吴钟琪



咳嗽

吴钟琪

【摘要】文章主要介绍咳嗽的病因、问诊要点及常见伴有咳嗽的疾病的初步诊断和处理原则。

【关键词】咳嗽；问诊；诊断；处理原则

咳嗽是一种保护性的反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。如长时间、频繁、剧烈的咳嗽，以致影响工作和休息，引起机体的其他改变，则应特别注意。

1　常见原因

1.1感染因素 如呼吸道疾患，气管、支气管疾患，肺、胸膜疾患，传染病、寄生虫病等均可引起咳嗽。

1.2物理因素 呼吸道阻塞如支气管肿瘤、肺不张等，呼吸道受压迫如胸腔积液、结节病等可导致咳嗽。

1.3化学因素 如呼吸道吸入有毒、有害的刺激性气体、粉尘、异物等，均可引起咳嗽。

1.4过敏因素 如过敏性鼻炎、支气管哮喘等可导致咳嗽。

1.5其他因素 如食管气管瘘、白血病、尿毒症等所致肺浸润等疾病均可引起咳嗽。

2　问诊要点

2.1咳嗽的性质 ①干性咳嗽：咳嗽而无痰或痰量甚少。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。②湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。

2.2咳嗽出现的时间与规律 ①长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿和肺结核等。②发作性咳嗽：常见于吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。③周期性咳嗽：可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即体位改变时）咳嗽加剧。卧位咳嗽比较明显的可见于慢性左心功能不全；肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。

2.3咳嗽的音色 咳嗽的音色是指咳嗽声音的改变。①咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。②咳嗽无声或声音低微：可见于极度衰弱的或声带麻痹病人。③咳嗽声音高亢（金属声咳嗽） 可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。

2.4痰的性状与痰量 咳痰为呼吸道疾病的一个症状，问诊时需注意：每日痰量的多少，痰量与体位、时间的关系；痰的性质是泡沫痰、黏液痰、脓性痰或混合痰；痰是白色、黄绿色、还是铁锈色、粉红色，有无鲜血混杂等；痰的气味有无特殊的腐败臭味，如厌氧菌肺部感染有恶臭味。

2.5其他 注意询问病人的年龄、职业，有无粉尘与有害气体长期吸入史，有无大量吸烟史，有无心、肺病史以及全身情况。

咳嗽的问诊见图1。

3　常见伴有咳嗽的疾病的初步诊断

常见的伴有咳嗽症状的疾病诊断要点见表1。

4　咳嗽的处理原则

在一般情况下，对轻度而不频繁的咳嗽，只要将痰液或异物排出，无需应用镇咳药。对那些无痰而剧烈的干咳，或有痰而过于频繁的剧咳，应该适当地应用镇咳药，以缓解咳嗽。

图1　咳嗽的问诊要点

4.1镇咳药的应用原则 ①应当明确诊断，确定引起咳嗽的病因并积极采取相应的治疗措施。②对一般咳嗽的治疗应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药。因胸膜、心包膜等受刺激而引起的频繁剧咳或者痰液不多而频繁发作的刺激性干咳，可短时间地使用镇咳药。对咳嗽伴有多痰者，应与祛痰剂（如氯化铵、溴乙新、酰半胱氨酸）合用，以利于痰液排出和加强镇咳效果。③对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应通过祛痰减轻咳嗽，否则痰液排出受阻加重感染。④对持续咳嗽＞1周，并伴有发热、皮疹、哮喘者，应及时转诊。⑤慎用安定剂或镇静催眠药。

4.2常用药物 常用的镇咳药及祛痰药见表2。

5　转诊指征

①咳嗽且同时有咯血者；②持续＞1个月的咳嗽，尤其是干咳无痰者必须进一步检查，以排除肺癌和咳嗽为表现的哮喘；③咳嗽并有大量脓痰者；④咳嗽并咳铁锈色痰，考虑的大叶性肺炎者；⑤咳嗽伴有果浆样痰，考虑为肺吸虫病者；⑥咳嗽伴咯巧克力样痰，考虑为肺阿米巴或肝阿米巴脓肿者；⑦幼儿突发性剧咳，考虑为百日咳或气道内异物者；⑧咳嗽呈犬样声音，考虑为支气管结核者。

6　病例

【病史】 男性，42岁，劳累及淋雨后出现高热，体温40.1℃，伴有畏寒、寒颤，咳嗽、咳铁锈色痰，右季肋部针刺样胸痛，深呼吸后加重。

表1　咳嗽常见疾病的诊断要点

表2　常见的镇咳药及祛痰药

【查体】 体温39.6℃，呼吸频率28次/min，颜面潮红，鼻翼扇动，口周可见疱疹。右肺下部触诊语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。

【辅助检查】 血常规：白细胞16.8×109/L，中性粒细胞0.87。胸部X线检查提示：右肺下野大片密度增高阴影。

【分析】 结合该患劳累、淋雨的诱因；急性起病、高热、咳嗽、咳铁锈色痰的病史；查体及其辅助检查，可诊断为右肺炎。

【中图分类号】R44

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0021-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.013

收稿日期：（2016-03-19）