姜　莉,贺琳晰



新生儿缺氧缺血性脑病纤维支气管镜吸痰的临床应用分析

姜莉,贺琳晰

摘要:[目的]比较纤维支气管镜吸痰及传统吸痰方法在新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)并发呼吸衰竭机械通气治疗中的差异,从而为临床吸痰护理方式的选择提供客观依据。[方法]选择2012年3月—2014年10月我院儿科重症监护室收治的HIE并发呼吸衰竭气管插管治疗的患儿60例,随机分为观察组30例和对照组30例,对照组采用常规方法进行吸痰，观察组采用纤维支气管镜吸痰，比较两组血气分析结果及黏膜损伤、肺内感染、肺不张发生率。[结果]观察组黏膜损伤发生率、肺内感染发生率、肺不张发生率低于常规吸痰法(P<0.05)。观察组第3天、第5天、第7天血气分析值优于对照组(P<0.05)。[结论]采用纤维支气管镜进行吸痰,吸痰效果更为确切,可明显提高血气分析中PaO2及PaO2/FiO2,减轻对气管支气管黏膜的破坏,降低肺内感染及肺不张发生率。

关键词:新生儿缺氧缺血性脑病;呼吸衰竭;纤维支气管镜;吸痰

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)指围产期发生窒息而导致新生儿脑部的缺氧及缺血性损害[1]。临床可出现一系列的脑病表现,围产期窒息为本症主要病因。呼吸衰竭是HIE较为常见的并发症之一,均发生在中重度HIE患儿中,其病因在于缺血缺氧造成的中枢性呼吸衰竭、呼吸肌痉挛、气管痉挛等、新生儿误吸等。对于呼吸衰竭,气管插管机械通气是常用的治疗方法,对于非新生儿误吸原因造成的呼吸衰竭可能因气管插管后气管内分泌物聚集造成肺不张及肺内感染等肺部并发症,产生进一步的不良预后[2]。本研究采用病例对照研究方法,对非误吸及肺内感染等呼吸系统疾病诱发的HIE呼吸衰竭采用纤维支气管镜及常规吸痰方法进行吸痰,比较吸痰效果差异、对支气管黏膜的损伤程度及肺不张、肺内感染等并发症的发生率,从而为吸痰方法的优化选择提供客观依据。

1对象与方法

1.1对象选择2012年3月—2014年10月我院儿科重症监护室收治的HIE并发呼吸衰竭气管插管治疗的患儿60例,其中男32例，女28例；出生时间30.29 d±11.28 d；体重6.29 kg±3.56 kg。HIE诊断依据采用中华医学会儿科学分会新生儿组2005年HIE诊断标准[3],新生儿危重病例评分法采用中华医学会儿科学分会急诊组2001年新生儿危重病例评分法[4]。纳入标准:HIE分级为中重度病例,明确并发呼吸衰竭,气管插管行机械通气；新生儿重症评分为90分以下；病人家属签署知情同意书,无伦理学争议。排除标准:研究开始时不存在呼吸系统疾病者,呼吸衰竭由于误吸、肺内感染等诱发患儿；有先天性心脏病及其他先天疾病患儿；研究期间内死亡患儿。采用计算机随机数字法分为观察组及对照组各30例。两组出生时间、性别、新生儿危重病例评分、HIE分级、体重、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2操作方法本研究采用临床随机对照实验,气管插管后第1天～第7天为研究周期,所有患儿均在儿科重症监护室HIE治疗基础上进行气管插管及机械通气。气管插管为3.5F(河南亚都公司),吸痰管为6F(北京佰通公司)，气管镜为OLYMPUS2.8型(日本),直径1.2 mm,气管镜及吸痰操作均由同一熟练应用气管镜的高年资护师及两名护士配合进行。观察组采用纤维支气管镜每日灌洗吸痰1次,浅部吸痰多次,气管镜吸痰在充分准备后迅速通过气管插管入镜,进入左右两侧支气管进行吸痰,如果痰液黏稠,给予局部灌洗,灌洗每次5 mL,总量控制在30 mL以内,尽量痰液吸尽,操作时如血氧检测低于85%,需停止操作,给予连接呼吸机机械通气,血氧恢复到95%以上后再次操作,每次气管镜操作时间在3 min以内。给予机械通气10 min后可再次操作吸出残留痰液。操作时患儿躯干及头部处于抬高30°～45°。对照组采用常规方法进行吸痰,在充分湿化气道后,迅速将吸痰管插入气管插管,遇到阻力后上提1 cm进行吸痰,每次吸痰操作控制在15 s之内。

1.3观察指标气管插管后即时及开始吸痰后第2天、第3天、第5天、第7天抽动脉血进行血气分析,比较两组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、黏膜损伤发生率、肺部感染发生率、肺不张发生率。吸痰时痰中带血可判断为黏膜损伤，根据患儿体温、听诊肺部啰音、血常规中白细胞及中性粒细胞百分比、床旁胸部摄片及痰培养等医生判断是否肺部感染，根据肺部听诊、床旁胸部摄片及CT检查结果由医生判断患儿是否出现肺不张。

2结果

2.1两组黏膜损伤、肺内感染及肺不张发生率比较(见表2)

2.2两组血气分析结果比较(见表3)

3讨论

3.1新生儿HIE合并呼吸衰竭的危害新生儿HIE发病凶险,多为足月儿、有明显宫内窘迫病史或产时窒息病史。本症严重威胁着新生儿的生命,而且是新生儿期之后病残儿中最为常见的病因之一。经常合并有吸入性肺炎,并发颅内出血、脑实质坏死、脑水肿及脑积水等脑病,因脑病可能进一步导致呼吸衰竭、肺内感染及肺不张,从而引起早期新生儿死亡,远期的不良预后均为脑神经损害后遗症,与脑损伤及脑部缺血缺氧损伤密切相关[5]。

3.2有效吸痰在HIE合并呼吸衰竭机械通气治疗中的重要作用在HIE合并呼吸衰竭病例中,进一步改善通气、预防肺内感染及肺不张、改善脑供氧,是预防及减轻远期并发症的重要环节之一[6]。在存活病例中,脑部缺氧缺血越严重,越易发生后遗症,且后遗症越重。对于气管插管治疗下的HIE并发呼吸衰竭患儿,护理及治疗目的在于尽早、尽可能改善已受损神经元代谢功能,维持呼吸及循环系统的稳定,纠正低氧血症及高碳酸血症,必要时采用机械通气纠正低血氧。机械通气及呼吸道肺内感染的预防环节中，有效、及时吸痰是护理的核心[7]。

3.3应用纤维支气管镜吸痰可以提高机械通气的有效性及稳定性本研究发现,自吸痰后第2天开始,两组PaO2及PaO2/FiO2均有回升,第3天、第5天、第7天观察组血气分析值优于对照组。新生儿气管及支气管纤细,发育不完全,免疫因子分泌缺失或不足,呼吸功能差,呼吸肌力量薄弱,分泌物也较为黏稠,少量分泌物即可能造成通气换气功能不良,机械通气效能差,采用纤维支气管镜可有效到达左右支气管,提高吸痰的有效性,对通气换气功能的改善起到重要作用,是机械通气的保障[8]。

3.4应用纤维支气管镜吸痰可以减少黏膜损伤发生率新生儿气管黏膜脆弱,轻微的机械应力即可能造成黏膜的破损出血,黏膜破损出血又会堵塞气道,造成肺内感染或肺不张,并对黏膜的屏障功能造成破坏,降低呼吸道的免疫力。常规吸痰方法判断吸痰深度采用盲法,即吸痰管不能继续深入,有阻力后进行负压吸引,对黏稠痰液采用反复抽插吸痰管的方法,这都会加重黏膜的损伤,导致吸痰效果下降[9]。经纤维支气管镜吸痰全程直视下吸痰,可以避免对黏膜的损伤,如发生损伤出血,镜下可及时发现,将积血吸出,可明显减轻黏膜损伤,因此经纤维支气管镜吸痰方法黏膜损伤发生率低于常规吸痰。

3.5应用纤维支气管镜吸痰可减少气管插管后肺内感染及肺不张发生率本研究结果显示,观察组肺内感染及肺不张发生率均低于对照组(P<0.05),常规吸痰法为盲法吸痰,对吸痰效果的判断为主观方法,而且新生儿气管纤细,吸痰管在气管内操作空间狭小,同时对呼吸道黏膜破坏较重,均是肺内感染及肺不张发生率较高的原因[10]。纤维支气管镜吸痰为直视下操作,对吸痰效果的判断有客观影像依据,吸痰效果确切,因此,会降低肺内感染及肺不张并发症发生率。

4小结

本研究采用前瞻性对照研究的方法对HIE并发呼吸衰竭的患儿采用气管插管机械通气吸痰方式进行了探讨,结果表明,采用纤维支气管镜进行吸痰,吸痰效果更为确切,可明显改善血气分析PaO2及PaO2/FiO2,减轻对气管支气管黏膜的破坏,降低肺内感染及肺不张发生率,是该类患儿护理中首选吸痰方法。

参考文献：

[1]何少茹,孙云霞,余宇晖.纤维支气管镜在新生儿重症监护室中的应用[J].临床儿科杂志,2009,25(1):120-122.

[2]American Association for Respiratory Care.Clinical practice guidelines endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airway[J].Respiratory Care,2010,55(6):758-764.

[3]中华医学会儿科学分会新生儿组.新生儿缺血缺氧脑病诊断标准[J].中华儿科杂志，2005,43(8):584-585.

[4]中华医学会急诊学分会儿科组.新生儿危重病例评分法(草案)[J].中国实用儿科杂志，2001,39(1):42-43.

[5]刘冬云,吴静,张小英.支气管肺发育不良新生儿支气管肺泡灌洗液IL-8 SP-A和TGF-β1的表达[J].中国当代儿科杂志,2010，32(6):153-155.

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[7]王树水,曾国洪,庄建.婴儿及新生儿血管环并呼吸道压迫的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2010,32(1):98-101.

[8]黄芙蓉,张爱民,徐俊.纤维支气管镜在新生儿呼吸道疾病中的临床应用[J].医学临床研究,2014,29(6):137-138.

[9]黄蝶卿,申叶林,陈满锐.新生儿纤维支气管镜检查术的配合及护理[J].中国实用护理杂志,2007,37(17):147-149.

[10]Efrati S,Deutsch I,Gabriel M,et al.Endotrachael tube cuff-small important part of a big issue[J].J Clin Monit Comput,2012,26(1):53-60.

(本文编辑苏琳)

Analysis of clinical application of sputum suction by fibrous bronchoscopy in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy

Jiang Li,He Linxi

(Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110004 China)

AbstractObjective:To compare the difference between the sputum suction by fibrous bronchoscopy and traditional sputum suction method applied for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy complicated with respiratory failure receiving mechanical ventilation, so as to provide an objective basis for the choice of clinical sputum suction nursing methods.Methods:A total of neonates with HIE complicated with respiratory failure in receiving trachea cannula were randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each, who came from the pediatric intensive care unit in our hospital from March 2012 to October 2014.The patients in control group received the routine sputum suction method, while the patients in observation group received the sputum suction by fibrous bronchoscopy, then to compare the blood gas analysis results, incidence of mucosal injury, incidences of pulmonary infection and pulmonary atelectasis between both groups.Results:The incidence of mucosal injury, incidences of pulmonary infection and pulmonary atelectasis in observation group were lower than that in control group(P<0.05).The blood gas analysis on the third days, fifth days, seventh days in observation group were better than those in control group(P<0.05).Conclusion:The suction effect of sputum suction by fibrous bronchoscopy was more precise and could significantly improve the PaO2,PaO2/FiO2in blood gas analysis, relieve the bronchial mucosa damage, reduce the incidences of lung infection and pulmonary atelectasis, and it was the preferred sputum suction method in the nursing care of this kind of HIE neonates.

Key wordshypoxic-ischemic encephalopathy,HIE;respiratory failure;fibrous bronchoscopy;sputum suction

作者简介姜莉,护师,本科,单位：110004，中国医科大学附属盛京医院；贺琳晰单位：110004，中国医科大学附属盛京医院。

中图分类号：R473.72

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.016

文章编号：1009-6493(2016)05C-1841-03

(收稿日期:2015-08-03;修回日期:2016-04-29)