改良膀胱容量-压力监测在脊髓损伤神经源膀胱分期护理中的应用

2016-05-24徐娟朱华清臧德华王学红刘颖陈星

实用骨科杂志 2016年4期

关键词：脊髓损伤

徐娟，朱华清，臧德华，王学红，刘颖，陈星

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨关节科，江苏宿迁　223800)

改良膀胱容量-压力监测在脊髓损伤神经源膀胱分期护理中的应用

徐娟，朱华清，臧德华，王学红，刘颖，陈星

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨关节科，江苏宿迁223800)

摘要：目的探讨改良膀胱容量-压力监测在脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)患者不同时期神经源性膀胱功能康复中的临床应用效果。方法选取2009年1月至2013年12月在我院脊柱外科住院治疗的80 例SCI患者，按随机数字表法分为两组，在SCI的不同时期(脊髓休克期、脊髓恢复期、脊髓恢复后期)采用膀胱容量-压力监测装置，实时监测膀胱容量-压力变化，有针对性的指导护理人员在SCI不同时期进行膀胱功能训练，减少护士工作的盲目性。结果本组均获随访，随访时间3～48个月，平均2.5年。随访期间两组患者在膀胱容量、残余尿量、拔尿管时机、泌尿系统感染等方面进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良膀胱容量-压力监测可实时、持续监测膀胱容量-压力的变化，使膀胱在生理安全压力范围内充盈和排空，避免了膀胱内压力增高造成上尿路感染，减少并发症的发生。

关键词：脊髓损伤；神经源膀胱；膀胱容量压力；分期护理

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)患者无法感知膀胱容量和压力的变化，出现尿意缺失[1]，易发生膀胱的贮尿和排尿功能的异常。膀胱过度充盈及不恰当的膀胱功能锻炼，使膀胱内压力增高导致膀胱-输尿管反流，引起尿路感染、结石、肾积水甚至肾功能衰竭，是患者后期死亡的第一位原因[2]。神经源性膀胱的治疗要尽量以恢复和接近生理性排尿为目标[3]。指导护士科学护理神经源性膀胱，维持膀胱正常容量，最大限度恢复膀胱的可控性排尿，避免尿路并发症的发生，是护理工作的难点。我科采用改良膀胱容量-压力监测仪，指导护士正确实施康复护理措施，并监测膀胱功能康复进展，临床应用效果报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料自2009年1月至2013年12月在我院脊柱外科住院治疗80 例SCI患者，受伤部位：均为颈髓、胸髓、腰骶髓损伤患者。

患者入选标准：a)符合美国脊柱损伤学会(Amenican spinal injury association)2000[4]诊断标准的脊髓损伤患者；b)膀胱出现下列情况之一者：尿潴留、尿失禁、有自主排尿，但残余尿大于100 mL；c)神志清楚、病情稳定，能予以配合；d)愿意签署知情同意书。排除标准：a)伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾病患者；b)合并水、电解质酸碱平衡紊乱者；c)既往有严重的肾脏疾患、膀胱及尿道手术者；d)有泌尿系感染及依从性差，不能配合治疗者。采用随机数字表法将上述患者分为观察组(膀胱容量-压力监测组)和对照组，每组40 例，两组患者性别、年龄、受伤原因及膀胱类型、其他膀胱功能康复措施比较差异均无统计学意义(见表1)。

1.2研究过程及方法两组患者依据中国康复医学会康复护理专业委员会制定的神经源性膀胱护理指南[5]，在SCI后立即严格按照留置导尿的操作标准给予常规导尿术。

对照组：入院后按照中国康复医学会康复护理专业委员会制定的神经源性膀胱护理指南操作，由于SCI早期膀胱功能不稳定、大量输液、手术等原因，早期留置导尿，不必定期夹闭尿管，此期主要为了预防膀胱过度充盈及感染。注意保持整个引流通路密闭，以免带入外界细菌。进入恢复期后，尽早拔除尿管，制定针对性的康复护理方案，及早采取膀胱再训练、间歇性导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。

表1　两组患者一般情况及病情比较

观察组：改良膀胱容量-压力测定法，我们的测量方法在文献报道的基础上进行改良[6-7]。患者取平卧位.将留置导尿管末端连接三通管。(三通管一端连接测压管，另一通路连接引流袋用于引流尿液)，三通管的零点对准耻骨联合部。在不进行测压和放尿情况下，三通管两个连接开口关闭。在每次放尿前及膀胱功能训练时，将连接测压管的一端三通开放，观察测压管内水柱的上升高度。嘱患者模拟排尿及膀胱功能训练监测测压管内水柱的高度并记录；测压管均采用一次性的。所有测量均由1名护士负责测量，1名护士负责记录数据。

具体方法：在脊髓康复的不同阶段[8]，采用改良膀胱容量-压力监测来指导护士进行放尿及膀胱功能训练。

a)在脊髓恢复期(伤后1周内)为弛缓性膀胱，行留置导尿，夹闭尿管，个体化放尿，根据膀胱充盈情况来决定膀胱潮式引流的时机[8]，此期护士主要观察：(a)患者出现尿意先兆如：脸红、鸡皮疙瘩或出冷汗等自主神经症状说明患者膀胱内压力高需要排尿。(b)叩诊膀胱浊音区在耻骨联合上方2横指(提示膀胱内尿液300 mL左右)[9-10]。当患者出现以上症状，开放测压管端三通，观察水柱上升情况，测量水柱内压力，即为膀胱内压，记录。当患者平卧位时压力达到10～13 cm H2O、半卧位时13～18 cm H2O作为潮式引流的放尿压[7]。b)在脊髓恢复期(1周后)下肢跖反射和肛门反射恢复，提示进入脊髓恢复期，可以进行膀胱功能训练[8]，训练的方法有：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和Crede手法)、肛门牵张反射及盆底肌训练等[9]。在训练过程中，开通测压管，观察膀胱压力变化的过程，当压力突然升高达到40 cm H2O时，并持续不降，尿道口无漏尿，则停止训练[6]，训练时压力在(28～40 cm H2O)范围内进行[7]。c)脊髓恢复后期(3周左右)确定拔除尿管的时机。实验组具体方法是：当患者膀胱充盈时，帮助患者采取排尿体位，嘱患者模拟排尿，用力逼尿，截瘫患者由于患者感觉差，指导患者用意念进行，开通测压管，记录逼尿时测压管液面上升的高度及尿管旁有否渗尿。此时测压管内液面上升的高度为尿管内的压力，当测得尿管内的压力达到40 cm H2O[11]时，膀胱容量大于150 mL，予以拔除尿管[12-13]。让患者练习自主排尿或间歇性导尿。测定患者自主排尿量与残余尿量。

2结果

所有患者随访3～48个月，平均2.5年。两组患者在膀胱容量、残余尿量、感染、自主排尿等方面比较差异有统计学意义。部分患者出院后自主排尿功能仍未恢复，我们上门随访教会患者及家属学会简易膀胱容量-压力监测的方法、自我间歇性清洁导尿的方法、膀胱功能训练方法等，目的是让所有患者均拔除尿管。两组患者临床评价指标见表2。

表2　随访3个月两组患者各项观察指标比较±s)

3讨论

膀胱功能康复的进程是与脊髓功能康复的进程相一致的。本研究针对SCI导致神经源性膀胱的患者，利用改良的膀胱容量-压力监测，在脊髓休克期，指导护士对留置导尿患者在适宜的压力下进行潮式引流并放尿，利于恢复膀胱正常容量，防止膀胱过度充盈及挛缩，避免尿液逆流感染。

在脊髓恢复期，指导护士正确实施膀胱功能训练，但膀胱功能训练必须在膀胱安全的容量压力范围内进行[17]，训练过程中压力低于40 cm H2O是安全的，如持续大于40 cm H2O会引起膀胱-输尿管-肾脏返流[6]。对于痉挛性膀胱实施康复训练有重要的指导意义。这样可以为护士提供膀胱功能训练的量化监测指标、减少护士工作的盲目性，避免膀胱功能训炼过程中存在的风险，确保膀胱功能训练更安全。

在脊髓恢复后期，指导护士适时把握拔尿管时机。如果拔尿管时膀胱内压力能在40 cm H2O[11]时，膀胱容量大于150 mL，这时拔除尿管说明逼尿肌和腹压等综合逼尿能力很好，配合膀胱有充分的容量，这时拔除尿管，若括约肌异常，配合使用药物，拔管的成功率大。减少护士工作的盲目性，避免了并发症的发生，维持膀胱正常容量，减少残余尿量，最大限度恢复膀胱的可控性排尿。

毕霞等[15]研究显示膀胱容量-压力监测代替尿流动力学监测仪用于SCI神经源性膀胱的康复中，两者对比无显著性差异。但常规膀胱容量-压力测量需要排空膀胱，滴入生理盐水或呋喃西林液体，容易导致外源性感染，并且液体流速及温度会影响膀胱舒缩功能，沙彬秀等[16]发现应用常规膀胱容量-压力监测导致感染的现象，原因与测压管的材质消毒不便有关。本研究采用一次性测压管，直接测量膀胱内储存尿液的压力，不额外灌入液体。指导潮式引流及膀胱功能训练。

对于SCI神经源性膀胱拔尿管时机，具体措施实施的时机及方法说法不一，没有统一的循证医学指导，最新的《神经源性膀胱护理指南》建议早期给予留置导尿、尽早拔除尿管。显然，这些方法具有一些不足之处，有时还会导致严重的并发症，我们根据改良膀胱的容量-压力测定来决定拔除尿管的时机。当测得尿管内压力达到40 cm H2O时，膀胱容量大于150 mL，予以拔除尿管。说明逼尿肌和腹压等综合逼尿能力很好，配合膀胱有充分的容量，这时拔除尿管，若括约肌异常，配合使用舒缓括约肌的药物，拔管的成功率大。

膀胱容量-压力监测简便易行，护士及经过培训的家属均可完成，对实时、持续监测SCI患者的膀胱功能具有现实意义。由于SCI患者膀胱功能康复时间漫长，许多患者需要从在院康复转为家庭康复[18]。有研究表明：有22.9%患者离院1～2周后拔除尿管[18]，而社区及家庭的膀胱功能康复需要借助改良膀胱容量-压力监测，避免膀胱功能康复训练中存在的风险，增加膀胱功能训练的成功率，有效减少并发症的发生。

参考文献：

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