张 莉, 马师洋, 程 妍, 杨 军， 尹 剑

西安交通大学第二附属医院1.消化内科; 2.病理科, 陕西 西安 710004; 3.西安电力医院消化科

疣状胃炎的内镜及病理分析

张 莉1, 马师洋1, 程 妍1, 杨 军2， 尹 剑3

西安交通大学第二附属医院1.消化内科; 2.病理科, 陕西 西安 710004; 3.西安电力医院消化科

目的 分析疣状胃炎的人口学特征、内镜下表现及病理学特征。方法 收集2015年7月-2016年7月内镜下诊断为疣状胃炎患者的人口学资料，并对可疑患者取活检行病理学检查，分析内镜特征与病理结果之间的关系。结果 3 676例患者中459例(10.61%)内镜下诊断疣状胃炎， 40岁以上的患者显著多于40岁以下的患者。54例取活检，病理学诊断为慢性炎34例(62.96%)，其中伴有腺体增生者11例(20.37%)，其中1例呈绒毛管状增生；肠上皮化生者13例(24.10%)；异型增生者10例(18.52%)，其中轻度型增生3例(5.56%)，中度异型增生3例(5.56%)，高度异型增生4例(7.41%)。结论 疣状胃炎的发生与性别无关， 40岁以上的患者较多，有肠化与异性增生发生时，对可疑患者应行内镜下精查，电子染色及NBI放大内镜有助于准确诊断。

疣状胃炎; 内镜; 病理学; 癌前病变; 早期癌

疣状胃炎又称痘疹样胃炎，属于悉尼分类中的隆起糜烂性胃炎[1-2]，在内镜下具有特殊的表现[3-5]。有研究表明幽门螺杆菌(H.pylori)感染是疣状胃炎的重要病因[6-8]，疣状改变的出现与黏膜损伤后修复过程中的过度增生有关[9]。有研究认为抑酸治疗可缓解症状并使病变消失[4]，有报道则发现经过治疗这种病变会持续存在[5]。目前主要针对病因，给予根除H.pylori的治疗[10-11]，但也有大量内镜下消融治疗的报道[11-12]。疣状胃炎的临床表现与病理特点是什么, 与肿瘤的发生关系，以及活检与内镜治疗的指征，仍需进一步探讨。

1 材料与方法

1.1 纳入标准 (1)2015年7月1日-2016年7月1日在我院消化内镜中心第四检查室，签署书面知情同意书，同意接受上消化道内镜检查的患者；(2)两名内镜师认为病变复合隆起性糜烂者。镜下诊断，并对可疑肠化与异形增生的病变边界取活检行病理学检查。

1.2 排除标准 (1)存在急性心肌梗死、不稳定性心绞痛，血压控制不良的高血压(收缩压>160 mmHg，舒张压>100 mmHg)，呼吸衰竭，严重的左心衰(新功能3～4级)，意识障碍等内镜检查禁忌证的患者；(2)长期口服阿斯匹林不能停药或停药时间不足1周，存在活检后出血风险的患者；(3)内镜检查过程中发现较明确的消化道肿瘤的患者。

1.3 采用内镜 PENTAX EG29-i10(PENTAX co, Ltd, Tokyo, Japan); Olympus GIF-H260、GIF-H260Z和GIF-HQ290内镜(Olympusco,Ltd,Tokyo,Japan)，其中PANTAX内镜具有I-scan功能，Olympus GIF-H260260具有窄带成像(narrow band imaging， NBI)功能，Olympus GIF-H260Z具有NBI及放大功能(最高放大倍数100)，GIF-HQ290具有near focus功能(放大倍数40)。

1.4 病理学评估[13](1)黏膜慢性炎症:黏膜固有层出现单核细胞浸润为慢性炎症，如出现中性粒细胞浸润则为活动性炎症；(2)肠化(cintestinal metaplasia,IM)：出现杯状细胞伴及带刷状缘的吸收细胞;(3)异型增生(dysplasia)：依照程度分为轻度异型增生(low grade dysplasia, LGD)、中度异型增生(mid grade dysplasia, MGD)、高度异型增生(high grade dysplasia, HGD),见表1；(4)浸润性癌:肿瘤细胞突破黏膜基底层，表现明显的侵袭性生物行为。

表1 胃黏膜异型增生诊断标准[13]

Tab 1 The diagnostic criteria of gastric mucosa[13]

腺体结构LGDMGDHGD规则，可有囊性改变轻度不整齐；囊性、分支腺管不规则；排列紊乱；上皮细胞有分泌小泡，常见杯状细胞分泌功能消失，杯状细胞消失柱状、立方状；分泌功能缺乏；常见核下空泡，基底膜完整上皮细胞核核质比稍增加，分裂相增多，尚正常；位于细胞基底，小核仁增大、杆状、深染；脱离基底部，少数可达腔面圆、卵圆、大小不等；嗜碱增加；分裂象多；核质比更大；移向腔面更多，核仁大小不等上皮细胞间质淋巴细胞，浆细胞；常见肥大细胞淋巴细胞、浆细胞、组织细胞增多

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，采用Fisher概率法及卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共有462例患者诊断为疣状胃炎，排除1例患者合并食管恶性肿瘤患者，2例患者合并进展期胃癌患者，共459例患者纳入研究(10.61%)。主诉包括上腹不适/痛、腹胀、恶心、嗳气、反酸等非特异性消化道症状，2例患者有黑便，内镜检查均提示合并十二指肠溃疡。男女发病率相近(P>0.05)，年龄≥40岁的患者显著多于<40岁的患者(P<0.05, 见表2)。其中54例患者在内镜检查同时取活检行组织病理学检查，其中男36例，女18例，年龄21～80岁，平均年龄(51.6±29.5)岁。

2.2 内镜下表现 萎缩性胃炎39例，非萎缩性(浅表性)胃炎15例，合并十二指肠溃疡4例，十二指肠球部与胃复合溃疡1例，反流性食管炎4例。

2.3 病理学诊断 54例患者中慢性胃炎34例(62.96%)，其中伴有腺体增生者11例(20.37%)，其中1例为绒毛管状增生)；IM与异型增生20例(37.04%)，IM的13例(24.10%)；异型增生10例(18.52%)，其中LGD的3例(5.56%)，MGD 3例(5.56%)，HGD 4例(7.41%)，(见图1)。

表2 疣状胃炎患者的人口学资料

Tab 2 The demographic data of patients with verrucous gastritis

项目例数百分率(%)年龄(岁) 20～29337．19 30～396413．94 40～499420．48 50～5912026．14 ≥6014832．24性别 男25856．21 女20143．79

图1 各种疣状胃炎的病理学表现 A:慢性炎伴淋巴细胞浸润 (HE 200×); B:慢性炎伴腺体增生 (HE 400×); C:腺体绒毛管状增生(HE 400×); D:LGD (HE 400×)

Fig 1 Pathological features of all kinds of verucous A: chronic inflammation with lymphocyte infiltration (HE 200×); B: chronic inflammation with gland hyperplasia (HE 400×); C: villi-tubulous hyperplasia(HE 400×); D:LGD(HE 400×)

2.4 内镜与病理比较

2.4.1 IM：IM均在萎缩背景上发生，内镜下表现为白光成像(White light image, WLI)白色半透明黏膜扁平隆起表现，NBI下可见亮蓝脊(Blue light crest, BLC)，放大观察可见脑回样腺管结构(Pit pattern)(见图2)。

2.4.2 异型增生：异型增生(Dysplasia) 于萎缩或非萎缩背景上均出现(萎缩7例，非萎缩3例)。其中单发疣状隆起1例，多发9例，回顾性观察不典型增生均伴随着内镜下不同程度的黏膜形态及微血管异常。4例HGD患者，3例表现为多发疣状隆起，其中2例患者病理回报后回顾性观察内镜图像可见疣面积大且不规则，内镜表现为Ⅱa+Ⅱc病变(见图4、图5)。1例内镜下表现单发的疣状隆起的HGD患者，背景黏膜无萎缩表现，WLI及NBI观察黏膜形态无显著异常，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)前再次行内镜下NBI并放大观察可见黏膜微形态结构紊乱，可见白色不透明物(white oblique substance, WOS)，并有微血管增粗的表现(见图6)。

图2 肠化疣的内镜下及病理改变 A2: 白光; B2:NBI; C2:病理可见杯状细胞(HE 400×) 图3 中度异型增生疣的内镜及病理学表现 A3:白光下胃窦后壁发红隆起，顶端凹陷糜烂; B3:I-scan下胃窦后壁红色隆起，顶端白色糜烂; C3:MGD(HE 400×) 图4 高度异型增生疣的内镜及病理学表现 A4: 白光下胃窦萎缩背景下可见多发疣状隆起，其中小弯侧(白色箭头)及后壁(黑色箭头)病变较大; B4: HGD(HE 400×)

Fig 2 Morphologic and pathologic view of verucous with IM A2: WLI; B2: NBI image; C2: histopathological image showed goblet cells (HE staining 400×) Fig 3 Morphologic and pathologic view of verucous with MGQ A3: WLI indicates elevated lesion with redness at the antrum posterior wall; B3: I-scan with enhanced color contraction; C3: MGD (HE 400×) Fig 4 Morphologic and pathologic view of verdcous with HGD A4： Two extra big lesions marked with black and white arrows; B4: HGD (HE 400×)

图5 HGD+LGD病变 A5:白光;B5:其中前壁(白色箭头)及大弯侧(黑色箭头,后来病理证实为LGD)各见一较大隆起凹陷性病变; C5: 前壁病变I-scan观察腺管结构紊乱; D5: HGD(HE 400×)。 图6 HGD病变 A6:白光; B6: NBI; C6: NBI+放大; D6: HGD (HE 400×)Fig 5 HGD+LGD lesions A5:WLI; B5: Two big lesion marked with white arrow and black arrow(pathological proved LGD);C5: I-scan of the anterior wall lesion, irregular pit; D5: HGD (HE 400×) Fig 6 HGD lesion A6：WLI; B6: NBI; C6: magnifying NBI; D6: HGD(HE 400×)

3 讨论

胃炎按照内镜下表现可分为萎缩性胃炎、非萎缩性胃炎及特殊类型胃炎，其中伴随情况包括糜烂[14]，而隆起糜烂因内镜下表现类似疣状(痘疹样)又称为疣状胃炎或痘疹样胃炎。疣状胃炎的性别比男多于女[15-16]，有研究表明年龄分布以28～55岁[15]或30～55岁居多[16]。本研究发现疣状胃炎的患者中男性多于女性，但差异无统计学意义，而总体发病率40岁以上的患者多于40岁以下的患者，可能与疣状胃炎的发生主要与H.pylori感染相关，而人群H.pylori的感染率随年龄增长而增加有关。

Correa[17]提出了胃癌发生包括萎缩-肠化-异型增生多个步骤。疣状胃炎从报道之初，就与萎缩、肠化、异型增生等相关[3-5,18],近期的研究也证明疣状胃炎有更高的萎缩、肠化与HGIN发生率[18]。萎缩与肠化患者的肿瘤发生率高于正常人群本，一般认为肠化与胃的肠型胃癌有关，而与弥漫性胃癌无关，异型增生为癌前状态[19-21]。本研究发现存在肠上皮化生与异型增生的总共20例(37.04%)，肠上皮化生者13例(25.5%)，异型增生者10例(18.52%)，略低于金海等[8]的报道，考虑与抽样误差有关。

WHO在1990年引入异型增生(Dysplasia)的概念[22-23],在2000年引入上皮内瘤变(Intraepithelial neoplasma,IN)的概念, 两者为同义词，分级上LGD与MGD归为LGIN，而HGD与原位癌归为HGIN[23]。WHO的资料从LGIN到侵袭性癌的时间为1～2年，从HGIN到确诊胃癌的时间为5～10个月[23]。而研究表明内镜诊断为HGIN，外科手术后仅有一部分保持HGIN的诊断，很大一部分为早癌甚至为进展期癌，甚至有LGIN术后诊断为早癌及进展期癌的报道[24-26]。本研究发现疣状胃炎中近20%的患者存在IN，因此应予以重视。

我国属于胃癌高发国，每年胃癌新发病例约40 万例，死亡约35万例，新发和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%[27]。日本早期胃癌的诊断率约为50%，我国仅为10%左右, 说明我国存在较严重的早期胃癌漏诊的情况[28-29]。疣状胃炎在内镜下似乎具有相似的表现，病理活检结果具有很大的异质性，本研究中接受活检的患者中20%发现了异型增生，而且发现的4例HGIN无异于早癌。对比分析内镜下表现与病理结果，发现IM与IN均符合特定的内镜表现。因此，才能做到准确诊断。我院内镜室有3个厂家不同型号的内镜，功能各异，其中PANTAX及FUJIFILM内镜均有电子染色功能，Olympus内镜有NBI及放大功能，对患者进行精查，看清每个疣状改变的黏膜及血管结构，充分利用内镜电子染色及放大功能，方可增加肠化、异型增生与早癌的检出率。

疣状改变在内镜下表现类似，但病理改变不一。对可疑病变应予以精查并积极取活检以发现癌前病变与早癌。对于未发生肠化的患者，应检测H.pylori感染情况，并予以根治治疗[30]，对于普通的疣状隆起没有内镜治疗的指征，而对于IM及LGIN的病例可加强随访、考虑内镜下消融治疗，HGIN的患者予以ESD或外科手术治疗[27]。

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(责任编辑：陈香宇)

Endoscopic and pathological analysis of verrucous gastritis

ZHANG Li1, MA Shiyang1，CHENG Yan1，YANG Jun2, YIN Jian3

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Oncology, the Second Affilated Hospital of Xian Jiaotong University, Xi’an 710004; 3.Department of Gastroenterology, Xi’an Dianli Hospital, China

Objective To analyze the demographic characteristics, endoscopic manifestations and pathological features of patients with verrucous gastritis. Methods The demographic data of the patients with verrucous gastritis were collected from Jun. 2015 to Jun. 2016. Biopsy was taken when intestinal metaplasia or dysplasia were suspected. The relationship between endoscopic manifestations and pathological results was analyzed.Results Four hundred and fifty nine of 3 676 patients (10.61%) were diagnosed as verrucous gastritis through endoscopy. Patients were more susceptible when they were above 40 years old. Biopsies were taken from 54 patients, with pathological evaluation as chronic inflammation in 34 cases (62.96%), among them, 11(20.37%) patients accompanied gland hyperplasia, and one case was tubulo-villoushyperplasia. Twenty (37.04%) patients were diagnosed as intestinal metaplasia (IM) (13 cases, 24.10%) and dysplasia (10 cases,18.5). There were 3 cases (5.56%) of low grade dysplasia, 3 cases (5.56%) of middle grade dysplasia and 4 cases (7.41%) of high grade dysplasia in dysplasia patients.Conclusion The incidence of verrucous gastritis is not related to gender. But people above 40 years are more susceptible. IM and dysplasia are detected in some patients. Electronic chromoscopy including narrow band image (NBI) and magnifying endoscopy are helpful in the detection of premalignant and cancerous lesions.

Verrucous gastritis; Endoscopy; Pathology; Premalignant lesion; Early stage cancer

张莉，博士，研究方向：消化道早癌的内镜下诊治

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.019

R573.3

A

1006-5709(2016)10-1151-05

2015-00-00