李　娟，李曙平，姜　辉

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)



不同肠内营养制剂对老年糖尿病机械通气患者的影响研究

李娟，李曙平，姜辉

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

[摘要]目的探讨适合老年糖尿病机械通气患者的肠内营养治疗方案。方法根据所用肠内营养制剂不同，将86例老年糖尿病机械通气患者分为2组，康全力组40例给予糖尿病适用型配方康全力，能全力组46例给予标准型配方能全力。观察2组治疗前及治疗第15，29天血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、空腹血糖、餐后2 h血糖、血浆氨基末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平和胰岛素用量。结果治疗第15天，康全力组血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、NT-proBNP水平与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)，空腹及餐后2 h血糖较治疗前明显降低(P均<0.05)；能全力组血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数较治疗前显著升高(P均<0.05)，空腹及餐后2 h血糖、NT-proBNP水平与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组胰岛素每天应用剂量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗第29天，2组血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、空腹血糖、餐后2 h血糖水平均较治疗前显著改善，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；康全力组胰岛素每天应用剂量较治疗前明显减少(P<0.05)，但NT-proBNP水平明显高于治疗前及能全力组(P均<0.05)。结论老年糖尿病合并机械通气患者给予糖尿病适用型肠内营养剂治疗，血糖达标早，胰岛素用量小，血清白蛋白、前白蛋白及淋巴细胞计数改善慢；给予标准能量配方型肠内营养制剂治疗，血糖达标慢，胰岛素用量略大，血清白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞计数改善快。合并心功能不全的老年糖尿病患者应用糖尿病适用型肠内营养剂时需监测NT-proBNP。

[关键词]机械通气；糖尿病；肠内营养；老年人

营养不良是机械通气和糖尿病患者常见并发症，而糖尿病合并机械通气患者营养不良发生率更高。机械通气时患者处于应激状态，对于热量、蛋白质的消耗与需求相应增加，使分解代谢明显高于合成代谢，于是出现一系列的代谢紊乱情况，包括营养不良和高血糖。营养不良使患者呼吸肌收缩力和耐力降低，损害患者通气驱动功能，导致患者脱机困难；还可导致糖尿病患者免疫力下降，使其更易发生感染，且感染更难控制，增加压疮的发生，加重糖尿病患者的血糖代谢紊乱，延长住院时间及增加医疗费用。因此，合理有效的营养治疗对糖尿病机械通气患者显得尤为重要。笔者收集了2013年6月—2014年12月在我院治疗的86例糖尿病合并机械通气患者资料，分析了不同营养治疗对患者营养状况和血糖的影响，以期为这类患者摸索出一种合适的肠内营养治疗方案，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上述时期在我院干部病房住院的糖尿病合并机械通气患者86例，排除重症感染、恶性肿瘤终末期及多器官功能障碍者。根据患者所接受的肠内营养制剂不同分为2组：康全力组40例，男39例，女1例；年龄(85.8±5.6)岁；APACHEⅡ评分(34.39±4.23)分；机械通气病因：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭38例，脑血管意外2例。能全力组46例，男45例，女1例；年龄(86.8±8.6)岁；APACHEⅡ评分(32.40±6.64)分；机械通气病因：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭42例，脑血管意外3例，运动神经元疾病1例。2组性别、年龄、APACHEⅡ评分、机械通气病因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2营养治疗方案康全力组给予糖尿病适用型肠内营养剂康全力(荷兰纽迪希亚制药有限公司)，该制剂1000 mL含碳水化合物84 g、蛋白质32 g、脂肪32 g、单不饱和脂肪酸21.7 g、膳食纤维15 g，碳水化合物供能比为44.6%，由70%缓释(木薯)淀粉和30%果糖组成；单不饱和脂肪酸供能比为26%。该营养制剂含6种膳食纤维，可溶性膳食纤维占80%，含类胡萝卜素1.5 mg，铬90 μg；营养制剂能量密度为0.75 kcal/mL(1 kcal=4.2 kJ)。能全力组给予标准型肠内营养制剂能全力(荷兰纽迪希亚制药有限公司)，该制剂1 000 mL含碳水化合物184.5 g、蛋白质60 g、脂肪58.35 g、单不饱和脂肪酸35.55 g、膳食纤维22.5 g及适当比例的各种电解质；碳水化合物供能比为49.1%，单不饱和脂肪酸供能比为21%；营养制剂能量密度为1.5 kcal/mL。根据Harris-Benedict公式推算患者每天能量的基础需要量(BEE)。男性BEE=66.47+13.75×体质量(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年龄(岁),女性BEE=65.5+9.6×体质量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年龄(岁)。呼吸衰竭实际能量需求为BEE×校正系数(男性1.16，女性1.19) +10% BEE。2组均经鼻胃管持续管饲肠内营养液，应用输液泵控速。第1个24 h提供所需能量的40%，每隔24 h增加30%直至全量，不足部分由静脉营养补充。

1.3降血糖治疗方案2组均停用原有口服降血糖药物和胰岛素，应用胰岛素泵降血糖治疗。根据患者既往应用降血糖药物及动态血糖监测值计算并设定初始胰岛素基础量和餐前大剂量、调试胰岛素泵，营养治疗过程中行动态血糖监测，根据血糖值调整胰岛素剂量。康全力组起始胰岛素剂量为(40.3±3.3)IU/d，能全力组为(42.5±3.1)IU/d，2组起始胰岛素剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4观察指标测定2组营养治疗前1 d及营养治疗第15，29天血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、空腹血糖、餐后2 h血糖、血浆氨基末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平和胰岛素用量。

2结果

2.12组营养治疗前后各指标比较营养治疗前2组各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗第15天，康全力组血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)，空腹及餐后2 h血糖较治疗前明显降低(P均<0.05)；能全力组血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数较治疗前显著升高(P均<0.05)，空腹及餐后2 h血糖水平与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组胰岛素每天应用剂量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗第29天，2组血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、空腹血糖、餐后2 h血糖水平均较治疗前显著改善，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；康全力组胰岛素每天应用剂量较治疗前明显减少(P<0.05)，能全力组胰岛素每天用量与治疗时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22组营养治疗前后血浆NT-proBNP水平比较营养治疗前2组血浆NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第15天，2组血浆NT-proBNP水平与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗第29天，康全力组血浆NT-proBNP水平明显高于治疗前及能全力组(P均<0.05)，能全力组NT-proBNP变化不明显(P>0.05)。见表2。

2.32组不良反应发生情况2组均未发生急性心力衰竭和/或慢性心力衰竭急性加重及血尿酸、血脂异常升高等情况；2组中均有部分患者出现轻微恶心、腹胀、腹泻等消化道症状，经调整鼻饲速度及剂量和应用胃肠动力药物后缓解。

3讨论

机械通气患者肺功能较差，在维持通气的过程中，能量消耗大，易出现营养不良；而营养不良使患者呼吸肌肌力和耐受力减弱，进一步降低通气能力。且营养不良影响机体的免疫防御系统；在危重状态下，机体对代谢改变极为敏感，蛋白质供应不足，导致机体的免疫功能受损，继续进展则促进多器官系统功能不全综合征的发生、发展[1]。另外对于行机械通气的糖尿病患者，若血糖控制不佳，则可直接损害机体的补体功能，增加肺部感染的危险性，使呼吸耐力进一步下降，致使患者难以脱离呼吸机，且会加重患者的代谢障碍，影响预后[2]。而合理有效的营养治疗、积极控制血糖水平可改善患者营养状况、增强免疫、减少感染及缩短机械通气时间和住院时间。机械通气糖尿病患者行肠内营养时，因为营养素吸收过快，使血糖难以控制，故选择合适的营养制剂显得尤为重要。

表1　2组营养治疗前后各指标比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与能全力组比较，P<0.05。

表2　2组营养治疗前后血浆NT-proBNP水平

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与能全力组比较，P<0.05。

多项研究发现，在标准配方能量供应的基础上加入一定的膳食纤维能较好地控制餐后血糖，改善高胰岛素血症[3]。膳食纤维进入胃肠道后吸收水分而膨胀，可增加食物的黏滞度，并在肠道表面形成一种类似于保护膜的黏膜层，延长食物在胃肠的排空时间及跨小肠黏膜静水层的弥散时间，减慢在小肠内的转运速度，从总体上减慢了营养剂在胃肠内的吸收速度[3]，从而延缓葡萄糖的吸收，降低食物的血糖指数[4]，稳定餐后血糖[5]。另外膳食纤维在结肠内被细菌酵解产生低碳链脂肪酸，可使肠道菌群改变，减少菌群易位，稀释进入肠道内的毒素，加快毒素的排泄[6]。

营养剂中碳水化合物对血糖的影响最为显著，碳水化合物含量越高，对血糖的影响越大，越容易加重应激性高血糖。增加营养制剂中脂类的供能比，尤其是单不饱和脂肪酸的比例，可减少碳水化合物的供能比，直接减少可吸收葡萄糖的总量，不仅可使餐后血糖和胰岛素水平下降，而且对降低血脂可能也是有利的[7]。另外，调整碳水化合物的种类，增加果糖、木薯淀粉和玉米淀粉、大豆纤维的含量可降低餐后血糖。与葡萄糖代谢相比，果糖绕过磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步骤，在血液中的存在时间比葡萄糖短，可以减少血糖的波动[8]。木薯淀粉和玉米淀粉具有抗水解作用，可减慢葡萄糖的吸收，抑制餐后血糖值的快速升高。大豆纤维是一种纯膳食纤维，可调节糖类的吸收，抑制餐后血糖水平，使胰岛素的需求降低。美国糖尿病协会2008年对糖尿病的营养和干预中建议摄入富含膳食纤维的饮食作为糖尿病患者医疗营养治疗的二级和三级预防[9]。

糖尿病适用型肠内营养剂康全力符合上述营养制剂的特点，该营养制剂含6种膳食纤维，可溶性膳食纤维占80%。供应同等能量时，康全力中碳水化合物、蛋白质、脂肪的供能比为44.6%∶17.1%∶38.3%，而能全力中3种物质的供能比为49%∶16%∶35%。如要提供750 kcal的能量，康全力中碳水化合物含量为84.0g，膳食纤维含量为15 g；而能全力中碳水化合物含量则为92.25 g，膳食纤维含量为11.25 g，故康全力更有利于血糖控制。另外康全力中的碳水化合物70%为木薯淀粉、30%为果糖；而能全力中的碳水化合物均为麦芽糖糊精。在碳水化合物的吸收过程中，麦芽糖糊精较容易被分解成葡萄糖而被快速吸收，在胰岛素供应不足或胰岛素抵抗时，容易造成餐后血糖迅速升高[10]，从而导致血糖波动。而果糖在血液内的代谢速度快、停留时间短，从而减少了血糖波动，对血糖的稳定起到良性作用[8]；且木薯淀粉被水解的速度慢，吸收时间长，亦起到稳定血糖的作用。本研究结果显示，康全力组患者血糖达标早(2周即有明显下降)，胰岛素剂量调整少、胰岛素用量少；能全力组经过4周的治疗、多次调整胰岛素剂量后血糖方达标，胰岛素用量较高。但能全力组白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数较康全力组恢复快。

本研究同时发现，摄取同等能量的营养制剂，康全力的总液体量大于能全力，这对于部分心肾功能不全、需要限制液体量的患者是不利的。血浆NT-proBNP是反映心力衰竭及其程度的一个指标[11]，其浓度越高，提示心力衰竭程度越严重。本研究结果显示，康全力组营养治疗4周后血浆NT-proBNP水平升高显著，虽然未发生急性心力衰竭和/或慢性心力衰竭急性加重情况，但对于需要限制液体入量者，如心力衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ患者，在选用营养制剂时需更加慎重，需常规监测血浆NT-proBNP，必要时定期监测中心静脉压，以防液体摄入过多，加重患者心脏负荷，导致急性肺水肿等严重情况。

综上所述，康全力因低碳水化合物比例、高单不饱和脂肪酸比例和富含水溶性膳食纤维、碳水化合物组成以不易被吸收的木薯淀粉为主，辅以血液中代谢较快的果糖等特点使接受康全力行肠内营养的糖尿病合并机械通气患者的血糖更稳定、波动更小，且能明显改善患者的营养状况，是一种适合糖尿病合并机械通气患者使用的肠内营养制剂。但对于需要限制液体量的心肾功能不全患者，需监测心功能相关指标如NT-proBNP。

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Clinical study of enteral nutrition in elderly patients with type 2 diabetes mellitus treated with Mechanical Ventilation

LI Juan，LI Shuping，JIANG Hui

(Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan 430070, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to explore a suitable way of enteral nutrition to elderly patients with type 2 diabetes mellitus treated with mechanical ventilation. Methods 86 elderly patients with type 2 diabetes mellitus and using mechanical ventilation were divided into 2 groups according to their receiving different nutrition agents: EN prescription for DM group (therapy group) and EN prescription with standard energy group (control group).Changes of serum albumin, prealbumin, lymphocyte count in the 2 groups were observed. With continuous sugar monitoring system (CGMS) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), changes of fasting blood glucose (FBG) and postprandial blood glucose (PBG) were recorded and the dosis of insulin were adjusted. Results Two weeks later, serum albumin, prealbumin, lymphocyte count in control group were higher than those of two weeks ago(P<0.05)，but there were no improved significantly in therapy group; FBG and PBG in therapy group were lower than those of two weeks ago(P<0.05),while there were no same changes in the control group. Four weeks later, all indicators in the both groups were improved significantly; The dosis of insulin in therapy group were lower than those of 4 weeks ago (P<0.05), while the dosis of insulin in control group were higher than those of 4 weeks ago, but there was no significant difference(P>0.05).The indicator of heart failure (NT-proBNP) in therapy group was higher than that of before treatment(P<0.05). Conclusion With EN prescription for DM, BG of the elderly patients with type 2 diabetes mellitus and using mechanical ventilation quickly reaches the target value; with the EN prescription with standard energy group, patients’ nutrition indicators rapidly recover to normal levels. NT-proBNP needs to be closely monitored in patients with heart or renal failure.

Key words:mechanical ventilation; diabetes mellitus; enteral nutrition; elderly patient

[收稿日期]2015-10-15

[中图分类号]R587.1

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)07-0719-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.010

[基金项目]全军保健专项科研课题(13BJZ14)

[作者简介]李娟，女，硕士，副主任医师，从事老年病学临床工作。[通信作者]李曙平，E-mail：shupinglily@263.com