李德亮，李慧博，金世柱，焦宇飞，刘冰熔

哈尔滨医科大学附属第二医院1. 消化内科； 2. 病理科，黑龙江 哈尔滨 150001

个案报道

以腹水为特点的肠道原发性非霍奇金淋巴瘤1例报道

李德亮1，李慧博1，金世柱1，焦宇飞2，刘冰熔1

哈尔滨医科大学附属第二医院1. 消化内科； 2. 病理科，黑龙江 哈尔滨 150001

肠道原发性非霍奇金淋巴瘤(primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma, PINHL)是一种起源于胃肠道黏膜的恶性肿瘤，以腹水为主要表现者临床较为少见。本文将结合临床1病例对PINHL的诊断、治疗、预后等因素进行阐述。

肠道原发性非霍奇金淋巴瘤；腹水；病例报道

病例 患者，男，16岁。因“腹胀7 d”于2014年7月23日入院。患者于7 d前无明显诱因出现腹胀，进食后腹胀加重，腹围渐进增大，偶伴有腹痛，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹泻、便秘，无发热。于当地医院行腹部彩超示：腹腔积液。经腹腔穿刺放液、抗炎及对症治疗后，症状无明显好转。为求进一步诊治来哈尔滨医科大学附属第二医院，门诊以“腹水待查”收入院。查体：体温：37.1 ℃，脉搏：82次/min，呼吸：18次/min，血压：124/82 mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。右肺下叶呼吸音弱，双肺未闻及干湿啰音。腹部膨隆，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/min，四肢活动自如，双下肢无凹陷性水肿。自带腹水常规示：颜色：淡黄；透明度：浑浊；Rivalta试验：阳性；蛋白：36.0 g/L；细胞数： 48 000×106个/L；中性粒细胞：98%；淋巴细胞：2%。入院诊断“腹水原因待查”。入院查血常规示：“白细胞: 4.6×109/L；中性粒细胞百分数: 79.4%；中性粒细胞计数: 3.62×109/L；淋巴细胞计数: 0.81×109/L；单核细胞计数: 0.11×109/L；嗜酸性粒细胞计数: 0.01×109/L；血红蛋白: 131 g/L。生化系列示：ALT: 89 U/L；AST: 135 U/L；GGT: 133 U/L；ALB：40.5 g/L；BUN: 7.59 mmol/L；Crea: 117.9 μmol/L；UA: 1274.2 μmol/L；离子正常。便潜血：阳性。血沉：10 mmol/L；C反应蛋白：10.61 mg/L。EB病毒IgM：阴性；EB病毒IgG：阴性；EB病毒DNA测定：阳性。CA125: 492.70 U/ml(正常值≤35 U/ml)。T-SPOT (A)：<6；T-SPOT(B)：<6。腹水脱落细胞及沉渣包埋示：未见肿瘤细胞。行胸部及全腹部CT示：双肺少许斑索，右侧胸腔积液，心包前方、膈肌前方淋巴结肿大，腹膜后淋巴结肿大，肝脏弥漫性病变，腹腔积液，升结肠、直肠周围局部软组织密度肿块，占位性病变待除外(见图1)。 肠镜示：见盲肠处有一呈Borrmann I型肿物，大小约4.0 cm×4.0 cm，表面有渗出，质地硬，易出血，占肠腔周径约1/2(见图1)。回盲部活检4块送病理并做免疫组化，肠镜诊断为：结肠癌可能性大。病理回报示：(回盲部)淋巴组织增生，不除外淋巴瘤，建议做免疫组化进一步分析。免疫组化结果示：CD20(+)，CD10(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，mum-1(+)，CD21(-)，CD3(-)，CD30(-)，TdT(-)，Ki-67阳性率>90%(见图2)。诊断为：(回盲部)非霍奇金Burkitt淋巴瘤。

2014年8月2日复查血常规：白细胞：7.4×109/L；中性粒细胞百分数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞、嗜酸性粒细胞正常。生化系列示：ALT: 187 U/L；AST: 403 U/L；GGT: 1 426 U/L；ALB：34.1 g/L；BUN: 19.93 mmol/L；Crea: 369.1 μmol/L；UA: 907.0 μmol/L；钾离子：2.82 mmol/L；钠离子：128.2 mmol/L；氯离子：84.0 mmol/L。外周血涂片检查： 中性杆状细胞： 1% (正常值1%～5%)； 中性分叶： 63% (正常50%～70%)；淋巴细胞： 36% (正常24%～40%)；红细胞形态：可见异性。患者确定诊断：(回盲部)Burkitt淋巴瘤，腹腔积液，胸腔积液，肝功能不全，肾功能不全，离子紊乱，低钾血症。患者诊断明确后放弃治疗自动出院。

图1 胸部及全腹部CT A：可见升结肠、直肠周围局部软组织密度肿块，几乎占据整个肠腔(箭头所示)；B：可见肿大淋巴结(箭头所示)；C：Borrmann I型肿物(箭头所示)；D：可见肿物占据肠腔(箭头所示)

图2 免疫组化(400×) A：瘤细胞CD10(+)；B: 瘤细胞CD20(+)；C：瘤细胞mum-1(+)；D：瘤细胞Ki-67阳性率>90%

讨论 肠道原发性非霍奇金淋巴瘤(primary Intestinal Non-Hodgkin’s Lymphoma, PINHL) 是指一类原发于肠道黏膜内淋巴组织的恶性肿瘤，占胃肠道原发性淋巴瘤的17%～58%[1]。PINHL诊断依据Dawson’s标准[2]：(1)全身浅表淋巴结未见肿大或有肿大而病理不能证实为恶性淋巴瘤；(2)外周血无异常及无幼稚细胞；(3)胸片或胸部CT未见有胸骨后或纵膈淋巴结肿大；(4)手术证实病变局限于胃肠道及引流区域淋巴结；(5)肝脾正常。免疫组化显示1个或多个B细胞标记者认定为B细胞来源。显示1个或多个T细胞标记者认定为T细胞来源。具体分型参照WHO 2008年版血液及淋巴系统肿瘤分类标准[3]。分期标准参照Musshoff分期标准[4]：Ⅰ期：病变局限于胃肠道；Ⅱ期：病变越过胃肠道向腹腔内发展，腹腔内淋巴结受累，范围不超过横膈；Ⅲ期：横膈双侧受累或外加侵犯一个结外器官或两者皆有；Ⅳ期：弥漫或播散侵犯一个或多个结外器官。而目前，临床最常用的分期方法为CT检查[5]。结肠镜表现参照Myung’s分类标准[6]分为5类：蕈伞型、溃疡型、浸润型、溃疡蕈伞型、溃疡浸润型。其病变范围按解剖学部位，分为小肠、回肓部、结肠、直肠及多部位。其中回盲部者包含单纯累及末端回肠30 cm以内者；多部位指同时累及结肠及结肠外其他任意一个或一个以上解剖学部位者。另外参照Kim等[7]定义，将病变分为局限性和弥漫性：局限性指病变仅累及1个肠道节段。弥漫性指病变同时累及2个或2个以上肠道节段。故该患者应诊断为：肠道原发性非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源，Ⅰ期，蕈伞型，病变回盲部、局限性。

临床常见腹水的原因为肝硬化、结核性及肿瘤性。该患者以腹水为主要症状，故入院后以腹水为线索进行检查。患者为青年男性，既往无结核病史，腹水检查呈淡黄色渗出液，结核相关的抗体检查阴性，理应排除结核性腹水，但考虑到患者为青年男性，肿瘤性腹水可能性不大，故也应该高度怀疑结核性腹水。患者一般情况较差，且入院后恶液质状况进行性明显，与通常的结核性腹膜炎患者情况欠符合，而对于腹膜后淋巴结肿大的青年患者，要考虑淋巴瘤的可能，资料表明恶性腹水中40%～60%可找到癌细胞[8]，故临床上对不明原因的腹水，可反复行腹水脱落细胞学检查。此患者行腹水脱落细胞及沉渣包埋结果回报未见异常，在临床思考中忽略了再次行腹水病理检查，因此可能漏掉了阳性的可能。但随后的内镜和影像学CT检查为我们提供了升结肠、直肠周围局部软组织密度肿块，肠镜见盲肠处有一呈Borrmann I型肿物，大小约4.0 cm×4.0 cm的重要依据，予以病理活检，才给予明确诊断及鉴别诊断。

在临床工作中，肠道淋巴瘤的定性、定位、分期的诊断非常重要，这关系到患者的治疗及预后。定性诊断指是否淋巴瘤及其组织类型，主要根据病变的活检病理。肠道活检组织病理阳性率较低，多点、深挖活检可提高活检阳性率，另可选择最大和增长最快的病变部位或淋巴结活检以获取最具诊断意义的组织，近年随着影像学技术的发展，X线钡餐、CT等检查可以更好帮助淋巴瘤的定位、分期诊断，PET-CT检查[9-10]有更多优势，它可以使功能影像与解剖影像有机结合，对淋巴瘤的定位、定性及分期更准确，有利于指导病变组织和淋巴结活检，获取阳性病理。

PINHL的病理类型、分期、侵及范围等因素决定了治疗方案的不同。胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染密切相关，感染率高达95%～100%，对于H.pylori阳性的早期患者，根除H.pylori治疗已成为首选治疗方法[11]。对于进展期的患者，则根据病理类型及分期选择合适的放、化疗方案，但应注意患者有无穿孔、出血等并发症。PINHL对放疗敏感，但复发率高，因肿瘤常侵犯肠系膜淋巴结，无论是放疗或化疗，均需作全腹部照射。早期规范化治疗[12]是提高患者生存期的关键，骨髓干细胞移植在临床有较高的治愈率。

影响肠道淋巴瘤预后的因素较多，临床分期、患者年龄、初期的诊疗措施、病理分级与组织学类型、患者自身状况、有无恶液质、肠穿孔等因素有关，与性别、部位、浸润深度无关[13]。

目前对于其治疗方法和疗效评估尚有争议, 因此尚有待对PINHL进行多中心、前瞻性、随机对照的临床研究进一步探讨。

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(责任编辑：王豪勋)

Primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma characterized by ascites: one case report

LI Deliang1, LI Huibo1, JIN Shizhu1, JIAO Yufei2, LIU Bingrong1

1. Department of Gastroenterology and Hepatology; 2. Department of Pathology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma (PINHL) is a kind of malignant tumors originated from gastrointestinal mucosa. It is rarely characterized by ascites in clinical. This article will clarify the diagnosis, treatment and prognosis of PINHL combined with a clinical case.

Primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma; Ascites; Case report

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.025

李德亮，在读硕士，研究方向：消化系统疾病的内镜下微创治疗。E-mail:li_deliang@163.com

刘冰熔，主任医师，博士研究生导师，教授，研究方向：消化系统疾病的内镜下微创治疗及消化系统肿瘤的基因治疗。E-mail: liubingrong@medmail.com.cn

R735.3

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1006-5709(2016)05-0581-03

2015-05-22