翟志永　李　琦　冯　娟

(中国医科大学附属盛京医院神经内科，辽宁　沈阳　110004)



磁共振成像在急性脑梗死和脑转移瘤中的鉴别诊断价值

翟志永李琦1冯娟

(中国医科大学附属盛京医院神经内科，辽宁沈阳110004)

〔摘要〕目的研究急性脑梗死(ACI)和脑转移瘤(BM)的磁共振特征，分析磁共振成像(MRI)在两者影像学诊断中的鉴别价值。方法收集76例以中枢神经系统症状发病的ACI患者和BM患者，其中ACI 46例，BM患者30例。行头磁共振平扫及增强检查，分别对病灶的部位、病灶数目、灶周血管源性水肿程度、弥散加权成像(DWI)表现、强化方式程度、病灶演变情况进行对比和观察分析。结果BM组较ACI组的多发病灶病例数明显增多。两组新发病灶在分布部位上比较，分布没有明显差异。ACI组患者ACI病灶周围基本无水肿出现，而BM组瘤周水肿程度及病例数明显高于ACI。ACI组除有4例早期大面积脑梗死病灶有轻微强化外，其余病例均无强化；而BM组患者多数病例都有不同程度的环状或实质性强化。ACI组病例有2例符合ACI诊断标准，但DWI未显示，其余病例均在DWI上明确显示为高信号影，明显多于BM组。总之，两组在病灶数目、病灶周围血管源性水肿程度、DWI表现、强化程度及病灶演变过程方面均有显著差异，在病灶分布部位上两者不存在差异性。结论以中枢神经系统症状发病的ACI和BM在磁共振表现上存在诸多差异，通过观察分析，其特征表现助于两者的鉴别诊断。

〔关键词〕磁共振成像；急性脑梗死；脑转移瘤

老年脑血管病和恶性肿瘤患者以中枢神经系统症状体征为首发临床表现，磁共振影像表现又不典型时，临床及磁共振诊断医师常先考虑急性脑血管病，忽略了脑转移瘤(BM)的诊断，导致误诊。即使患者既往有明确的恶性肿瘤病史，能想到脑转移瘤的可能，有时因磁共振表现不特异，仍难以区分急性脑梗死(ACI)和BM，延误治疗方案的选择。本研究通过对以往收治的确诊为ACI和BM的患者磁共振成像(MRI)特征进行对比分析，总结两者的MRI特点。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011年5月至2013 年12月在我院神经内科收治的以中枢神经系统症状就诊的ACI患者46例，男27例，女19例，平均年龄63.6(48～80)岁。另收集在我院肿瘤科和神经外科以中枢神经系统症状住院的BM患者30例，男17例，女13例，平均年龄60.3(51～78)岁。

1.2磁共振扫描以上患者均经我院PHILIPS3.0磁共振行头平扫、弥散加权成像(DWI)及增强检查，并由2位影像学医师采用双盲法独立阅片，意见不同时经讨论达成一致。记录ACI组及BM组所有患者病灶数目、大小、发生部位、有无出血、灶周血管源性水肿程度、病灶数目、DWI表现、强化方式程度、病灶演变情况。

1.3影像结果观察指标①数目：脑内病灶的数目统计以注射Gd-DTPA 行增强扫描显示的病灶数目为准，分为单发和多发两种情况，分为单发和多发两种情况。②病灶周围血管源性水肿范围：以 T2FLAIR显示的水肿范围为准，测量水肿短径与病灶短径，并将水肿程度分为4级。无水肿：病灶周围未见明显水肿；轻度：水肿短径小于病灶短径的1/2；明显水肿：水肿短径超过病灶短径的1/2。③部位：幕上、幕下或者幕上幕下都有。④强化类型：大致分为3型。实质型强化(均匀强化呈结节状)、环型强化、不属于前两型者。

1.4统计学方法使用SPSS17.0软件行χ2检验。

2结果

2.1临床表现ACI组患者共46例，均为急性起病。临床症状：偏瘫31例，构音障碍23例，失语7例，头晕11例，偏身麻木及感觉异常19例，意识不清5例，饮水呛咳4例，头痛3例，复视3例，癫痫1例，精神行为异常1例。除1例患者死亡外，其他患者经住院治疗后，均病情平稳或好转。BM组患者30例，7例急性起病，7例亚急性起病，16例慢性起病。发病前有肿瘤病史者23例，15例肺癌，乳腺癌5例，直肠癌2例，肾癌1例。入院后确诊肿瘤3例，均为肺癌。临床症状：头痛18例，语言障碍10例，肢体肌力减退10例，视乳头水肿8例，肢体感觉异常6例，癫痫6例，共济失调3例，颅神经麻痹1例。2个月后随访，BM组有21例死亡。

2.2病灶数目ACI组单发病灶32例，多发病灶14例；而BM组单发病灶13例，多发病灶17例，BM组较ACI组多发病灶病例数明显增多(P=0.022 94)。

2.3病灶发生部位两组新发病灶在分布部位上比较，在幕上、幕下、幕上和幕下均有3种分布都没有明显差异(P>0.05)。见表1。

表1两组新发病灶部位分布情况〔n(%)〕

组别n幕上幕下幕上+幕下ACI组4629(63.04)12(26.09)5(10.87)BM组3017(56.67)7(23.33)6(20.0)P值0.57830.78640.2688

2.4病灶周围血管源性水肿情况ACI组患者ACI病灶周围基本无水肿出现，而BM患者BM周围水肿程度及病例数明显高于ACI(P<0.05)。见表2。

2.5强化程度和类型ACI组除有4例早期大面积脑梗死病灶有轻微强化外，其余病例均无强化；而BM组患者多数病例都有不同程度的强化。两组间比较有明显差异。见表3。

表2两组患者病灶周围血管源性水肿情况比较〔n(%)〕

组别n无水肿轻度水肿明显水肿ACI组4643(93.48)3(6.52)0(0)BM组306(20.00%)9(30.00)15(50.00)P值0.00000.00000.0000

表3两组病灶强化情况对比〔n(%)〕

组别n无强化实质型环型其他ACI组4641(89.13)1(2.17)4(8.70)0(0)BM组305(16.67)11(36.67)14(46.67)0(0)

2.6病灶在DWI上显示情况ACI组病例有2例符合ACI诊断标准，但DWI未显示，其余病例均在DWI上明确显示为高信号影。BM组病例排除出血病灶(2例)和 DWI 显示不清影响观察的病灶(2例)，剩余26个病灶中弥散受限者 11例。两组弥散情况差异有统计学意义(P=0.000 1)。

2.7误诊情况ACI组有1例患者开始诊断不清，后经相关科室会诊最终确诊为多发ACI；BM组有4例误诊为ACI，误诊率13.33%。误诊时间2 w～1个月。

3讨论

BM在颅内恶性肿瘤中比较常见，大约占脑肿瘤的3.5%～10%。其中肺癌脑转移最为常见。但对有明确脑血管病危险因素的中老年患者，如果患者急性起病，出现中枢神经系统症状和体征，头MR出现长T1、长T2的责任灶，多数医师会习惯性诊断为ACI。另外，BM的分布部位主要是血行转移，与颅内血管分布有关。因此，与ACI一样，病灶部位也多在脑血管分布区内。尤其是缺乏恶性肿瘤病史的患者，BM的漏诊率更高。而磁共振作为多序列的成像技术，和CT相比，组织分辨率高，可以多参数、多方位成像。成为目前研究中枢神经系统最主要的影像检查技术。尤其是MR新技术、新序列的应用提高了微转移灶的检出，颅内转移瘤的检出率有增高的趋势〔1〕。常规MR中扩散加权成像对ACI显示极佳，现已常规应用于缺血性脑卒中患者的诊断。而3.0T MR具有更高的分辨力和信噪比，利于BM 的检出〔2〕。

本研究结果显示：①ACI患者在发病初期往往有加重过程，然后逐渐恢复。而BM患者大多慢性起病，但进展迅速，死亡率高。②ACI单发病灶更常见，同侧动脉斑块脱落引起的动脉到动脉栓塞也可以出现同侧多发梗死。心源性栓塞或主动脉弓斑块脱落或脑灌注不足也可以出现双侧多发梗死。而脑转移瘤多发比例较高。③两组幕上、幕下分布部位无明显差别，幕上所占比例高，这种分布规律与脑部的血供分布有关。脑供血动脉在脑皮、髓质交界处突然变细，瘤细胞栓子易停留于此，因而BM好发于皮、髓质交界区〔3〕。④而ACI超早期和急性期主要发生细胞毒性水肿及少量，亚急性晚期为细胞毒性水肿及血管源性水肿，而慢性期主要为血管源性水肿〔4〕。但很多BM水肿较轻甚至无明显水肿〔5〕。“小病灶，大水肿”一度被认为BM的典型征像。BM水肿程度和病灶大小、部位、肿瘤类型有关。⑤ACI因血脑屏障破坏，在梗死的2～3 d时可见到脑回样强化，此强化可以持续2 w左右。BM的生长不同程度破坏了局部血脑屏障，并且肿瘤内新生毛细血管发育不成熟，管壁通透性高，因此随血液运送到脑部的造影剂Gd-DTPA易透过血管壁渗透到组织间液内，缩短组织 T1时间，造成强化。增强扫描可以发现平扫难以发现的脑转移灶，且可以更好地显示病灶的大小和形态〔6〕。BM的强化类型可能和肿瘤的组织学类型有关。⑥动物实验表明，完全缺血后2.5 min即可观察到表观弥散系数降低，因此DWI可以非常敏感观察到早期梗死灶，甚至在临床症状出现前即可发现一些小灶梗死〔7〕。2～3 w后DWI逐渐由高信号转为低信号，而长T1、长T2信号仍存在。小细胞肺癌弥散受限的情况较其他类型更多见〔8〕。因此不是所有BM的DWI都显示高信号，这可能与其原发灶的病理特点有关。在不干预情况下，BM的病灶和水肿范围进行性加重。

总之，对难以区分的ACI和BM，除了要考虑患者的发病年龄、既往病史、起病形式、疾病发展演变过程等临床信息，还要从MR上观察病变部位(单侧还是双侧、幕上还是幕下、单发还是多发、是否符合血管分布)、形态、灶周水肿情况、有无强化、强化形式、DWI表现，必要时需要动态观察MR的变化过程。本研究存在一些不足之处。首先，样本量不大，不能准确反应ACI和BM的总体磁共振特征。其次，脑转移瘤的磁共振表现和原发灶病理类型有关，如有条件，还需进一步根据肿瘤的不同组织学类型研究各自的磁共振特点。

4参考文献

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〔2014-12-09修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

〔中图分类号〕R741.02

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1955-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.078

通讯作者：冯娟(1965-)，女，博士，教授，博士生导师，主要从事神经免疫学研究。

1中国医科大学附属盛京医院肿瘤科

第一作者：翟志永(1978-)，男，讲师，博士在读，主要从事脑血管病研究。