赖伟林++++++陈怡文++++++邱文芳

[摘要]目的 探讨紧急气管插管对提高重型颅脑损伤患者院前急救成功率的临床意义。方法 选取2010年1月～2014年12月院前急救中重型颅脑损伤且符合入组条件的患者172例进行研究，将所有研究对象按照入院时间奇偶数分为两组：院前紧急气管插管组86例，入院后常规气管插管组86例，比较两组的GOS预后评定结果。结果 院前紧急气管插管组GOS预后评定良好率、中度残疾率、植物状态率分别为13.95%、41.86%，8.14%，常规气管插管组患者GOS预后评定良好率、中度残疾率、植物状态率分别为4.65%、24.42%、20.93%，院前紧急气管插管组良好率、中度残疾率明显高于常规气管插管组，植物状态率明显低于常规气管插管组（P<0.05）。结论 在院前急救中对重型颅脑损伤患者尽早紧急气管插管，可大大降低其死亡率和致残率。

[关键词]气管插管；重型颅脑损伤；院前急救；GOS评分

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0048-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical significance of emergency tracheal intubation in improving the success rate of pre-hospital first aid for patients with severe craniocerebral injury.Methods 172 qualified cases with severe craniocerebral injury in pre-hospital first aid from January 2010 to December 2014 were selected and studied and they were divided into two groups according to the odd and even number of admission time：pre-hospital emergency tracheal intubation group （86 cases） and post-hospital routine tracheal intubation group after admission （86 cases）.The result of GOS prognosis evaluation was compared between two groups.Results Good rate，moderate disability rate and plantation state rate for GOS prognosis evaluation in pre-hospital emergency tracheal intubation group was 13.95%，41.86% and 8.14% and it was 4.65%，24.42% and 20.93% respectively in post-hospital routine tracheal intubation group.Good rate and moderate disability rate of pre-hospital emergency tracheal intubation group was significantly higher than that of post-hospital routine tracheal intubation group，while the plantation state rate of pre-hospital emergency tracheal intubation group was significantly lower than that of post-hospital routine tracheal intubation group （P<0.05）.Conclusion Emergency tracheal intubation applied in the pre-hospital emergency for patients with severe craniocerebral injury as soon as possible can greatly reduce the mortality and disability rate of patients.

[Key words]Tracheal intubation；Severe craniocerebral injury；Pre-hospital first aid；GOS score

在当今经济高速发展的社会中，随着现代化交通工具的普及和建筑事业的发展，交通事故和其他意外伤害所致重型颅脑损伤的数目在逐年上升。重型颅脑损伤患者病情发展快、复杂多变、昏迷时间长、并发症多、致残率和病死率高。重型颅脑损伤的高致死率和高致残率除与颅脑损伤本身有直接关系外，还与颅脑损伤呕吐引起的误吸、窒息、神经性肺水肿、缺少有效通气导致的低氧血症有密切关系。患者受伤后60 min是决定生死的关键，在这个时间段如果给予积极的治疗，可避免患者出现死亡或残疾，所以早期进行治疗很关键。近5年来，我急救中心在院前急救中实施静脉复合丙泊酚麻醉并在可视喉镜下行紧急气管插管术，接氧气或呼吸机行机械通气，建立人工气道，防止误吸和窒息，改善通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，取得一定效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月～2014年12月院前急救中重型颅脑损伤且符合入组条件的患者172例进行研究，按照入院时间奇偶数将患者分为两组，院前紧急气管插管组86例，其中男性患者46例，女性患者40例，年龄22～68岁，平均（41.5±9.5）岁；疾病类型：开放性颅脑损伤26例，硬膜下血肿15例，硬膜外血肿15例，脑挫裂伤伴颅内血肿例13，脑干损伤12例，其他5例；入院后常规气管插管组86例，其中男性患者44例，女性患者42例，年龄最19～65岁，平均（42.9±7.8）岁；疾病类型：开放性颅脑损伤29例，硬膜下血肿14例，硬膜外血肿12例，脑挫裂伤伴颅内血肿例15，脑干损伤10例，其他6例。两组患者的年龄、性别、疾病类型等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会通过，患者家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者格拉斯哥昏迷（GCS）评分均为3～8分；②所有患者入院时间均在伤后2 h内，且所有患者均在入院后经头部CT确诊；③所有患者均未合并其他严重外伤或慢性器质性疾病。

排除标准：①排除GCS评分<3分或>8分者；②排除受伤时间超过2 h者；③排除合并其他严重外伤或慢性器质性疾病的患者；④排除患者家属不同意参与本次研究者。

1.3治疗方法

患者均常规采用脱水降低颅内压、止血、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡、增加脑营养、低温护脑及对症支持治疗。院前紧急气管插管组在伤后只要出现下列症状之一即刻予复合丙泊酚1.5～2.0 mg静脉注射达到镇静效果，然后在可视喉镜下行紧急气管插管：①呼吸困难，频繁呕吐；②昏迷；③呼吸道梗阻；④咳嗽反射减弱；⑤口鼻腔出血或出现脑脊液漏[1]。入院后常规气管插管组在治疗过程中出现下列症状时予气管插管：①呼吸节律异常，呼吸频率>30次/min或<10次/min，或出现叹气样及点头样呼吸等无效呼吸表现；②经面罩给氧后，动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）>50 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）持续<90%；③氧合指数（PaO2/FiO2）<200 mmHg[2]。插管成功后均接氧气或呼吸机辅助呼吸。

1.4评定标准

伤后6个月采用GOS预后评定标准评定疗效，分为良好、中度残疾、重度残疾、植物状态、死亡5个等级。良好：评分为5分，患者可正常生活，无明显残疾；中度残疾：评分为4分；勉强能独立生活；重度残疾：评分为3分，不能独立生活，需要人照顾；植物状态，评分为2分，无意识，有心跳、呼吸；死亡：6个月内死于颅脑损伤和其并发症[2]。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

院前紧急气管插管组GOS预后评定良好率、中度残疾率明显高于常规气管插管组，而植物状态率明显低于常规气管插管组（P<0.05）（表1）。

3讨论

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起的脑组织损伤，表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪、失语、感觉障碍、偏盲等，颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤可出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命[3-4]，颅脑损伤后常出现广泛脑水肿、脑肿胀，造成脑缺血缺氧性改变，同时由于患者常伴有意识障碍，口腔分泌物、呕吐物、脑脊液漏等可造成误吸，导致呼吸功能损害而形成低氧血症，低氧血症对患者造成第二次打击，诱发全身炎症介质瀑布样反应和自由基对机体的损害，重型颅脑损伤患者院前呼吸暂停或发绀几乎占50%，院前低氧血症与致残率、病死率增高密切相关[5-6]。轻者可能出现残疾而使生活无法自理，重者植物状态甚至死亡，脑对缺氧的敏感性很强，能耐受缺氧时间仅在5 min之内，超限会引起大脑不可逆死亡[7-8]，所以院前紧急气管插管至关重要，可以保持呼吸道通畅、改善氧合，避免低氧和高碳酸血症加剧脑水肿[9]。考虑重型颅脑损伤患者伴有昏迷、抽搐、躁动等，损伤重，病情变化快，而且呛咳可能加重脑缺氧和升高颅内压，在最短时间内先予复合丙泊酚静脉注射达到镇静效果，然后在可视喉镜下行紧急气管插管，提高了插管成功率[10-12]。插管成功后接氧气或呼吸机，通过控制呼吸、保证氧供、减少二氧化碳蓄积、减少脑血管扩张，从而降低颅内压。行气管插管后可预防误吸、对于突发呼吸心跳骤停者便于立即进行心肺复苏抢救，还有利于患者转运[13-15]。本研究结果显示，院前紧急气管插管组GOS预后评定良好率、中度残疾率明显高于常规气管插管组，植物状态率明显低于常规气管插管组（P<0.05），说明院前急救中对重型颅脑损伤患者尽早进行紧急气管插管，可大大降低其死亡率和致残率。

总之，重型颅脑损伤患者的预后与患者的年龄、损伤部位和性质、损伤程度和开始救治时间有关，重型颅脑损伤后出现的低氧血症可使原发性脑损伤复杂化，并对预后产生不利影响，而伤后是否采取及时有效的救治措施防止低氧血症造成的二次伤害，是关系患者生命及预后的关键。在院前急救中紧急气管插管能有效改善低氧血症和二氧化碳潴留，降低颅内压，改善脑缺氧，同时还能保护机体其他较为重要的脏器功能，减少并发症的发生，从而降低重型颅脑损伤患者的致残率和致死率，并提高了院前急救成功率，为患者入院进一步治疗赢得了有利时机。

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