芍药甘草汤加味联合运动训练治疗脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛疗效观察

2016-05-31谢兰兰陈思思王燕鸿赵雪丽张喜锐

现代中西医结合杂志 2016年7期

关键词：运动训练脑卒中

谢兰兰，陈思思，王燕鸿，赵雪丽，张喜锐

(1. 河北省邢台市人民医院,河北邢台 054000；2. 河北省中医院，河北石家庄 050000)

芍药甘草汤加味联合运动训练治疗脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛疗效观察

谢兰兰1，陈思思1，王燕鸿1，赵雪丽1，张喜锐2

(1. 河北省邢台市人民医院,河北邢台 054000；2. 河北省中医院，河北石家庄 050000)

[摘要]目的观察芍药甘草汤加味联合运动训练治疗脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛的临床疗效。方法将80例脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛患者按照随机平行分组法分为治疗组与对照组各40例，2组均给予常规运动训练，治疗组加用芍药甘草汤加味治疗，1剂/d，分早晚2次服用。疗程均为4周。比较2组偏瘫肘关节屈曲痉挛改善情况。结果治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后上肢关节VAS疼痛评分、肿胀评分及平衡能力均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗后治疗组较对照组改善明显(P<0.05)。结论芍药甘草汤加味治疗脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛可有效缓解疼痛痉挛、消除肿胀、促进平衡能力提高，有助于改善患者生活质量水平。

[关键词]脑卒中；偏瘫肘关节屈曲痉挛；芍药甘草汤加味；运动训练

痉挛是上运动神经元病损后，由于脊髓或脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高。脑卒中后，由于受损部位脑组织调节运动能力下降，导致运动神经元兴奋性增高、再抑制减弱、突出前抑制丧失或减弱以及肌肉等内在特性改变，从而形成肌张力增高和痉挛[1]。过高的肌张力影响肢体运动，且常伴有疼痛、关节活动范围减少、增加异位骨化和骨折发生率[2]，严重影响了患者的日常生活活动和康复功能锻炼，因此积极寻求改善脑卒中后痉挛的方法势在必行。笔者近年来采用中西医结合方式治疗脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛取得了良好疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取我院2010年3月—2014年5月收治的80例脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛患者作为研究对象，纳入标准：①符合1996年中华神经学会制定的脑卒中临床诊断标准[3]，并行脑CT或MRI证实；②首次脑卒中，经治疗后遗留一侧肢体偏瘫；③伴有偏瘫侧上肢肘关节屈曲痉挛，肌张力1～3级；④年龄30～80岁；⑤脑卒中病程≥6周，偏瘫伴肘关节屈曲痉挛病程≥2周；⑥意识清楚，认知功能基本完善；⑦生命体征稳定，可安全参加本研究试验内容。排除标准：①合并严重心肝肾等重要脏器功能不全者；②恶性肿瘤、造血系统疾病、重症高血压及糖尿病等患者；③既往存在器质性病变如类风湿关节炎、脊髓损伤等引起的运动功能障碍；④意识障碍或存在精神障碍者；⑤生命体征不稳定，需给予特殊监护者；⑥不适宜本研究治疗方案者。按照随机平行分组法将患者分为2组：治疗组40例，男28例，女12例；年龄36～78(62.1±7.3)岁；脑梗死31例，脑出血9例；遗留偏瘫位于左侧者23例，右侧者17例；病程53～136(85.6±13.4)d；肘关节屈曲痉挛分级为1级18例，1+级14例，2级8例。对照组40例，男26例，女14例；年龄33～76(61.5±8.2)岁；脑梗死33例，脑出血7例；遗留偏瘫位于左侧者21例，右侧者19例；病程56～131(84.3±11.5)d；肘关节屈曲痉挛分级为1级14例，1+级19例，2级7例。2组年龄、性别、病程、痉挛分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组给予常规运动训练，具体方法：①肩臂上举练习。患者仰卧位或坐位，双手交叉握手练习肩臂上举，同时辅以肩肘关节周围肌肉的叩击拍打。②患手支撑练习。患者取坐位，头转向患侧，把患侧上肢支撑在床面上，身体重心转向患侧，医护人员帮助或患者用健手协助伸直肘关节，尽量伸直手指，以抑制上肢屈曲痉挛。③肘屈伸练习。患者取仰卧位，医护人员帮助患者固定肘关节并握住腕关节，让其屈曲肘关节用手触摸前额(或鼻子、嘴、耳朵等)，然后伸展肘关节。④推手练习。患者取侧卧位，患侧肢体位于上方，双下肢屈曲，在保证患者肘关节伸直、手腕背屈的状态下进行“推手”动作。⑤其他。给予被动牵伸、关节负重、皮肤感觉刺激、坐立位平衡、步态训练等。上述治疗1次/d，45～60 min/次，每周练习5 d，疗程为4周。

1.2.2治疗组在运动训练基础上加用中药芍药甘草汤加味,组方：炒白芍30 g、炙甘草10 g、当归15 g、鸡血藤30 g、玉竹10 g、伸筋草30 g、桑枝30 g。上述药物水煎取汁300 mL，分早晚2次口服，每日1剂，疗程为4周。

1.3观察指标①采用疼痛视觉模拟评分量表(VAS)[4]对患者治疗前、后肩肘关节被动缓慢运动时的疼痛情况进行评估。②于治疗前、后对患者患侧上肢肿胀程度进行评价，无肿胀计0分，轻度肿胀，皮肤纹理变浅计2分，中度肿胀，皮肤纹理消失计4分，重度肿胀，骨标志消失计6分，得分越高表明肿胀程度越严重，反之则越轻。③于治疗前、后采用Berg平衡量表[5]对患者的平衡转移能力进行测定，包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周等14个项目，每个项目最低分为0分，最高分为4分，总分56分，得分越高表明平衡能力越佳，反之则越差。④观察2组临床疗效。

1.4疗效评定标准采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)[6]对患者的肌张力分级进行评定。显效：治疗后MAS评级较治疗前提高等级≥2个，或MAS评级达到0级；有效：治疗后MAS评级较治疗前提高等级≥1个，且未达到0级；无效：治疗后MAS评级较治疗前提高等级<1个，肌张力无明显改变[9]。显效与有效之和计为总有效。

1.5统计学方法采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效治疗4周后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗4周后临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=12.305，P=0.028。

2.2上肢关节疼痛评分2组治疗前上肢关节VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后2组VAS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组较对照组更明显(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后上肢关节VAS疼痛评分比较±s，分)

2.3上肢肿胀程度评分2组治疗前上肢肿胀程度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后2组上肢肿胀程度评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组较对照组更明显(P<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后上肢肿胀程度评分比较±s，分)

2.4Berg平衡量表评分2组治疗前Berg平衡量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后2组Berg平衡量表评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且治疗组较对照组更明显(P<0.05)。见表4。

表4　2组治疗前后Berg平衡量表评分比较±s，分)

3讨论

据有关报道，脑卒中后明显的痉挛多出现在发病后3周，一般持续3个月左右，由此引发的严重活动受限和疼痛会给患者带来各种日常生活的困难[8]。目前现代医学对脑卒中后痉挛发生机制并不完全明确，认为可能包括反射介导机制与非反射介导机制两方面：由于肌梭Ⅰa类纤维敏感度增加和支配肌梭的γ运动纤维活力增加所导致的牵张反射亢进，为诱发脑卒中后痉挛的重要原因；同时，上运动神经元病变后，肌肉内在特性改变，继发肌肉融合、胶原和弹性组织纤维等一系列结构改变，使肌张力增高，也成为脑卒中后肌肉痉挛的原因之一[9]。

对于该病的治疗，目前临床上多以运动疗法为主，同时可结合口服中枢性肌松剂(巴氯芬、替扎尼定等)，但仍有不少患者康复效果不佳，在长期运动训练后仍遗留较严重的关节功能障碍，上肢肿胀、疼痛持续时间较久，严重影响了脑卒中后期的功能锻炼，也对恢复自主生活能力造成严重影响[10]。本研究大多数患者均共同存在上肢关节疼痛、肿胀现象，组织、关节粘连加重了肌肉痉挛，同时后者也增加了局部供血不足，造成恶性循环。

中医学理论认为，脑卒中多为患者素体肝肾阴虚、肝阳亢进，或肝火旺盛、气逆而上，或中气不足、痰淤阻络等引起。本病多为本虚标实，病发后痰浊瘀血等流窜肢体经络，影响气血循行，或气血亏虚、气血运行迟滞，致血不养筋而出现肢体痉挛废用[11]。故对于脑卒中后偏瘫、肢体痉挛的治则应以滋养肝肾、滋阴润燥、活血通络为主。芍药甘草汤为中医酸甘化阴、滋阴润燥的名方。方中芍药养阴和血，甘草补中缓急，二药共成化阴柔肝、缓急止痛之功。现代药理学研究表明[12-13]，本方具有明显的镇痛、镇静、解痉作用：NO作为第二信使神经递质在外周及中枢痛觉调节中起着重要作用，芍药甘草汤可降低模型血清中NO分压，增强超氧化物歧化酶(SOD)活性，抑制氧自由基生成，起到镇痛作用；本方对躯体和四肢或深在的平滑肌性器官，如胃、肠、胆囊、输尿管、膀胱及血管痉挛等均有明显缓解作用，对肌肉痉挛具有持续性抑制作用，其可通过突触前与突触后抑制作用抑制神经兴奋所致的肌肉异常收缩，并且对骨骼肌也有明显松弛作用。有实验观察芍药甘草汤对偏瘫痉挛大鼠模型脑内神经递质的影响，结果发现，该复方可明显升高痉挛大鼠模型脑内甘氨酸、γ-氨基丁酸、5-羟色胺含量，明显增加上肢伸直幅度、降低肌张力，表明芍药甘草汤对痉挛大鼠脑内与痉挛相关的抑制性和调节性神经递质有一定的影响，其可通过调节脑内与痉挛有关的神经递质而对脑卒中后痉挛起到治疗作用[14]。笔者在芍药甘草汤基础上加用了当归、鸡血藤、玉竹、伸筋草、桑枝，增强了养血舒筋之功，其中当归、鸡血藤具有促进骨髓造血功能、改善血液流变学、调节神经功能、增强机体免疫功能等作用；玉竹具有抗炎、抗内毒素、调节免疫作用；伸筋草具有解热、镇痛、抗炎及抑制乙酰胆碱酯酶作用；桑枝具有抗菌、抗病毒、抗炎和促进神经末梢修复等作用[15-16]。

本研究结果证实，芍药甘草汤加味联合运动训练可明显改善上肢肌肉痉挛，降低肘关节屈肌肌张力。由于偏瘫痉挛、肢体肿胀及疼痛三者往往并存，故改善任何一方面均可对其他两方面起到良好的治疗作用，芍药甘草汤主要治疗作用表现为解痉止痛，且可因解除肘关节肌肉局部粘连、促进血液循环、减轻炎性渗出等改善患处肿胀。治疗组加用芍药甘草汤加味后可有效减轻上肢关节局部肿痛症状，与运动训练具有互相促进作用，可达到事半功倍的效果。平衡和转移能力是脑卒中患者康复效果的重要表现方面，本研究发现，加用芍药甘草汤加味后可有效提高患者的平衡和转移能力，对日常生活动作完成度均有明显提高，这可能与其缓解肌痉挛、止痛消肿等作用有关。

综上所述，芍药甘草汤加味联合运动训练在脑卒中后偏瘫肘关节屈曲痉挛治疗中表现出了较大的优势，其对消除疼痛、减轻肿胀、缓解痉挛等均有良好作用，且对改善患者平衡与转移能力有帮助。但由于本研究选取病例样本较少、患者痉挛程度较低、观察周期较短，且中药药理成分复杂，还有待进一步深入研究。

[参考文献]

[1]刘雁，冯晓东，任彬彬，等. 放血疗法治疗脑卒中后肢体痉挛患者的临床观察[J]. 中国康复医学杂志，2015,30(4)：393-395

[2]汪军华，曾美灵，王浩. 针刺拮抗肌穴位治疗脑卒中后下肢痉挛临床观察[J]. 上海中医药杂志，2015,49(4)：55-56

[3]中华神经学会，中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996,29(6)：379-381

[4]王惠霞. 麻醉与疼痛[M]. 北京/西安：世界图书出版公司, 2013：415-416

[5]王安民. 康复功能评定学[M]. 上海：复旦大学出版社,2009：246-247

[6]Bohannon RW，Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J]. Physical Therapy，1987,67(2)：206-208

[7]董为伟. 神经系统疾病治疗学[M]. 北京：科学出版社, 2013：217-219

[8]张玲，张岚. 针灸配合康复训练治疗中风后上肢痉挛性瘫痪疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2015，24(13)：1406-1407

[9]张建余，张兆平，房宁宁，等. 不同剂量硫酸镁预处理预防老年患者依托咪酯引起的肌痉挛效果观察[J]. 现代中西医结合杂志，2013，23(32)：3617-3618

[10] 徐远红，王俊华，李海峰，等. 头针联合康复训练对脑卒中后痉挛期患者运动功能及日常生活能力的影响[J]. 中国康复，2015，30(2)：120-123