招少枫　何　怀　昝云强　李　莉



康复医学选修课教学中PBL和CBL融合模式的探索

招少枫何怀昝云强李莉

【摘要】目的 探讨以问题为基础的教学（PBL）和以案例为基础的教学（CBL）融合模式在临床专业本科生康复医学选修课教学实施中的效果。方法2012级205名临床医学本科生，其中对照班112人，采用传统讲授为主的教学（LBL）模式。教改班93人在LBL基础上采用PBL和CBL相融合的教学模式。课程结束后采用当堂考试对教学效果进行评估，其中教改班还开展不记名问卷调查。结果教改班的总成绩优于对照班，尤其在主观题的案例分析部分（P＜0．05）。教改班的问卷调查结果 显示大多数同学认为这种方式能提高学习兴趣，提高独立思考和解决临床问题的能力。结论 PBL和CBL融合模式有利于弥补传统教学中的局限性，充分调动学生的学习主动性，提高了教学质量。

【关键词】康复医学；PBL教学；CBL教学；LBL教学

作者单位：苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏 苏州 215006

康复医学、临床医学与预防医学并列为现代医学的三大支柱［1］。然而，在医学院校本科的教学中，康复医学仅作为选修课程，课时少，加之上课常在夜间，使学生学习积极性不高、对康复基本评估方法和治疗原则掌握不牢，造成进入临床后学生康复知识匮乏的现状。认识到这样的问题，苏州大学康复医学教研室在传统以教师讲授为主的教学（lecture based learning， LBL）方法基础上，尽管采取了增加教学师资、进行集体备课等多种举措，但实际效果并不理想。

鉴于苏州大学第一临床医学院从2009年开始推进以问题为基础的教学（problem based learning， PBL）改革，经过数年的课程整合、模块搭建和缜密的实施规划，其教学理念已经深入人心，成为一种新的有效的教学模式，受到医学生的欢迎［2］。进而为加强学生的临床思辨能力，2012年以来又开展了以病例为基础的教学（case based learning， CBL）试点，通过紧密结合病例、广泛展开讨论，有效提高了实习医生的临床实践能力。康复教研室借鉴我校其它学科PBL和CBL教学的成功经验［3-4］，同时针对康复医学基础理论多，但课时少的特点，对2012级临床专业医学本科生在大班教学中探索PBL和CBL融合的教学模式，取得了一定的成效，现总结如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取苏州大学医学院2012级临床各专业医学本科生205人，按照自然班级分成两个班。其中112人纳入对照班，另外93人纳入教改班。

1.2研究方法

教材为人民卫生出版社《康复医学》（第五版），选取“言语和吞咽障碍评估”这一临床常见疾病且学习难点多的章节进行探索性研究。对照班112人在阶梯大教室内三课时均采取传统教师讲授为主的LBL教学模式。教改班93人在阶梯大教室内第一个课时采取传统LBL教学。以简洁的图表形式快速讲述言语和语言的关键区别，失语症的分型和各型特点以及吞咽障碍的分期和评估方法。在此基础上，第二、三课时进行PBL和CBL融合教学的新模式。

1.3教学实施步骤

1.3.1课前准备根据教学大纲和教材，教师在课前必须充分备课。因为大课堂，学生人数较多，精心挑选3个案例，每三组讨论一个相同案例，每个案例设置多个核心问题。在第一节课结束后将纸质案例及问题发给每个小组，及时准备检索及讨论。

1.3.2案例展示 从第二节课时起，首先通过文字和录像等多媒体形式从病史特点、主要症状、体征以及影像检查资料介绍患者病情，然后再标出重点核心问题。例如其中一例病例：男性，75岁，以“突发右侧肢体乏力伴交流困难1月”为主诉入院。交代神经内科诊断的原发病为“脑梗死，高血压”，并通过2～3分钟的录像资料展示患者入院状态，重要的查体以及言语交流情况。接着提出问题，比如患者存在哪些功能障碍？具体表现？属于什么类型的失语症，判断标准？还需要做些什么评估？有什么治疗方法？患者是否有复发脑梗死的风险？还需做什么检查？脑卒中二级预防的指南？等。这些问题只是引导性问题，同时还鼓励学生提出更多的问题进行分组讨论。

1.3.3分组讨论 在第二课时内，每10～11名学生分成一组，共9组。每组学生在大教室内的相对独立区域进行讨论。要求同组学生讨论时可以查阅书籍和各种学术信息，教师则分别对各组核心问题的讨论进行引导。

1.3.4学生汇报 在第三课时内，每组推选一位同学到讲台上将讨论结果进行汇报，期间其它组同学可进行提问，而同组同学也可补充回答。这位同学将针对老师给出的问题以及小组自己提出的问题进行讲解，每组发言约3～4分钟。

1.4目标考核

课程结束后两组均采用当堂考试，试卷有60分客观题和40分主观题。此外，教改班还开展不记名问卷调查。

1.5统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料采用（±s） 表示，两组间比较采用t检验，显著性水平α=0.05，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2　结果

教改组的总成绩优于对照组，其中主观题部分，两组数据相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。尤其在案例分析题中，教改组答题内容丰富，有较强的逻辑性。课后随机问卷调查结果显示：学生对PBL结合CBL教学模式的总体教学满意度高于既往传统的LBL模式，大多数同学认为这种方式能提高学习兴趣，提高独立思考和解决临床问题的能力，见表2。

表1　两组学生当堂考核成绩比较（±s）

表1　两组学生当堂考核成绩比较（±s）

注：*表示与对照组相比 P＜0.05

组别　学生数（人） 总成绩　客观题成绩　主观题成绩对照组 112　72.98±6.57　45.31±4.72 27.67±4.50教改组 93　79.58±6.81* 47.09±4.68 32.49±5.52*

表2　关于新教学方法的学生问卷调查结果

3　讨论

在临床专业的本科生中，学生主要以内外妇儿等临床课程学习为重，忽视康复医学的课程学习。然而，实际临床工作中，各科患者最后往往都面临功能康复的问题。因而，如何调动学生的学习自主性、早期训练临床思维，并将康复与其刚学到的临床常见疾病紧密结合在一起讨论？显然这是传统教学方式未能良好解决的问题［5］。本研究结果提示，PBL和CBL融合的教学法是一种有益的探索。

PBL教学法由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的麦可马斯特大学创立。该方法以问题为基础，以学生为核心，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。这种教学方法在国内外医学教育中一再得到肯定［6-8］，且在康复专业教学中也早有应用［9］。康复课作为一门选修课，如果在课前给学生布置繁重的讨论任务，可能会一方面加重学生的学习负担，另一方面使学生产生抵触情绪。针对课时少，大班上课的特点，实施PBL教学法需要与LBL相结合，在实施PBL教学前，先用一个课时的LBL方法进行教学。这样能够避免在PBL教学中学生对基础理论知识的系统性、深入性和前瞻性掌握不够的弊端。

CBL教学法即案例教学，教案取材于临床典型病例，教师根据教学目的和要求，对其进行分析，并组织学生逐级展开讨论。通过真实病例的讨论，既能激发学生的浓厚兴趣，又可以通过与老师一起模拟临床问题的解决过程，提高发现问题和解决问题的能力［10］。然而CBL教学的问题在于，往往在一节课中不可能囊括很多案例，案例的选择和老师的分析引导对学习效果影响较大。另外，在讨论过程中学生的参与性不一，由于案例的局限性可能造成学生思维方式的僵化。

PBL和CBL既有相似性，都有利于调动学生的学习积极性，但各自侧重点不同。 PBL着力培养学生的自主学习能力、团队协作精神和分析、解决问题的能力。而CBL侧重于培养学生的临床思辨能力。因而，将PBL和CBL两者相结合则能扬长避短，更有利于提升教学效果，培养全面发展的高素质医学后备人才。具体对于作为本科生的康复医学选修课程学习而言，案例选择和问题设置上需要注意的是：（1）案例的病种选择。案例最好是三年级学生刚学到的内外科疾病，如脑血管意外、脊柱骨折等，从而一方面有利于学生学习中产生共鸣，而且讨论中学生有较充足的知识储备。（2）案例的复杂程度。对于临床医学专业的考察课程而言，关键是提升学生的学习兴趣，以及对康复疾病概念的掌握。因而难度要适宜，既不能让学生觉得简单乏味，也不能太难而无从下手。（3）问题的设置。教师在引导过程中尽可能提出开放性的问题，且由浅入深。既可以针对临床视频和检查评估存在的问题提问，也可以就治疗方案选择，可能病因等设置问题。例如，吞咽障碍学习中，通过病例的吞咽造影检查，约3 ～ 5秒左右的录像，让同学自己讨论可能存在的问题，产生的原因及导致的后果。通过一步一步的对真实案例的问题设置，拓宽讨论外延，全面掌握整个疾病的发生、评估、治疗和转归，并让学生在讨论中横向联系到神经内科的鉴别和处理。

总之，在本科康复医学教学中，通过PBL和CBL融合，弥补传统教学中的局限性，充分调动学生的学习主动性，拓宽学生的临床思路，培养缜密的逻辑思维和解决问题的能力。当然，今后在康复专业教学实践中，还要进一步精炼案例、凝练问题并规范教师的引导方式，从而作为精品课程在同行间进行交流和推广，共同促进教学模式的改革和完善，不断提升教学质量。

参考文献

［1］励建安． 康复医疗价值观［J］． 中国康复医学杂志，2001，16（2）：101-103．

［2］施毕旻． 浅谈以问题为基础教学法在内分泌临床实习教学中的应用［J］． 教育教学论坛，2012（6）：44-45．

［3］张旭辉，张日．内科学见习课采用CBL联合PBL法初探［J］． 中国高等医学教育，2014（6）：93．

［4］刘华跃，嵇富海． CBL联合PBL教学模式在临床麻醉学教学中的应用［J］． 科技信息，2013（11）：6．

［5］廖利民． 借鉴美国医学教育优点提高康复医学教学水平［J］． 中国康复理论与实践，2004，10（8）：451．

［6］Distlehorst LH，Dawson E，Robbs RS，et al． Problem-based learning outcomes： the glass half-full［J］． Acad Med．，2005，80（3）：294-299．

［7］田悦，赵晓春，马晨光，等． 探讨麻醉教学中使用PBL教学的价值［J］．中国继续医学教育，2016，8（1）：29-31．

［8］赵鸿彦，江智恒，石蓓，等． PBL教学法对41名医学生心内科知识掌握能力的观察［J］． 中国继续医学教育，2016，8（1）：17-18．

［9］Crotty M，Finucane P，Ahern M． Teaching medical students about disability and rehabilitation： methods and student feedback［J］． Med Educ．，2000，34（8）：659-664．

［10］李昕，宋维军，赵阳，等． 案例教学在职业卫生学教学中的应用效果评价［J］． 中华医学教育探索杂志，2014，13（11）：1129-1132．

Exploring the Combination With PBL and CBL Model in the Rehabilitation Medicine Teaching as an Elective Course

ZHAO Shaofeng HE Huai ZAN Yunqiang LI Li， Department of Rehabilitation，The first Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou Jiangsu， 215006，China

［Abstract］Objective To explore the effect of the problem based learning （PBL） and case based learning （CBL） in the rehabilitation medicine teaching as an elective course. Methods 205 undergraduate students majoring in clinical medicinein 2012 class were divided into two groups， 112 students in control group and 93 students in experiment group. The control group learned by traditional lecture based learning （LBL）. The experiment group， on the basis of LBL， learned with combination of PBL and CBL. Both groups received a quiz to test the effect of learning， and experiment group also fulfilled an anonymous questionnaire. Results The score of experiment group was superior to that in control group， especially in the case analysis of subjective items （P＞0.05）. The investigation about questionnaire in experiment group showed that most students thought that this new strategy of learning can improve their interest， improve the ability of independent thinking and solving clinical problems. Conclusion The combination of PBL andbook=20,ebook=31CBL is helpful to make up the traditional teaching， get more initiative of learning and improve the quality of teaching.

［Key words］Rehabilitation medicine，Problem based learning，Case based learning， Lecture based learning

【中图分类号】G642

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）11-0019-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．012

基金项目：江苏省临床医学科技专项（BL2014047）

通讯作者：招少枫，E-mail：zhaosf@suda．edu．cn