徐 刚， 余林蔓， 何兴元

攀枝花市第二人民医院 1.重症监护室; 2.特检科; 3.急诊科, 四川 攀枝花 6170683

溃疡性结肠炎感染巨细胞病毒的危险因素、临床特征、临床结局分析

徐 刚1， 余林蔓2， 何兴元3

攀枝花市第二人民医院 1.重症监护室; 2.特检科; 3.急诊科, 四川 攀枝花 6170683

目的 分析溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)感染巨细胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)的风险因素、临床特征及临床结局。方法 以攀枝花市第二人民医院2013年5月-2015年5月收治的192例UC患者为研究对象，按照其CMV感染情况分为感染组、未感染组，比较两组患者临床特征、临床结局，分析UC感染CMV的风险因素。结果 192例UC患者中，共检出CMV感染者49例，感染率25.52%。感染组和未感染组好转率分别为55.10%、79.02%，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素回归分析示，病程≥12个月、白蛋白≥30 g/L、血红蛋白≥100 g/L是UC感染CMV的保护因素，深大溃疡、发病前1个月内使用糖皮质激素是UC感染CMV的独立危险因素(P<0.05)。结论 病程较长，白蛋白、血红蛋白水平较高的UC患者，其CMV感染风险较低，深大溃疡、发病前1个月内使用糖皮质激素者CMV感染风险较高，且预后较差，应重视UC患者CMV感染的预防及抗病毒治疗。

溃疡性结肠炎；巨细胞病毒；感染；危险因素；临床特征；临床结局

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不明确的难治性、炎症性肠病，腹泻、腹痛、黏液脓血便是该病的常见表现，且患者症状往往反复发作，需接受长期治疗[1]。糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂是UC治疗的首选药物，但上述药物均具有免疫抑制性，加之UC患者自身处于免疫功能低下状态，其巨细胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)感染风险一直处于较高水平[2]。有学者认为，CMV感染是导致UC难治性升高、病情恶化的主要原因，但也有学者指出，UC病情恶化的标志为CMV感染[3]。本研究对UC感染CMV的风险因素、临床特征及临床结局进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取攀枝花市第二人民医院2013年5月-2015年5月收治的UC患者为研究对象进行回顾性分析。选取标准：(1)参照中华医学会消化分会制定的炎症性肠病诊断标准(2012年版)，经结肠镜、钡剂灌肠、黏膜病理学或病理标本检查确诊UC[4]。(2)接受CMV感染检查。(3)临床资料保存完整。排除标准：(1)合并痢疾、血吸虫病、肠结核等感染性肠炎。(2)随访时间≤3个月。共选取符合标准的患者192例。

1.2 分组方法 按照患者CMV感染情况，将CMV感染者纳入感染组，将其他患者纳入未感染组，CMV感染判定标准[5]：(1)外周血中CMV抗原阳性的白细胞(WBC)>5个/(5×104个)；(2)CMV免疫球蛋白M(IgM)≥1.0 IU/ml，或CMV DNA>500 copies/ml；(3)肠道组织HE染色可见特征性牛眼征，或细胞核内可见包涵体被透明带包绕，或免疫组化染色(IHC)可见CMV抗原阳性细胞。符合上述任意一条标准即可判定为CMV感染。

1.3 研究方法 比较感染组、未感染组患者年龄、病程、性别等一般临床资料，并比较其临床特征、临床结局的差异，将有统计学意义的因素纳入Logistic多因素回归分析，分析UC患者感染CMV的风险因素。

2 结果

2.1 CMV感染情况 192例UC患者中，共检出CMV感染者49例，感染率25.52%。

2.2 一般资料 感染组、未感染组患者性别比例、年龄、疾病部位、疾病程度、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，感染组病程低于未感染组，糖皮质激素、免疫抑制剂使用率及糖皮质激素依赖率、糖皮质激素抵抗率高于未感染组，差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

Tab 1 Comparison of general datas in two groups

指标感染组(n=49)未感染组(n=143)P值平均年龄(x±s，岁)39．15±2．8438．32±2．94>0．05病程(x±s，月)22．76±3．5734．84±5．36<0．05性别[n(%)] 男28(57．14)82(57．34)>0．05 女21(42．86)61(42．66)疾病部位[n(%)] 直肠型0(0)2(1．40)>0．05 左半结肠型13(26．53)52(36．36) 广泛结肠型36(73．47)89(62．24)疾病程度[n(%)] 中度8(16．33)45(31．47)>0．05 重度41(83．67)98(68．53)疾病类型[n(%)] 初发型8(16．33)17(11．89)>0．05 慢性复发型39(79．59)126(88．11) 急性暴发型2(4．08)0既往治疗用药[n(%)] 氨基水杨酸制剂39(79．59)122(85．31)>0．05 糖皮质激素46(93．88)86(60．14)<0．05 免疫抑制剂19(38．78)29(20．28)<0．05 其他11(22．45)17(11．89)>0．05发病前1个月内治疗用药[n(%)] 氨基水杨酸制剂24(48．98)86(60．14)>0．05 糖皮质激素36(73．47)48(33．57)<0．05 免疫抑制剂19(38．78)10(6．99)<0．05 其他2(4．08)5(3．50)>0．05糖皮质激素治疗情况[n(%)] 糖皮质激素依赖16(32．65)17(11．89)<0．05 糖皮质激素抵抗28(57．14)21(14．69)<0．05

2.3 临床特征 感染组与未感染组患者白细胞计数、血小板计数、血细胞沉降率、糖皮质激素使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，感染组血红蛋白、超敏C反应蛋白、白蛋白、氨基水杨酸制剂使用率低于未感染组，住院时间、溃疡率、发热率、腹痛率、并发症发生率、体质量下降率、免疫抑制剂使用率高于未感染组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者临床特征比较

Tab 2 Comparison of clinical features in two groups

指标感染组(n=49)未感染组(n=143)P值白细胞计数(×109/L，x±s)8．27±1．359．09±1．25>0．05血红蛋白(g/L，x±s)89．15±11．34106．69±25．52<0．05血小板计数(×109/L，x±s)372．25±18．47365．33±19．26>0．05血细胞沉降率(mm/h，x±s)39．91±3．2636．79±4．04>0．05超敏C反应蛋白(mg/L，x±s)12．26±3．1514．71±3．22<0．05白蛋白(g/L，x±s)28．53±4．4233．41±4．09<0．05住院时间(d，x±s)23．95±4．8712．26±3．51<0．05结肠镜检查结果[n(%)] 溃疡47(95．92)109(76．22)<0．05 纵行溃疡5(10．20)0<0．05 不规则溃疡36(73．47)107(74．83)>0．05 凿洞样溃疡4(8．16) 2(1．40)>0．05 深大溃疡16(32．65) 5(3．50)<0．05 虫蚀样溃疡4(8．16)0>0．05临床症状[n(%)] 发热28(57．14)38(26．57)<0．05 腹痛47(95．92)103(72．03)<0．05 并发症21(42．86)12(8．39)<0．05 体质量下降43(87．76)95(66．43)<0．05发病后治疗情况[n(%)] 氨基水杨酸制剂28(57．14)119(83．22)<0．05 糖皮质激素39(79．59)93(65．03)>0．05 免疫抑制剂28(57．14)40(27．97)<0．05 英夫利西单克隆抗体2(4．08)5(3．50)>0．05 白细胞吸附术2(4．08)7(4．90)>0．05 手术治疗3(6．12)7(4．90)>0．05

2.4 临床结局 感染组好转27例(55.10%)，未感染组好转113例(79.02%)，感染组好转率低于未感染组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 危险因素分析 Logistic多因素回归分析示，病程≥12个月、白蛋白≥30 g/L、Hb≥100 g/L是UC感染CMV的保护因素，深大溃疡、发病前1个月内使用糖皮质激素是UC感染CMV的独立危险因素(P<0.05, 见表3)。

表3 影响UC感染CMV的多因素回归分析

Tab 3 Multivariate regression analysis of UC infected CMV

影响因素β值SE(β)Waldχ2值P值OR值95%CI病程≥12个月-0．5710．031339．2730．0040．5650．532～0．600白蛋白≥30g/L-0．6630．059126．2770．0000．5150．459～0．578Hb≥100g/L-0．7120．048220．0280．1270．4910．447～0．539深大溃疡1．5860．33422．5480．0094．8842．538～9．399发病前1个月内使用糖皮质激素2．2710．158206．5950．0009．6897．109～13．206

3 讨论

UC是发生于结肠的非特异性炎症性肠病，以慢性、弥漫性、连续性、局限性病变为主要特征。近年来，该病的发病率呈迅速上升趋势，对我国国民身心健康均造成了巨大威胁[6]。国外研究发现，合并CMV感染的UC患者极易出现激素治疗无效或激素依赖，即难治性UC，并提出应及时实施抗病毒治疗[7]。但也有学者认为，CMV感染是UC患者免疫功能下降后出现的临床表现之一，维持系统的UC治疗即可取得确切的疗效[8]。因此，目前临床对于UC合并CMV感染是否应实施抗病毒治疗尚存在争议，且对于UC、CMV感染的因果关系尚不明确。

本研究选取192例患者进行了回顾性分析，结果表明，UC患者CMV感染率较高，其原因可能包括：(1)免疫抑制剂、糖皮质激素类药物的使用可导致患者免疫功能下降，对CMV感染的抵抗能力不足；(2)CMV具有炎症部位趋向性[9]，UC患者胃肠道长期处于炎症状态，故更易出现CMV感染；(3)UC患者营养不良状态明显，长期营养支持不足亦可导致免疫功能下降。作为人类疱疹病毒中最大的DNA病毒，CMV对正常人群普遍易感且多呈隐形感染，故多数患者感染CMV后往往终身带毒[10]。但CMV亦具有潜伏-再激活特征，故感染再激活可导致患者各类其他机会性感染发生风险显著上升，甚至威胁患者生存质量[11]。本研究感染组好转率明显低于未感染组，亦印证了上述结论，因此，可以认为，合并CMV感染对UC患者的预后可造成明显影响，CMV定植于UC患者某些病变区域，引发该部位结肠黏膜损伤加重可能是导致患者预后较差的主要原因[12]。

由于UC病因复杂、发病机制不明确，临床常难以找出UC病因并消除病因的影响，同时，UC患者易合并全身各系统并发症，为临床治疗增添了多种障碍[13]。本研究结果示，发病前1个月内有糖皮质激素、免疫抑制剂使用史者，其CMV感染率显著升高，CMV感染者更易出现发热、腹痛、体质量下降等UC活动症状，其深大溃疡发生率、糖皮质激素难治率、并发症发生率更高，说明CMV感染可进一步加剧UC患者症状。且Uchino等[14]指出，糖皮质激素、免疫抑制剂可诱导CMV的再活化过程，提升CMV增殖能力，加剧CMV感染的危害。上述结论表明，明确UC患者CMV感染的危险因素，是保证治疗效果、改善患者预后及生存质量的关键。

通过多因素Logistic回归分析，可以发现，病程≥12个月、白蛋白≥30 g/L、Hb≥100 g/L是UC感染CMV的保护因素，深大溃疡、发病前1个月内使用糖皮质激素是UC感染CMV的独立危险因素，其机制可能为：(1)病程较长的患者，其机体免疫代偿能力往往已得到一定程度的恢复，对CMV感染的抵抗能力有所提高[15]，白蛋白≥30 g/L、Hb≥100 g/L者CMV感染风险降低，亦印证了上述结论；(2)CMV感染、UC、深大溃疡等因素可互相作用，加剧胃肠道系统状态恶化，影响免疫功能。

综上所述，UC感染CMV的危险因素与溃疡程度、治疗药物具有密切关联，UC患者感染CMV后，其病情可进一步加剧且临床结局恶化，针对UC感染CMV的保护因素实施对症防治，并及时应用抗病毒药物，是预防CMV感染，保证患者预后的关键。

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(责任编辑：马 军)

Risk factors, clinical features and clinical outcome of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis

XU Gang1, YU Linman2, HE Xingyuan3

1.Department of Intensive Care Unit; 2.Department of Special Inspection Section; 3.Department of Emergency, the Second People’s Hospital of Panzhihua City, Panzhihua 617068, China

Objective To analyze the risk factors, clinical features and clinical outcomes of ulcerative colitis (UC) infection of cytomegalovirus (CMV). Methods One hundred and ninety-two cases of UC patients as the research objects in Second People’s Hospital of Panzhihua City from May. 2013 to May. 2015, in accordance with the CMV infection were divided into infection group and non infection group. Clinical features and clinical outcome were compared between two groups. The risk factors for CMV infection in UC was analyzed. Results Among 192 UC patients, 49 cases of CMV infection were detected, the infection rate was 25.52%. The improvement rates of infection group and non infection group were 55.10%, 79.02% respectivety, and the difference was statistically significant (P<0.05). Multivariate regression analysis showed that duration was more than or equal to 12 months, albumin was more than or equal to 30 g/L, hemoglobin was more than or equal to 100 g/L was the protective factors of CMV infection in UC and deep ulcer, prior to the onset of a month in the use of corticosteroids were independent risk factors for CMV infection in UC (P<0.05). Conclusion Long duration, albumin and hemoglobin levels are higher in patients with UC, CMV infection risk is low, deep ulcer, prior to the onset of a month using glucocorticoid higher risk of CMV infection, and a poorer prognosis should be pay attention to the prevention of UC patients with CMV infection and antiviral treatment.

Ulcerative colitis; Cytomegalovirus; Infection; Risk factors; Clinical characteristics; Clinical outcome

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.017

徐刚，主治医师，研究方向：重症医学。E-mail：449638597@qq.com

R574.62

A

1006-5709(2016)10-1144-04

2014-02-19