吴钟琪



关节痛

吴钟琪

【摘要】文章主要介绍能引起关节痛的常见疾病以及诊断和治疗。

【关键词】关节痛；诊断；治疗

关节痛是常见的风湿性疾病的症状，因此对关节痛的诊察要详细询问病史、细致地进行体格检查，并根据实验室及X线检查等，明确诊断。

1　引起关节痛的常见疾病

关节痛引起的常见疾病有类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、风湿性关节炎、骨关节炎（OA）和痛风（Gout）。各病的特点见表1。

2　常见关节炎的诊断及治疗

2.1类风湿关节炎（RA）

2.1.1辅助检查 血沉增快，类风湿因子（RF）阳性，血清蛋白电泳γ-球蛋白升高。双手X线检查可有骨质疏松、间隙变窄、溶骨性破坏，晚期可有关节半脱位和强直。

2.1.2诊断 下述7项中满足4项即可确诊：①晨僵持续时间＞1 h/d，病程＞6周；②有≥3个关节肿，病程＞6周；③腕、掌指、近指关节肿＞6周；④对称性关节肿＞6周；⑤有皮下结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手X线出现影像学改变，至少有骨质疏松和关节间隙变窄。

2.1.3治疗 见类风湿关节炎有关章节

2.1.4转诊指征 用非甾体类抗炎药，如双氯酚酸钠（扶他林）25 mg，3次/d口服，同时用柳氮磺吡啶及甲氨喋呤口服，2～3周后，关节肿痛不减轻，伴发热及呼吸困难时，应转诊。

2.2强直性脊柱炎（AS）

2.2.1辅助检查 骨盆正位像（骶髂关节双斜位像显示更好）可有骶髂关节间隙模糊不清，甚或变窄，局限性硬化。骶髂关节CT示有骶髂关节炎。脊柱X线检查可有典型的“竹节样”变。化验检查：类风湿因子阴性。人类白细胞抗原即HLA-B27常为阳性（90%左右）。

2.2.2诊断 临床标准：①腰骶部疼痛、晨僵＞3个月，活动改善，休息无改善；②脊柱前屈及侧弯受限；③胸廓活动度低于正常人。放射学标准：骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级。其中Ⅱ级为轻度异常，即有局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，即有侵蚀、硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直等；Ⅳ级为严重异常即完全性关节强直。

符合放射学标准和≥1项临床标准者即可诊断为强直性脊柱炎。

2.2.3治疗 主要包括非甾体类抗炎药（如双氯酚酸钠25 mg，3次/d口服）及慢作用药（如柳氮磺吡啶片2 g/d，分2～3次口服）。同时加用甲氨蝶呤片，75～15 mg/周顿服。

2.2.4转诊指征 用药后4周关节肿痛不减轻甚至出现发热、关节腔积液及用药后出现皮疹、口腔溃疡和血细胞减少时，应及时转诊。

2.3风湿性关节炎

2.3.1辅助检查 风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一。辅助检查抗链球菌溶血素O（即抗O）升高，血沉增快，C反应蛋白阳性，类风湿因子阴性。咽拭子培养可有溶血性链球菌生长。

2.3.2诊断 关节症状的特点是四肢大关节游走性疼痛、肿胀，但很少出现畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈症等。结合辅助检查抗O升高或溶血性链球菌阳性即可明确诊断。

表1　常见关节炎的临床特点

2.3.3治疗 控制链球菌感染，肌内注射青霉素40～80万U，2次/d，连用10～14 d。双氯酚酸钠25 mg，3次/d口服。心脏受累时，加用泼尼松30～40 mg/d，晨起顿服。

2.3.4转诊指征 经过2～3周系统治疗，仍高热不退，关节肿痛不减轻，并出现心衰时，应及时转诊。

2.4骨性关节炎（OA）

2.4.1辅助检查 血沉正常，类风湿因子阴性。X线见双膝关节间隙变窄，骨端骨质增生硬化，髁间嵴增生变尖，可有骨赘形成。

2.4.2诊断 中老年女性，双膝关节疼痛，活动后加重。X线呈退行性变，类风湿因子阴性，诊断并不困难。

2.4.3治疗 可用双氯酚酸钠25 mg，3次/d口服。目前常用硫酸氨基葡萄糖（维骨力）500 mg，2～3次/d，口服。重症病人可用透明质酸酶2 mL，关节腔内注射，1次/周，共3次。

2.4.4转诊指征 经用双氯酚酸钠及维骨力口服治疗，疗效不明显，且关节肿痛逐渐加重伴功能障碍时，应转诊。

2.5痛风（Gout）

2.5.1辅助检查 血尿酸测定男性＞420 μmol/L，女性＞350 μmol/L。关节腔穿刺抽取滑囊液检查，见白细胞内有双折光的针形尿酸盐结晶。X线平片检查，可见圆形或不规则形的穿凿样破坏。

2.5.2诊断 中老年男性，夜间突发的足趾关节痛，伴红肿，血尿酸增高即可确诊。

2.5.3治疗 急性期口服秋水仙碱0.5 mg/h，总量达4～6 mg/d；也可用双氯酚酸钠25 mg，3次/d口服。慢性期使用促进尿酸排泄药，如丙磺舒0.25 g，2次/d；或用苯溴马隆25～50 mg/d，同时口服碳酸氢钠3 g/d等碱性药物。慢性期加用抑制尿酸合成药，如别嘌醇0.1 g，3次/d口服。

2.5.4转诊指征 经用秋水仙碱或扶他林止痛效果不明显，或服用促进尿酸排泄药及抑制尿酸合成药后，关节肿痛不减轻，甚至出现痛风性肾病时应转诊。

【中图分类号】R44

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0031-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.017

收稿日期：（2016-03-19）