戴仁锋　刘　英　王伟娟　李坤旺浙江省丽水市人民医院麻醉科，浙江丽水　323000



瑞芬太尼抑制气管插管及拔管期循环反应的最低有效浓度测定

戴仁锋刘英王伟娟李坤旺
浙江省丽水市人民医院麻醉科，浙江丽水323000

[摘要]目的研究瑞芬太尼抑制气管插管及拔管期循环反应的最低有效浓度。方法选择择期行全麻腰椎间盘摘除术的患者30例，设定丙泊酚血浆靶浓度为3 μg/mL，瑞芬太尼浓度为2 ng/mL，根据Dixon上下序贯法原则合理调整瑞芬太尼浓度，观察比较T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的HR、BIS、MAP水平等情况。结果气管插管前后患者BIS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Dixon上下序贯法计算出气管插管期瑞芬太尼EC50值为1.92 ng/mL，其95%CI为（1.62～2.22）ng/mL，拔管期EC50值为1.56 ng/mL，其95%CI为（1.44～1.70）ng/mL。诱导中出现呛咳8例（26.67%），术后未出现明显疼痛、恶心呕吐等不良反应。结论丙泊酚维持浓度3 μg/mL时，抑制气管插管及拔管期循环反应的瑞芬太尼最低有效浓度分别为1.92 ng/mL和1.56 ng/mL。

[关键词]瑞芬太尼；气管插管；气管拔管；循环反应；最低有效浓度

气管插管及拔管属于刺激性操作，会引起交感神经兴奋，出现心率加快、循环波动大等心血管反应，为此采取有效麻醉方式、选择有效麻醉浓度、稳定气管插管及拔管期血流动力学成为当下研究的重点[1]。目前临床上常用的麻醉药物包括丙泊酚、瑞芬太尼等，前者具有起效快、持续输注等特点，后者具有起效快、精确控制输注剂量、镇痛效果佳等特点，两者联用起协同作用，在全凭静脉麻醉等手术麻醉中应用广泛[2]。同时相关研究证实拔管期持续输注瑞芬太尼对患者循环反应抑制有效，但关于其抑制最低有效浓度研究不是很多。本研究针对瑞芬太尼抑制气管插管及拔管期循环反应的最低有效浓度，旨在为瑞芬太尼临床安全高效应用提供参考。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择我院2013年1月～2014年1月择期行全麻腰椎间盘摘除术的30例患者为研究对象，纳入标准：①ASAⅠ～Ⅱ级；②麻醉手术时间2 h以下；③符合腰椎间盘摘除术适应证；④自愿签订知情同意书；排除标准：①肝肾功能严重障碍；②高血压等慢性疾病史、体重指数30以上患者；③瑞芬太尼、丙泊酚过敏或长时间用药史患者；④气管插管或拔管困难史。其中男22例，女8例，年龄21～79岁，平均（50.6±1.2）岁，平均体重（60.5±2.5）kg。

1.2研究方法

本组30例患者术前半个小时行0.5 mg阿托品[远大医药（中国）有限公司生产，国药准字H42021296]、3 mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H19990027）肌肉注射。进入手术室后对患者心率、呼吸、动脉压、血氧饱和度等生命体征全面监测，及时建立多条静脉通道，且诱导前输注（6～8）mg/mL乳酸钠林格液（哈尔滨三精艾富西药业有限公司生产，国药准字H20063423），同时与丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注泵连接。持续面罩吸氧5 mL/min，同时开始丙泊酚（广东嘉博制药有限公司生产，国药准字H20133360）TCI（静脉靶控输注），设置其浓度为3 μg/mL，2 min后行瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030199）TCI，设置血浆靶浓度2 μg/mL。根据Dixon上下序贯法原则，若前例患者插管或拔管后5 min内MAP或HR在其插管或拔管后数值15%及以上，则下例患者瑞芬太尼浓度上升0.2 ng/mL，否则下降0.2 ng/mL。插管或拔管过程中若应激反应明显（HR或MAP比诱导前高20%）则停止插管或拔管；丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉，根据BIS（脑电双频指数）、HR、MAP适当调整药物质量，维持丙泊酚（2～5）μg/mL，瑞芬太尼（1.5～5.0）ng/mL；术中若出现心动过缓现象，则给予0.4 mg阿托品静注；若发生低血压症状，则行5 mg麻黄碱静注。

1.3观察指标

观察和记录所有患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7（分别对应麻醉诱导前、瑞芬太尼输注前、气管插管前、插管后即刻及插管后第1、2、3 min）的HR、BIS、MAP水平，观察和分析患者拔管期是否存在呛咳（不同瑞芬太尼浓度）、术后疼痛（VAS评分）、恶心呕吐等不良反应。另外，按照Dixon序贯法计算公式，得出瑞芬太尼EC50（半数有效血浆靶浓度）及其95%CI。

1.4统计学方法

2　结果

2.1手术情况

本组30例患者气管插管、拔管均一次性成功，术中未出现严重心动过缓、低血压及应激反应。根据Dixon序贯法计算公式，计算出气管插管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反应的EC50值为1.92 ng/mL，其95%CI为（1.62～2.22）ng/mL；气管拔管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反应的EC50值为1.56 ng/mL，其95%CI为（1.44～1.70）ng/mL。另外，30例患者术后VAS评分均不足3分，平均（1.8±0.3）分，未出现疼痛、恶心/呕吐等不良反应。

2.2麻醉诱导过程中患者HR、MAP、BIS变化情况

丙泊酚联合瑞芬太尼诱导过程中HR、MAP、BIS变化T3（气管插管前）HR、MAP最低，分别为（66.4± 5.7）次/min、（77.1±6.0）mmHg，明显低于其他时间段（P＜0.05）。另外，气管插管前BIS平均（41.2±4.5），插管后平均（42.1±3.7），差异无统计学意义（t=0.85，P＞0.05）。见表1。

表1　麻醉诱导过程中患者HR、MAP、BIS变化情况不同时间段（±s）

表1　麻醉诱导过程中患者HR、MAP、BIS变化情况不同时间段（±s）

注：与其他时间段比较，*P＜0.05，HR：t=3.19、3.93、4.16、6.19、3.39、3.34；MAP：11.61、4.35、2.02、7.41、5.20、2.96

T1T2T3T4T5T6T7 73.1±10.0 72.6±6.5 66.4±5.7*73.5±7.4 79.5±10.1 73.1±9.2 73.0±9.2 95.7±6.4 85.3±8.4 77.1±6.0*80.5±7.0 90.2±7.6 85.5±6.5 81.5±5.5 41.2±4.5 42.1±3.7不同时间段　HR（次/min）　MAP（mmHg）　BIS

2.3拔管期间呛咳发生率

30例患者拔管期出现呛咳8例（26.67%），见表2。

表2　拔管期不同瑞芬太尼浓度呛咳发生率比较

3　讨论

全麻苏醒拔管期可由麻醉减浅、疼痛、吸痰及气管导管刺激导致不良反应，还会导致心肌缺血、脑出血等心脑血管意外。临床上静注丙泊酚抑制气管插管及拔管期反应常在较深麻醉状态下拔管。丙泊酚属于起效快、短效静脉麻醉诱导药物，诱导后30 s～1 min内便可发挥作用，但其维持时间较短，约10 min，镇痛效果不是很好，需适当加大用药剂量，但用量增加易产生循环抑制等并发症，为此临床常联合瑞芬太尼麻醉诱导[3-5]。

瑞芬太尼属于人工合成的μ1受体激动剂，镇痛效果强、消除快、作用时间段短，且无论输注时间，输注即时半衰期始终为3～5 min，对苏醒时间无影响。同时其作用和输注剂量、输注时间没有关联，提示该药物镇痛程度能被精确掌控；两种麻醉药物的药代动力学优势提示其可有效用于全麻手术[6，7]。

由于气管插管、拔管是伤害性操作，在一定程度上兴奋交感神经，导致机体血液中儿茶胺水平上升，引发心率增快、心肌收缩增加等心血管反应，增加手术风险[8，9]。相关研究表明年龄、体重等是影响丙泊酚、瑞芬太尼药代动力学的重要因素，老年人群相比年龄人，对丙泊酚镇静、心血管作用更敏感[10]。国外学者研究认为老年患者行丙泊酚静脉靶控输注时，其靶浓度比正常要小20%～25%，避免丙泊酚用量过多。本研究30例患者平均（50.6±1.2）岁，设置丙泊酚浓度为3 ng/mL。相关学者研究报道[11]，瑞芬太尼浓度在（5～7）ng/mL时，对气管插管循环反应起有效抑制作用。王晓燕[12]等认为全麻手术中静脉靶控输注丙泊酚联合瑞芬太尼，两者浓度分别为3 ng/mL、1.93 ng/mL时，不仅麻醉诱导效果好，而且能有效抑制气管插管期的循环反应。本研究联合丙泊酚全麻时，瑞芬太尼抑制气管插管期循环反应的最低有效浓度为1.92 ng/mL，其95% CI（1.62～2.22）ng/mL，与王晓燕等[12]研究结果基本一致。另外，对于气管拔管期来说，受疼痛、导管、麻醉效果等多因素影响，易出现短暂不良循环反应，若反应明显可能造成脑出血等严重并发症。Shajar[13]等研究发现拔管前给予1 μg/kg瑞芬太尼注射，能显著减轻全麻拔管期心血管反应，但单独给药麻醉恢复时间相对较长，且可能出现呛咳症状，提示需联合其他药物麻醉。本研究采取丙泊酚联合瑞芬太尼静脉靶控输注方式，能准确预测瑞芬太尼血浆浓度，最大限度地保持药物浓度与目标浓度相符[14，15]，以提高麻醉效果及安全性[16，17]。本研究计算得出瑞芬太尼抑制气管拔管期循环反应的最低有效浓度为1.56 ng/mL，其95% CI为（1.44～1.70）ng/mL。同时研究发现拔管期呛咳发生率高达26.67%，且瑞芬太尼浓度越低，呛咳发生率却越高[18，19]，提示不影响呼吸的前提下，高浓度瑞芬太尼抑制循环波动及呛咳的效果更明显。

此外，BIS作为临床上用于镇静程度监测的重要指标，和丙泊酚的血药浓度有相关性及一致性。本研究气管插管前后BIS值差异无统计学意义（P＞0.05），且均＜65，提示患者气管插管及拔管前后均处于有效麻醉深度，且BIS值不能预测全麻诱导过程中的镇痛不足，同时表明BIS值和瑞芬太尼浓度、血流动力学改变不存在明显相关性。

综上所述，丙泊酚维持浓度3 μg/mL时，瑞芬太尼抑制气管插管期循环反应的最低有效浓度为1.92 ng/mL，拔管期最低有效浓度为1.56 ng/mL。

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The minimum effective concentration measure of remifentanil control tracheal intubation and extubation cycle reaction

DAI Renfeng LIU Ying WANG Weijuan LI Kunwang
Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Lishui City in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract]Objective To study under the guidance of BIS（bispectral index），when total intravenous anesthesia，and effectively prevent tracheal intubation and extubation cycle reaction of minimum effective concentration of remifentanil infusion. Methods A total of 30 cases of patients were given general anesthesia lumbar discectomy at a choosing time，the target plasma concentration of propofol was set 3 ug/mL，remifentanil concentration was 2 ng/mL，according to the principle of up and down Dixon sequential method，if the precedent patients with intubation or after intubation，MAP within five minutes，MAP numerical value was above 15% before intubation，while remifentanil concentration of the following patients increased 0.2 ng/mL，or it decreased 0.2 ng/mL，before induction of anesthesia，before infusion of remifentanil，tracheal intubation，when intubation，after intubation，HR、BIS、MAP level at the first min，the second minute，the thirdminute were observed and compared. Results There was no significant difference in the comparison of BIS before and after tracheal intubation of patients（P＞0.05）. The remifentanil EC50value of tracheal intubation was conunted 1.56 ng/mL by using up and down Dixon sequential method，the 95%CI was（1.44-1.70）ng/mL. There were eight cases of choking in the induction（26.67%），there were no adverse reactions of pain，nausea and vomiting. Conclusion When propofol maintained concentration is 3 μg/mL，the lowest effective concentrations of controlling tracheal intubation and remifentanil of extubation cycle reaction were respectively 1.92 ng/mL、1.56 ng/mL.

[Key words]Reventani; Tracheal intubation; Tracheal extubation; Cyclic reaction; Minimum effective concentration

[中图分类号]R614

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0120-03

[基金项目]浙江省丽水市级公益性技术应用研究项目（2014ZC002）；浙江省医药卫生科技计划项目（2013KYA235）

收稿日期：（2015-04-21）