许守明

241001安徽省芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院



·论著·

早期肠内营养与延迟肠内营养对重症急性胰腺炎患者腹内高压及免疫功能的影响

许守明

241001安徽省芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院

【摘要】目的比较早期肠内营养与延迟肠内营养对重症急性胰腺炎(SAP)患者腹内高压及免疫功能的影响。方法选取2013年1月—2014年12月在皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科就诊的SAP患者40例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各20例。在综合治疗的基础上，观察组患者入院48 h后行肠内营养支持治疗，对照组患者在入院后5 d予肠内营养支持。两组肠内营养支持干预疗程均为2周。分别记录两组治疗前后腹内压(IAP)及腹内高压发生率；检测两组治疗前后血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)及外周血T淋巴细胞亚群)水平；记录两组治疗前后血淀粉酶、体质指数(BMI)及视觉模拟评分(VAS)。结果两组患者治疗前IAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组IAP低于对照组(P<0.05)；且两组患者IAP均低于同组治疗前(P<0.05)。两组患者第1天和第14天腹内高压发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组第7天和第10天腹内高压发生率低于对照组(P<0.05)。治疗前，两组患者血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴细胞亚群水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴细胞亚群水平均高于对照组(P<0.05)；两组治疗后血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴细胞亚群水平均高于同组治疗前(P<0.05)。治疗前，两组血淀粉酶、BMI及VAS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血淀粉酶、BMI及VAS均低于对照组(P<0.05)；两组治疗后血淀粉酶、BMI及VAS均较治疗前降低(P<0.05)。治疗过程中对照组患者有5例发生不良反应，观察组有3例发生不良反应，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.625，P>0.05)。结论早期肠内营养可以明显降低SAP患者腹内高压发生率，调节并改善机体的免疫功能，从而改善患者的预后情况。

【关键词】肠道营养；重症急性胰腺炎；腹内高压；免疫活性

许守明.早期肠内营养与延迟肠内营养对重症急性胰腺炎患者腹内高压及免疫功能的影响[J].中国全科医学，2016，19(14)：1711-1714.[www.chinagp.net]

Xu SM.Influence of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on intra-abdominal hypertension and immune function of patients with severe acute pancreatitis[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1711-1714.

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反应为特征的疾病[1]。多数患者的病程具有自限性，而其中20%～30%的患者会发展为重症急性胰腺炎(SAP)，常并发多器官功能衰竭，其病死率高达20%左右[2]。目前研究已经证实，SAP患者发病过程中存在腹内压升高及免疫功能损害，而腹内高压的发生率及免疫功能损害的严重程度与患者的预后密切相关[3]。近年来，研究调查显示肠内营养具有不刺激胰腺分泌、调节免疫功能紊乱及保护肠道黏膜屏障等功能[4-5]，被广泛应用于SAP临床治疗，但是关于肠内营养干预的时间点尚有很大的争议。本研究旨在探讨早期肠内营养与延迟肠内营养对SAP患者腹内高压水平及免疫功能的影响，以期为SAP患者肠内营养时机的选择提供一定的参考依据。

1对象与方法

1.1临床资料选取2013年1月—2014年12月在皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科就诊的SAP患者40例。患者均符合纳入标准：(1)符合SAP诊断标准[6]；(2)发病72 h内入院；(3)年龄≤75岁；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)存在严重心、肝、肾或其他全身系统性疾病；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)正在参加其他药物试验；(4)在干预时间内死亡。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。其中观察组男13例，女7例；年龄23～69岁，平均年龄(43.8±14.6)岁；病因：胆源性10例，酒精性5例，暴饮暴食4例，不明原因1例；病程：3～58 h，平均病程(30.6±10.0)h；体质指数(BMI)：20.7～32.6 kg/m2，平均BMI(25.3±1.2)kg/m2。对照组男12例，女8例；年龄26～72岁，平均年龄(45.9±13.3)岁；病因：胆源性11例，酒精性4例，暴饮暴食3例，不明原因2例；病程：5～63 h，平均病程(32.4±11.6)h；BMI：21.2～31.7 kg/m2，平均BMI(25.6±1.4)kg/m2。两组患者性别、年龄、病因、病程、BMI比较，差异均无统计学意义(χ2=0.11、t=0.48、χ2=0.63、t=0.53、t=0.73，P>0.05)。

1.2治疗方法患者入院后均予禁食、胃肠减压、抗感染及抑制胰酶分泌、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等治疗。两组患者在X线引导下放置鼻-空肠管至Treitz韧带下30～40 cm处。观察组患者入院48 h后行肠内营养支持治疗。营养物质的供应遵循由少到多、由淡到浓、由慢到快的原则；第1天予糖盐水500 ml，按照40～60 ml/h的速度滴入，之后改为500 ml百普力(荷兰纽迪希亚制药，批号：国药准字H20010285)，2次/d。对照组患者在入院后5 d予肠内营养支持，具体方法同观察组。两组肠内营养支持干预疗程均为2周。

2结果

2.1两组IAP及腹内高压发生率比较两组患者治疗前IAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组IAP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且两组患者IAP均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。两组患者第1天和第14天腹内高压发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组第7天和第10天腹内高压发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table1ComparisonofIAPbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数治疗前治疗后对照组2018.6±4.315.9±1.2a观察组2019.1±3.613.2±2.9at值0.403.85P值0.69<0.05

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

表2两组治疗前后腹内高压发生率比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of the incidence rate of intra-abdominal pressure between the two groups before and after treatment

组别例数第1天第7天第10天第14天对照组2014(70)13(65)10(50)5(25)观察组2012(60) 6(30) 4(20) 2(10)χ2值0.444.913.961.56P值0.510.030.040.21

2.3两组血淀粉酶、腹痛及BMI比较治疗前，两组血淀粉酶、BMI及VAS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血淀粉酶、BMI及VAS均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后血淀粉酶、BMI及VAS均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4安全性评价在治疗过程中对照组患者有5例发生不良反应，观察组有3例发生不良反应，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.625，P>0.05)。两组患者不良反应均主要表现为头晕、嗜睡、呼吸道及泌尿道感染等，不良反应均未特殊处理，10 d后自行缓解。

3讨论

营养支持是治疗SAP的重要方法，主要包括肠外营养和肠内营养。研究已经证实肠外营养虽然可以明显改善SAP患者的预后、缓解胃肠道反应，但是长期肠外营养会导致肠道菌群改变、胰腺及胰周组织坏死，出现肠源性感染，甚至死亡[7]。近些年，研究发现肠内营养不仅可以提供足够的营养支持，还可以降低肠道感染发生率、调节肠道菌群平衡，且并不会增加胃肠道负担[8]。但是关于肠内营养的时机选择，目前尚无定论。有研究认为，早期肠内营养支持会增加肠道及胰腺负担，加重病情发展[9]。但也有一些研究的结果却恰恰相反，如季占峰等[10]研究发现入院后72 h内行早期肠内营养支持可以提高临床疗效，减少并发症发生率。因此，探求适宜时机的肠内营养对SAP的治疗有着重要的临床价值。

SAP引发的腹内高压与胰腺炎症及医源性大量液体复苏之间密切相关[11]。流行病学调查显示腹内高压在SAP中的发生率约为40%，在临床治疗中腹内高压已经成为SAP预后的重要指标[12]。英国的一项调查研究显示，全英国ICU中约93%的SAP患者会进行常规腹腔压力监测，而根据腹腔压力的变化情况可以随时制定治疗方案，评估患者的预后[13]。动物研究发现，当SAP模型大鼠IAP超过20 mm Hg时，会导致肠黏膜对内毒素的通透性增加、肠道免疫力下降、炎性递质增多[11，14]。目前临床上主要通过手术或补充液体达到减轻腹内高压的目的，如中药灌肠，但是具体疗效如何尚不得知。本研究从肠内营养支持入手，动态监测SAP患者IAP，结果证实肠内营养支持对降低IAP有一定疗效，而早期肠内营养的疗效明显优于晚期肠内营养，但本研究缺乏干预后随访，因此早期肠内营养是否可以提高SAP患者预后尚需要进一步跟踪随访。

表3　两组治疗前后免疫指标水平比较±s)

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

表4　两组血淀粉酶、BMI及VAS比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；BMI=体质指数，VAS=视觉模拟评分

综上所述，早期肠内营养支持可以提高SAP的临床疗效，改善患者的营养状况，增强机体免疫力，有效降低腹内高压，从而改善患者的预后情况，值得临床推广。

本文要点：

对于重症急性胰腺炎患者的肠内营养干预时间，可以提前到入院后48 h，研究证实及早行肠内营养可以明显降低腹内高压的发生率，调节并改善机体的免疫功能，从而改善患者的预后情况。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Shao JW，Cai X，Ma DD，et al.Relationship between intra-abdominal pressure and severity of acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Experimental Surgery，2014，31(7)：1582-1584.(in Chinese)

邵俊伟，蔡逊，马丹丹，等.急性胰腺炎疾病严重程度与腹内髙压的关系[J].中华实验外科杂志，2014，31(7)：1582-1584.

[2]Mounzer R，Langmead CJ，Wu BU，et al.Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis[J].Gastroenterology，2012，142(7)：1476-1482，quiz e15-16.

[3]Sun B，Zhang TP.Immune therapy in patients with severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Practical Surgery，2011，11(8)：737-738.(in Chinese)

孙备，张太平.重症急性胰腺炎病人的免疫治疗[J].中国实用外科杂志，2011，11(8)：737-738.

[4]Sun JK，Li WQ，Ke L，et al.Early enteral nutrition prevents intra-abdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition：a prospective pilot study[J].World J Surg，2013，37(9)：2053-2060.

[5]Hegazi R，Raina A，Graham T，et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35(1)：91-96.

[6]Sun JK，Mu XW，Li WQ，et al.Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients[J].World J Gastroenterol，2013，19(6)：917-922.

[7]胡毅，博涛，高文彪.早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者炎症反应和免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，35(8)：2083-2085.

[8]Xu CF，Huang XX，Shen YZ，et al.The effects of enteral nutrition versus total parenteral nutrition on gut barrier function in severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Internal Medicine，2011，50(5)：370-373.(in Chinese)

许春芳，黄晓曦，沈云志，等.肠内营养与肠外营养对重症急性胰腺炎患者肠屏障功能影响的比较[J].中华内科杂志，2011，50(5)：370-373.

[9]Yao HB，Zeng RC，Wen MB，et al.Comparation of therapeutic effects of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on severe acute pancreatitis[J].The Journal of Practical Medicine，2014，30(14)：2231-2233.(in Chinese)

姚红兵，曾荣城，文明波，等.早期肠内营养与延迟肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床疗效比较[J].实用医学杂志，2014，30(14)：2231-2233.

[10]Ji ZF，Li YH，Zhang HX，et al.Comparison of early enteral elemental nutrition，and parenteral，enteral stage nutrition in treatment of severe acute pancreatitis[J].The Journal of Practical Medicine，2010，26(4)：581-583.(in Chinese)

季占峰，李月华，张红霞，等.早期要素肠内营养与肠外、肠内阶段性营养治疗急性重症胰腺炎的对比研究[J].实用医学杂志，2010，26(4)：581-583.

[11]Ma J，Gu PY，Yu Z.Effect of Ulinastation on intra-abdominal hypertension and intestinal mucosa barrier in older patients with severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics，2011，16(1)：93-97.(in Chinese)

马静，顾佩瑜，余追.乌司他丁对老年重症胰腺炎患者腹内高压及肠黏膜功能影响的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学，2011，16(1)：93-97.

[12]Rosas JM，Soto SN，Aracil JS，et al.Intra-abdominal pressure as a marker of severity in acute pancreatitis[J].Surgery，2007，141(2)：173-178.

[13]Ravishankar N，Hunter J.Measurement of intra-abdominal pressure in intensive care units in the United Kingdom：a national postal questionnaire study[J].Br J Anaesth，2005，94(6)：763-766.

[14]Cheng JT，Li XY，Feng Z，et al.Elevated intra-abdominal pressure induces marked oxidative stress and redox imbalance in intestinal mucosa in rabbits[J].World Chinese Journal of Digestology，2009，17(26)：2673-2678.(in Chinese)

程君涛，李小毅，冯智，等.腹内高压对肠黏膜氧化还原状态的影响[J].世界华人消化杂志，2009，17(26)：2673-2678.

[15]Shen Y，Cui NQ.Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis[J].Inflamm Res，2012，61(7)：743-748.

[16]Miao X，Zan JB，Song KJ，et al.Effect of early enteral nutrition for severe acute pancreatitis patients on serum C-reactive protein and T lymphocyte subsets[J].Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery，2013，25(2)：116-119.(in Chinese)

苗祥，昝建宝，宋康颉，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者血清CRP及T淋巴细胞亚群的影响[J].肝胆胰外科杂志，2013，25(2)：116-119.

(本文编辑：贾萌萌)

Influence of Early Enteral Nutrition and Delayed Enteral Nutrition on Intra-abdominal Hypertension and Immune Function of Patients With Severe Acute Pancreatitis

XUShou-ming.

YijishanHospitalofWannanMedicalCollege，Wuhu241001，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on the intra-abdominal hypertension and immune function of patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsFrom January 2013 to December 2014，40 SAP patients who received treatment in Yijishan Hospital of Wannan Medical College were enrolled and divided into observation group and control group with 20 patients in each group.On the basis of comprehensive treatment，the patients in observation group began to receive support treatment by enteral nutrition 48 hours after admission，and the patients in control group began to receive the same support treatment by enteral nutrition 5 days after admission. The treatment course lasted for 2 weeks for both groups.The incidence rates of intra-abdominal pressure and intra-abdominal hypertension of the two groups before and after treatment were recorded.The levels of serum immunoglobulin(IgG，IgM and IgA)and levels of peripheral blood T lymphocyte and )were detected.Blood amylase level，BMI and VAS of the two groups were recorded.ResultsThe two groups were not significantly different in IAP before treatment(P>0.05)，while the observation group was lower than control group in IAP(P<0.05).The two groups had lower IAP after treatment than that before treatment(P<0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rate of intra-abdominal hypertension on day 1 and day 14(P>0.05).The observation group was lower than control group in the incidence rate of intra-abdominal hypertension on day 7 and day 10(P<0.05).Before treatment，the two groups were not significantly different in the levels of IgG，IgM and IgA and the levels of and (P>0.05).After treatment，observation group was higher than control group in the levels of IgG，IgM and IgA and the levels of and (P<0.05)，and the two groups had higher levels of IgG，IgM and IgA and higher levels of and after treatment than those before treatment(P<0.05).Before treatment，the two groups were not significantly different in blood amylase level，BMI and VAS(P>0.05).After treatment，observation group was lower than control group in blood amylase level，BMI and VAS(P<0.05)，and the two groups had lower blood amylase level，BMI and VAS than those before treatment(P<0.05).In the treatment process，5 patients had adverse reactions in control group and 3 patients had adverse reactions in observation group，with no significant differences between the two groups in the incidence rate of adverse reaction(χ2=0.625，P>0.05).ConclusionEarly enteral nutrition can significantly decrease the incidence rate of intra-abdominal pressure and regulate and improve body immune function，thus improving prognosis.

【Key words】Enteral nutrition；Severe acute pancreatitis；Intra-abdominal hypertension；Immunocompetence

【中图分类号】R 576

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.021

(收稿日期：2015-10-24；修回日期：2016-02-06)

·膳食与营养·