林 涛

亲属肾移植供者的远期预后与年龄选择

林 涛

肾移植 亲属 供者 远期预后 年龄

活体器官移植是一种特殊类型的医疗实践，是为了挽救别人生命而让一个健康供者接受手术及由此带来的短长期风险。因此，如何最大程度的保障供者利益是医学界和法律界最为关注的问题。对亲属肾移植供者的评估，主要目的在于确保供者在心理、生理上符合肾脏捐赠的要求，保障供者的长期健康生活，同时兼顾受者的移植效果。本文拟结合肾移植供者远期风险的研究进展及我院临床实践，探讨亲属肾移植供者的年龄选择。

供者的年龄上限

对供者的年龄上限，国际上并无统一标准。以美国2007年的全国调查为例，59%的中心无年龄上限，1%为55岁、7%为60岁、21%为65岁、5%为70岁，而75岁的比例为4%。供者年龄上限的考量主要涉及两个问题，一是供者的手术风险，二是受者的移植效果。考虑到供者的围手术期安全，年龄≤65岁可能是目前比较适宜的标准。本中心超过1 000例亲属肾移植的临床研究表明，供者年龄55岁～65岁与<55岁相比，受者中远期存活并无差别，同时供者未出现围手术期严重并发症。供者年龄从65岁以下，按每10年分组，各组的受者存活率相当。而国外研究多数认为老年供者可能降低受者存活。其原因主要在于我们对供者有更为严格的筛选标准，包括血压、肾功能及体质量指数等。

年龄>65岁并非捐献肾脏的绝对禁忌。在别无选择的情况下，为挽救受者生命也可考虑施行，但应该有更为严格的评估标准。不仅应进行亲属肾移植的相关评估，还应对手术相关项目进行全面检查，同时应充分告知供受者，高龄供者围手术期风险远大于年轻供者，且受者的长期肾功能有可能不如年轻供者，对年轻受者可能更是如此。

供者的年龄下限

我国法律规定供者必须年满18岁，因此从法律上18岁是供者下限。但从医学角度，是否年满18岁且评估达标的年轻人就适合捐献呢？回答这个问题首先应了解供者长期风险的研究进展。国内由于开展亲属肾移植时间尚短，目前尚无高质量的供者远期风险研究。近几年，NEJM、JAMA等发表了数篇大样本临床研究，最长时间随访40年。这些研究表明，亲属肾移植供者的总体风险不大，远期死亡率与对照基本相同。但供者终末期肾病(ESRD)的发病率较健康对照有增加的趋势，尽管其绝对发病的人数极少，且比例显著低于普通人群。年龄是供者ESRD的最主要危险因素之一，年轻供者的ESRD发病率显著增加。但年轻供者的风险到底多高，迄今并无定论。以<30岁供者为例，按预期寿命80岁计算，需要观察50年以上，目前尚无相关数据支持。而正因为年轻供者远期风险不明确，加上其漫漫人生路上的各种挑战，对年轻供者应更为谨慎。我们通常不建议30岁以下的可能供者进行亲属肾脏捐献。只有当受者是家庭的唯一支柱，且病情或其他条件不允许等待，在充分与供受者交流供者的远期风险后施行手术。

研究供者远期风险的困难

准确评估供者的长期风险是制定器官捐献相关政策的基础，而现有研究尽管多发表于最高级别临床医学杂志，但均存在各种缺陷，导致结论的不确定性。由于伦理问题，不可能进行前瞻性随机对照试验，退而求其次应进行前瞻性、多中心、大样本的临床研究，采用合理的对照并观察足够长的时间。然而，不论国内还是国外，供者的长期随访非常困难。美国2年后能按时随访的供者仅为20%，最大困难是经费缺乏。而我们和国内其他单位尝试让供者回医院复查，手术1年后能够完成随访的供者不足50%。此外，由于供者远期不良事件发生率低，当研究样本量大，而事件发生率低时，从统计学分析可能造成过度拟合，影响结果的最终判断，这也是此类研究目前面临的共同难题。

总之，从现有数据及我们的实践来看，供者年龄在30～65岁似乎较为安全，但安全年龄的最终确定有待于高质量的远期风险研究结果。卫生经济学的研究显示，亲属肾移植不仅能挽救生命，与长期透析相比，还能显著减少医疗支出。同时，移植受者恢复健康重返工作，可以创造社会价值。因此，器官捐献从某种意义上说是一种公益行为，移植界有义务在国家经费的支持下对供者进行长期随访并收集相关数据，保障供者的长期健康，准确评估供者的长期风险，从而调整亲属肾移植的相关策略，使更多患者和其家庭获益。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.010

四川大学华西医院泌尿外科 泌尿外科研究所 器官移植中心(成都，610041)(林 涛：主任医师、教授，现任中国医师协会移植分会肾移植委员会副主任委员、中华医学会器官移植学分会青年委员会副主任委员、中国生物医学工程学会透析移植分会常务委员等)

2016-09-19