的康复方法及时矫正，为患者制订下一阶段的康复计划。与患者家属进行沟通，了解功能锻炼的落实情况及遵医情况、精神状况，强调家属的陪护及监督作用，有情况及时与护理人员沟通。

1.4.2.2.2效果评价：①髋关节功能随，按照Harris 髋关节评分表进行评分，内容包括疼痛、功能、活动及畸形四个方面，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[15]。②临床疗效：随访3个月，按照以下标准统计：治愈：对位满意，局部无疼痛，无微行，伸髋正常，屈髋超过90°，X线片示骨折线消失。好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X线片示骨折线消失。未愈：伤肢不能行走。骨折不愈合或股骨头坏死[15]。并对治愈患者的治愈时间进行统计。

2结果

2.12组并发症发生率比较研究组并发症发生率7.4%，对照组33.3%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组并发症发生率比较　例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组患者满意度比较研究组患者对护士接待、护士巡视、护士语言、技术操作、环境舒适的满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者满意度比较　分，±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.32组疗效比较研究组总有效率92.6%，对照组82.2%，研究组疗效高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组疗效比较　例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.42组髋关节功能评分比较同期比较，研究组患者髋关节功能评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组髋关节功能评分比较　分，±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.52组患者心理状态评价研究组出院时SDS及SAS评分均低于对照组(P<0.05)，心理状况良好。见表5。

表5　2组心理状态比较　分，±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

随着社会的进步和医学模式的转变以及健康观念的更新，临床护理工作的对象已由单纯的“以病为本”转变为“以人为本”，这就要求我们在工作转变方式，优化服务内容。随着年龄的增长，老年人骨质变脆，再加上应变能力降低，在摔倒、撞击，甚至有的只受轻微的旋转外力，便可发生股骨颈骨折。伤后髋部疼痛，不能站立行走，髋关节功能丧失。术后愈合时间长，长期卧床常会出现坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成、精神障碍等，还容易导致骨折不愈合，股骨头缺血坏死等严重不良结局。这就对护理工作提出了更高的要求。而传统的护理工作以“一个责任护士负责一名患者”护理模式，由于护士的个人能力不同，使得护理工作中难免有疏忽，护理质量低，患者满意度差。而QCC是本着自动自发的精神，启发个人潜能，充分发挥团队精神，凝聚团队力量，集合群体智慧，运用集体的智慧和力量，以品管圈形式进行圈员讨论，自觉发现护理中的问题及不足，运用各种方法解决工作实际问题，促使护士不断学习、进步，从患者的实际出发，不断改进[16]，针对原因，优化重点。如(1)针对护理人员专业技能差点的问题，我们除进行基础护理、骨科手术专科护理理论及操作训练外，重点加强对术后患者的体位摆放的培训。体位摆放对骨折术后患者重要，加之老年人骨质疏松，耐受能力差，术后体位摆放复杂，技术更高，尤其是人工全髋关节置换术者，不正确体位常导致人工关节脱位。同时由于制动的体位摆放在某种程度上让患者感觉不舒适。鉴于此，我们要求护士指导患者自我放松，同时教会家属局部按摩方法，增加患者被动活动量，增加其舒适感。采取这些措施，不仅提高了患者的舒适度，还有利于提高护理人员的操作技能，进而提高了患者对护理技术操作的满意度,效果明显优于对照组(P<0.05)。(2)针对护士责任心差的问题，我们除进行相关礼仪培训、规范语言、加强病房巡视及监督外，还进行了现场演示，使得护理人员始终以微笑服务于患者，回答患者疑问时态度端正，语言通俗易懂，与患者沟通顺畅，从而提高了患者对护理的巡视及语言的满意度，效果明显优于对照组(P<0.05)。(3)针对患者老年股骨颈骨折病情较重，骨折部位疼痛，病程较长，而导致的焦虑、抑郁、恐惧、悲观心理，我们结合了中医情志护理理念，“情胜情，以喜克忧，解其郁结，悦其情志，借情移情”缓解这些不良情绪，使得患者出院时SDS及SAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，从而使患者心情愉悦，进一步促进了骨折愈合及髋关节功能的恢复，结果显示其临床总有效率及髋关节功能评分均显著高于对照组(P<0.05)。品管圈是一个由下而上、自我管理的实践过程，小组强调护理人员的参与意识，使圈员享有更高的自主权、参与权、管理权。使护理人员以高度的责任感，积极主动的学习业务知识及管理技能，不仅提高了自身价值，还有利于护理人员为患者提供全面的优质的服务，提高工作效率，降低不良事件的发生率，提高患者满意度。

延续护理是 “以人为本“的护理理念另一体现，具有良好的社会效益及经济效益，近年来在外国得到较快的发展。老年股骨颈骨折术后需要较长的时间进行康复训练以重建髋关节功能，一般为6个月，出院后1个月及3个月为康复锻炼最重要的时间点[17]。且该训练内容复杂，技巧较多，必须执行严格规范的训练才能保证效果。但大部分患者由于家庭、时间等因素的限制不能长期住院。而院外自行康复训练中，患者往往存在各种问题，依从性差，训练动作未达到要求等，影响患者恢复。因此，患者出院后仍有很高的健康照护需求及系统、专业的康复指导需求。为此，我们制定了为期6个月的延期护理管理模式，实地回访考察，指导功能锻炼、制定康复计划，反馈治疗信息，使患者在出院后的恢复过程中得到持续性专业的康复指导，降低了其在功能锻练中的盲目性，为髋关节功能的重建提供了有力的保障[18]。延续护理能提高患者出院后康复锻炼依从性，有助于改善THR患者髋关节功能。同时加强对家属的健康教育，提高家属对老年患者的照顾水平及监督，提高了患者锻炼的依从性，将延续护理内涵落到实处，最终使患者身体功能得到恢复。延续护理还巩固了住院的治疗效果，为患者减少了医疗支出，提高了患者的满意度，提升了医院形象，具有良好的社会效益。

综上所述，对老年股骨颈骨折术后患者实施品管圈管理模式及延续护理服务，提高了护理质量及患者的满意度，降低了患者并发症发生率，促进了患者髋关节功能的恢复，提高了临床疗效，同时改善患者焦虑抑郁等不良心理状态，是一种值得推广的护理方法。

参考文献

1江辉耀.人工股骨头置换和全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的效果.河北医药,2014,36:379-381.

2胡文洁.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析.中华全科医学,2014,12:1688-1689.

3黄公怡,胡建华,高新生.老年人股骨颈骨折治疗原则与治疗方法的选择.中华老年医学杂志,1999,18：4-6.

4张英泽，潘进社主编.临床创伤骨科学.第1版.石家庄：河北科学技术出版社，2004.108-850.

5张艳姿.股骨颈骨折患者的围术期护理效果观察.当代护士(专科版),2011,6:32-34.

6高元芝.品管圈在医院优质服务质量持续改进中的效果评价.中国现代医学杂志,2012,22:100-102.

7潘爱芬.头脑风暴法对护理质量控制的影响.广西医学,2014,38:110-111.

8王秀芳.品管圈活动对住院患者护理工作满意度的影响.全科护理,2011,9:1089-1090.

9张玲玲.80/20法则在优质护理服务示范病区中的应用.齐鲁护理杂志,2012,18：102-103.

10章飞雪,于燕燕,徐枝楼.基础护理质量管理中开展品管圈活动的实践与体会.中国现代医生,2013,51:128-133.