谢双林，俞杏平，金晓辉，王红卫，丁小云

宁波市第一医院 1.消化内科； 2.病理科，浙江 宁波 315010

超声内镜检查评价早期胃癌黏膜下浸润的价值

谢双林1，俞杏平1，金晓辉1，王红卫2，丁小云1

宁波市第一医院 1.消化内科； 2.病理科，浙江 宁波 315010

目的 评价超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)鉴别早期胃癌病变中黏膜内癌与黏膜下层癌的价值。方法 对61例早期胃癌病变进行EUS扫查，判断病变浸润深度，重点观察黏膜下浸润状况，并与手术和内镜治疗病理学诊断作对照。结果 61例早期胃癌病变EUS浸润深度判断准确率75.4%，其中对病变局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变和黏膜内癌判断准确率为73.9%，黏膜下层癌准确率为80.0%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。而对高级别上皮内瘤变和黏膜内癌EUS判断敏感性为73.9%，特异性为93.3%。结论 EUS对判断早期胃癌浸润深度具有较好价值。对于EUS判断黏膜内病变者，可作为早期胃癌内镜治疗一个术前适应证评价依据。

早期胃癌；浸润深度；超声内镜

胃癌仍是我国高发的恶性肿瘤，随着人们健康意识的提高和内镜技术的发展，早期胃癌的发现率明显增高，同时早期胃癌内镜下微创治疗技术日益成熟并被人们逐渐接受。早期胃癌内镜治疗中黏膜内癌是良好适应证，因此术前准确地判断早期胃癌是否存在黏膜下层浸润对于选择内镜微创治疗十分重要[1]。文献[2]报道，超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)能清晰识别胃壁层次结构，对病变浸润深度的评价很有帮助。为此，我们应用EUS判断早期胃癌黏膜下浸润状况，以评价EUS检查对早期胃癌内镜治疗适应证选择的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 因腹部不适等症状行常规内镜检查发现胃及贲门部病变 61 例，拟诊肿瘤性病变，为进一步明确病变性质和生长特点，行EUS检查。男41例，女20例，年龄46～90岁，平均年龄(55.9±3.54)岁，病变位于胃窦部27例，胃角15例，胃体12例，贲门7例。病变直径0.8～7.0 cm，病变内镜形态学Ⅰ、Ⅱa型为隆起型14例，Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ型为平坦凹陷型31例，Ⅱa+Ⅱc型为隆起凹陷型16例。术前活检病理诊断低级别上皮内瘤变 7例，高级别上皮内瘤变21例，高级别上皮内瘤变可疑癌变2例，癌31例。符合内镜治疗适应证者行内镜下切除治疗27例，外科手术治疗32例，2例内镜切除后再补行手术治疗。

1.2 仪器设备 电子胃镜：Olympus GIF XQ-240、GIF HD-260、GIF XQ-240Z.GIF XQ-260。超声胃镜：Olympus UM-2000型，频率5、7.5、12、20 MHz，Olympus UM25-RP超声小探头，频率12 MHz和20 MHz。

1.3 EUS检查与诊断 患者于术前2周内行EUS检查。大病灶应用Olympus UM-2000型标准镜水囊加水浸泡法扫查，超声频率12、20 MHz，小病灶应用12 MHz和20 MHz小探头水浸泡法扫查，了解病灶大小、浸润生长特点及对胃壁层次结构影响。EUS评判早期胃癌浸润深度依据[3]：黏膜内癌表现为局限于黏膜肌层以内低回声灶，胃壁1～2层结构增厚，层次模糊消失，欠规则、缺损，黏膜下层结构完整。黏膜下层癌表现为低回声灶累及黏膜下层，胃壁1～3层结构增厚、层次模糊消失中断，特别是黏膜下层强回声带变薄缺损模糊，肌层结构完整。

1.4 病理组织学诊断 所有病例均行内镜下治疗或外科手术治疗，进一步行病理组织学检查，确定病变浸润深度，明确早期胃癌分期。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计数数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组常规内镜结合病理活检拟诊早期胃癌病例61例(见图1)，进一步行超声内镜检查诊断病变局限于黏膜层内35例(见图2)，侵犯黏膜下层24例，浸润肌层2例，行内镜下治疗患者35例(见图3)，外科手术治疗26例，在这61例中最终术后病理组织学(见图4)诊断高级别上皮内瘤变21例，黏膜内癌25例，黏膜下层癌15例。EUS浸润深度判断准确率75.4%(46/61)，其中对病变局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变和黏膜内癌判断准确率73.9%(34/46)，低于对黏膜下层癌判断准确率80.0%(12/15)，但差异无统计学意义(P>0.05)。对病变局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变和黏膜内癌EUS浸润深度判断敏感性为73.9%，特异性为93.3%。61例中总计误判15例(24.6%)，其中判断过深14例(93.3%)，判断过浅1例(6.7%)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。其中EUS对胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶判断累及黏膜下层者占19.0%(4/21)，低于黏膜内癌判断为累及黏膜下层者32.0%(8/25)，但差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。15例EUS误判病例中内镜形态学表现为隆起型1例(6.7%)，隆起凹陷型3例(20.0%)，平坦凹陷型11例(73.3%)(见表2)。

表1 EUS对61例早期胃癌浸润深度的判断

表2 61例早期胃癌内镜形态学与EUS、病理学浸润深度判断

图1 胃窦后壁Ⅱa型病变；图2 12 Hz EUS小探头扫查病变局限于黏膜层，黏膜下层清晰存在；图3 ESD治疗切除大体标本；图4 术后病理诊断为胃窦黏膜内腺癌，切缘及基底阴性(40×)

3 讨论

早期胃癌是癌细胞仅浸润至胃黏膜层和黏膜下层，无论淋巴结转移与否。因此，早期胃癌只强调了癌的浸润深度，而未突出淋巴结转移这一重要的恶性肿瘤特性。但进一步研究[2]显示胃癌淋巴结转移与其浸润深度密切相关，一般胃黏膜内癌淋巴转移发生率很低，占2%～3%,而黏膜下层癌淋巴结转移则明显升高，可达30%左右。近年来随着内镜检查的普及，胃癌检出日益增多，且早期病变的发现率也逐渐升高。同时，随着内镜技术的发展和提高，内镜下切除技术应用于临床治疗早期胃癌也日益成熟，特别是内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已成为早期胃癌外科手术治疗外的另一种重要治疗方法，因其微创优势受到人们的推崇。

但是，内镜治疗早期胃癌有其较为明确的适应证，即无淋巴结转移的表浅型早期胃癌，一般胃黏膜内癌是理想的适合内镜治疗的适应证。因此，术前明确判断早期胃癌的浸润深度十分关键[4]。目前对于判断早期胃癌是否存在黏膜下浸润，可通过观察病灶的内镜下大体形态学，特别是根据病变放大内镜下黏膜腺凹开口和微血管特征有助于我们判断病变浸润深度,也可通过黏膜下注射生理盐水观察病变抬举征判断病变是否存在黏膜下浸润[5]。同时，我们应用的EUS具备内镜和超声的双重功能，一般正常胃壁在EUS图像上呈5层结构，可清晰辨别出黏膜层-黏膜肌层-黏膜下层-肌层-浆膜层。 因此，EUS可根据最深破坏层次判断胃癌浸润深度，同时可以通过淋巴结的形状、回声密度等判断其有无转移[6]。研究[7-8]显示EUS对胃癌浸润深度判断准确率达63%～88%，对淋巴结分期的判断准确率达47%～90%。为此，我们对61例早期胃癌病变进行EUS扫查判断病变浸润深度，重点观察黏膜下浸润状况，并与手术和内镜治疗标本病理学诊断作对照。结果显示，浸润深度判断准确率为75.4%。在15例误判病例中14例为深判(占93.3%)，而浅判率为6.7%。EUS对黏膜内早癌病变判断敏感性为73.9%，特异性为93.3%。因此，对于EUS判断黏膜内病变者，可作为早期胃癌内镜治疗病例选择的一个比较好的术前适应证评价依据。

在误判的病变中内镜大体形态学为Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅱa+Ⅱc型者(占93.3%)，导致误判、特别是深判影响因素中溃疡及凹陷性病变存在可能是主要因素[9]，另外，近期过多的活检可能影响EUS对病变深度的判断。理论上，病理组织学局限于腺体上皮层的高级别上皮内瘤变可表现黏膜上皮层低回声增厚，但实际经验中从EUS影像形态学上区分高级别上皮内瘤变与黏膜内癌很困难，因为高级别上皮内瘤变虽然病变局限于腺体上皮内未突破基底膜，但胃黏膜腺体位于黏膜固有层，病变超声形态学与黏膜内癌一样表现为黏膜层低回声灶，而从临床角度评价两者都是内镜治疗理想的适应证。

[1]Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective [J]. Curr Opin Gastroenterol, 2006, 22(5): 561-569.

[2]Ang TL. Endoscopic ultrasound moving from diagnostics to therapeutics [J]. J Dis Dis, 2008, 9(3): 117-128.

[3]Kwee RM, Kwee TC. The accuracy of endoscopic ultrasonography in differentiating mucosal from deeper gastric cancer [J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103(7): 1801-1809.

[4]Tanaka M, Ono H, Hasuike N, et al. Endoscopic submucosal dissection early gastric cancer [J]. Digestion, 2008, 77(Suppl 1): 23-28.

[5]Lee TH, Cho JY, Chang YW, et al. Appropriate indications for endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer according to tumor size and histologic type [J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(6): 920-926.

[6]Ganpathi IS, So JB, Ho KY. Endoscopic ultrasonography for gastric cancer: does it influence treatment?[J].Surg Endosc, 2006, 20(4): 559-562.

[7]Polkowski M, Palucki J, Wronska E, et al. Endosonography versus helical computed tomography for locoregional staging of gastric cancer [J]. Endoscopy, 2004, 36(7): 617-623.

[8]Willis S, Troung S, Gribnitz S, et al. Endoscopic ultrasonographic in the preoperative staging of gastric cancer: accuracy and impact on surgical therapy [J]. Surg Endosc, 2000, 14(10): 951-954.

[9]Kim JH, Song KS, Youn HY, et al. Clinicopathologic factors influence accurate endosonographic assessment for early gastric cancer [J]. Gastrointest Endosc, 2007, 66(5): 901-908.

(责任编辑：李 健)

Value of endoscopic ultrasonography in evaluation of submucosal infiltration in early gastric cancer

XIE Shuanglin1, YU Xingping1, JIN Xiaohui1, WANG Hongwei2, DING Xiaoyun1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Ningbo First Hospital, Ningbo 315010, China

Objective To estimate the value of endoscopic ultrasonography (EUS) in identifying mucosal gastric cancer from submucosal gastric cancer. Methods EUS was conducted in 61 cases of early gastric cancer to assess the invasive depth of lesions in gastric wall, especially to identify submucosal invasion.Results The accuracy of EUS in determining the invasion depth in 61 cases of early gastric cancer was 75.4 %. In which 73.9% was intramucosal lesions and 80.0% was submucosal lesions, but there was no statistical difference between them (P>0.05). The sensitivity and specificity of EUS diagnosis as intramucosal lesions were 73.9% and 93.3%.Conclusion The value of EUS in determining the invasion depth of gastic cancer is quite good. EUS diagnosed mucosal neoplasm could be an indication of early gastric cancer selected for endoscopic therapy.

Early gastric cancer; Invasion depth; Endoscopic ultrasonography

宁波市科技惠民专项(2014C51001)

谢双林，主任医师，研究方向：消化道肿瘤的内镜诊断。E-mail: 061050225@163.com

丁小云，主任医师，博士，研究方向：早期胃癌的内镜诊治。E-mail: dyyyding@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.009

R735.2

A

1006-5709(2016)05-0517-03

2014-11-27