张功林，甄平，陈克明，赵来绪，杨军林，周建华，薛钦义

(1.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州　730050；2.甘肃省武山县人民医院骨科，甘肃 武山　741300)



半腱肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位

张功林1，甄平1，陈克明1，赵来绪2，杨军林2，周建华2，薛钦义2

(1.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州730050；2.甘肃省武山县人民医院骨科，甘肃 武山741300)

摘要：目的总结应用半腱肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床应用结果。方法2006年9月至2013年5月，对12 例复发性髌骨脱位采用半腱肌腱重建内侧髌股韧带联合关节囊外侧松解和内侧紧缩治疗。其中男8 例，女4 例；年龄17～36 岁，平均22.6 岁。单侧10 例，双侧2 例。左膝8 侧，右膝6 侧。结果术后随访时间13个月～5年，平均2.5年。术后恢复率根据Baily膝关节功能恢复评定标准进行评定。本组良好9 例，较好3 例。没有发生与该项技术操作相关的并发症，取得了满意的治疗效果。结论应用半腱肌腱重建内侧髌股韧带联合关节囊外侧松解和内侧紧缩适宜治疗复发性髌骨脱位，是一种简单、安全的手术方法。

关键词：髌骨脱位；重建；内侧髌股韧带；半腱肌腱

复发性髌骨脱位可发生于首次髌骨脱位之后，但更常发生于有一种或多种使髌骨易于脱位或半脱位的潜在解剖异常的膝关节。对于这种膝关节，较轻微的创伤即可引起脱位。这种潜在的病理改变因素使伸膝装置在股骨髁上的运动轨迹异常[1-3]。因此在分析复发性髌骨脱位的患者时应考虑多种解剖因素。一旦形成复发性髌骨脱位，因局部疼痛与活动受限，影响膝关节功能，应行手术治疗[4-6]。自2006年9月至2013年5月，我们应用半腱肌腱重建内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)联合关节囊紧缩治疗复发性髌骨脱位12 例，取得满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组12 例，男8 例，女4 例；年龄17～36 岁，平均22.6 岁。单侧10 例，双侧2 例。左膝8 侧，右膝6 侧。8 例有明确外伤史，4 例无明确外伤史，属先天性髌骨脱位或股骨髁发育不良。髂前上嵴到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间所形成的“Q角”：男性为11°～20°，平均16°；女性为16°～25°，平均19°。患膝放松，检查者将其固定于20°～30°屈曲位，将髌骨向外侧推呈半脱位时，均出现“恐惧试验”(apprehension)阳性，将髌骨向内侧被动推移受限试验阳性。股骨髁轴位CT，2 例显示股骨滑车沟变浅或股骨髁不同程度的发育不良。病程：除4 例先天性髌骨脱位病程较长外，8 例病程11个月～4年，平均28个月。伤后均未进行手术治疗，因髌骨复发性脱位经保守治疗无效而接受手术治疗。

1.2手术方法采用硬膜外麻醉，取平卧位，在充气止血带下手术。行髌上、髌骨和髌韧带旁前内侧12 cm弧形切口，深筋膜下向外分离先行关节囊外侧松解术。再由胫骨近端前内侧向上，在关节囊上切一条与切口等长、宽1.3 cm的关节囊组织条，并在其远侧端切断，将关节囊组织条向上翻至髌上。切开滑膜，清理关节内游离体后，行关节囊内侧紧缩术。第三步是行半腱肌腱重建MPFL。从胫骨近端游离出半腱肌腱，在股后中下内侧做小切口，将其横断后从膝内侧切口抽出约16～18 cm，近侧端与邻近半膜肌缝合。采用2.5 mm钻头在髌骨内缘中部钻单个横向孔，斜向前侧从髌骨的前侧中点穿出。然后，按图1～2示意进行操作。内收肌结节以远1 cm处冠状面水平旋入1 枚直径4.5 mm松质骨螺钉，在屈膝30°时锚定关节囊组织条与半腱肌腱。屈伸膝关节检查无髌骨脱位和重建的MPFL张力适宜后，缝合切口。

1.3术后处理术后用石膏托将膝关节固定于功能位3周。当天就开始行股四头肌等长收缩锻炼，3 d后行直腿抬高训练，在保护下离床行不负重康复锻炼。去除石膏后用髌骨固定带再固定6周，逐渐弃拐行负重行走锻炼。在医生指导下进行理疗，进行侧面与正面的跨台阶锻炼。继而用固定自行车进行耐力强化锻炼。当患者股四头肌与腘绳肌肌力恢复正常、待恢复了膝关节全部活动范围时方能进行强度较大的运动[7-8]。

2结果

本组病例切口均甲级愈合，均获得随访，随访时间13个月～5年，平均2.5年。没有发现切取半腱肌腱后影响腿部功能，术后均未发生髌骨再脱位。其中2 例主诉有切口部位不适与麻木症状，考虑与术中损伤隐神经髌下支有关，症状在8～12周内自行消失。恢复率根据Baily膝关节手术疗效评定标准进行评定[9]：从疼痛、功能、活动范围与畸形等五方面进行评分，50分为满分。35～50分为良好；30～34分为较好；30分以下为差。本组良好9 例，较好3 例。没有发生与该项技术操作相关的并发症，没有因术中操作困难而改变术式者。

注：1-关节囊组织条；2-半腱肌腱；3-关节囊紧缩切口；4-松质骨螺钉

图1半腱肌腱重建MPFL示意

图2　关节囊组织条加强重建的MPFL

3讨论

3.1MPFL的临床意义MPFL已被认为对髌骨的稳定性起相当重要的作用，MPFL保持着膝关节内侧关节囊的正常张力[1，3-5]，导致复发性髌骨脱位主要因素是MPFL的功能不全。髌股关节在身体诸关节中较为表浅，是膝部损伤中最易受损伤的部位，如果同时伴有MPFL愈合不良或先天性松弛或发育不良，可产生治疗较为困难的复发性髌骨脱位。当发生髌骨脱位就会造成MPFL损伤和断裂。MPFL的断裂已被证实会改变髌骨的动力学和接触压。治疗髌骨脱位的手术方法多达100多种，但究竟哪一种手术方案是最佳选择，目前仍未取得一致的意见，但重建或修复损伤的MPFL，已成为人们的共识，逐步得到人们的重视。在髌骨脱位的治疗中，重建MPFL的随访结果表明，明显降低了术后脱位率，获得了较好的临床效果[3-5]。

3.2MPFL的临床应用解剖[10-13]MPFL位于膝关节内侧面，是一种特殊类型的滑膜外韧带，类似于胫侧副韧带，位于股内侧肌远侧深面的滑膜外脂肪层中，起于股骨内髁内收肌结节以远1 cm，呈扇形止于髌骨内侧上2/3。膝关节完全伸直位时，该韧带变紧，而屈曲位时，该韧带松弛。在膝关节屈曲15°～20°时髌骨被稳定在正常的股骨远端轨迹上。髌骨脱位会发生MPFL断裂。但是，在重建MPFL后有脱位复发、膝关节疼痛、需后期返修的病例。究其原因，疗效差多与术中MPFL在股骨所做的隧道不在解剖位置上以及与移植肌腱张力不当有关[9-10]。上述两种因素都会引起髌骨动力学和关节接触压的改变。有资料表明[13]，用肌腱重建MPEL时，在股骨的附着位置上比解剖位置近或远各5 mm，均会在膝关节屈伸时引起髌股关节接触压增高和髌骨向内倾斜，引起髌骨滑行的轨迹改变，产生膝关节疼痛症状，有时需行返修手术。手术中应经屈伸检查，使髌骨的位置保持在股骨滑行轨迹正中。

3.3该术式的优点a)应用半腱肌腱重建MPFL，强度好，取材容易；b)半腱肌腱解剖位置恒定，变异少，术中容易辨认，切取操作简单、安全、手术创伤小；c)半腱肌腱切取后不会影响局部功能，对供区周围组织损伤小；d)该肌的腱性部分较长，能满足重建MPFL的需要，我们认为：由于其长度充足，很适宜用于重建MPFL；e)重建MPFL时，在同一切口进行关节囊外侧松解和关节囊内侧紧缩术，同时解决了关节囊外侧孪缩与关节囊内侧松弛的问题。联合手术提高了手术疗效；f)将半腱肌腱经股骨髁锚定与髌骨上钻骨孔的穿骨缝固定肌腱的技术明显增加了修复后的稳定性[13]；g)穿骨孔和松质骨螺钉锚定的操作简单，技术容易掌握；h)MPFL起于股骨内收肌结节以远1 cm，呈扇形止于髌骨内侧上2/3，并不是横形束状结构。该术式重建MPFL所形成的扇形固定，符合MPFL的走行方向。临床对比研究资料表明[14]：这是最佳的固定方式。本组治疗中，手术操作过程顺利，没有出现因术中显露不理想而不得已又改为其他术式者。因而，对复发性髌骨脱位的术式选择，我们推荐采用该项技术治疗。

3.4操作注意事项a)行膝内侧切口向内侧显露股骨内髁时，注意勿损伤大隐静脉与隐神经。两者均在胫骨内后缘筋膜上走行，隐神经与大隐静脉伴行，走行在后者前侧[15-16]；b)行关节囊内侧紧缩缝合前，应切开滑膜，探查关节内病变，清理关节内游离体；c)切取半腱肌腱时，先解剖出远端部分，将其向远侧端稍行牵引，在股后内侧切口中，能观察到该肌腱活动，就可辨出半腱肌腱的位置；d)在髌骨钻骨性隧道要谨慎，术后随访中有发生髌骨骨折的报道[13]。我们体会，应用先细后粗的钻头操作较为安全；e)在MPFL止点旋松质骨螺钉处，应将骨面修粗糙，便于移植的肌腱与骨面愈合；f)不仅通过穿骨和松质骨螺钉固定，还应采用不吸收线与周围组织缝合固定，以增加稳定性；g)重建MPFL时，确定肌腱在股骨的正确固定点对维持张力较为重要。在术中触摸内收肌结节，在其以远1 cm是确定和辨认MPFL固定点的重要方法。多数患者内收肌结节很硬，较容易在术中触摸到。当确定MPFL固定点有困难时，我们体会：Schotte等[17]推荐术中用C型臂X线机确定内收肌结节的技术，也是一种很适用的方法；h)要注意在屈膝30°时锚定关节囊组织条与半腱肌腱，使重建后的MPFL张力适当[18]。

3.5该术式的缺点该项技术要在髌骨上钻骨性隧道，操作不慎术后有发生髌骨骨折可能[13]。

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Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament for Recurrent Patellar Dislocation by the Semitendinosus Tendon

Zhang Gonglin，Zhen Ping，Chen Keming，etal

(Army Orthopaedics Institute，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China)

Abstract：ObjectiveTo summarize clinical application result of reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent patellar dislocation by the semitendinosus tendon.MethodsFrom September 2006 to May 2013，12 patients(8 men，4 women)with recurrent patellar dislocation were treated by reconstruction of the medial patellofemoral ligament with the semitendinosus tendon and combination lateral release and the medial placation of the joint capsular.They ranged in age from 17 to 36 years (mean，22.6 years).The dislocation of the patellar were located at left knee in eight patient，right in six.Ten patients were unilateral knee and two bilateral.ResultsFollow-up period ranged from 13 months to 5 years postoperatively(mean，2.5 years).The recovery results was calculated with Baily scores of the knee joint function recovery.Good and fair results were achieved in 9 and 3 patients，respectively，No apparent complications related to the technique.Satisfactory clinical results were obtained in this series.ConclusionThe reconstruction of the medial patellofemoral ligament with the semitendinosus tendon and combination lateral release and the medial placation of the joint capsular may be particularly useful in the treatment of recurrent patellar dislocation.This is a simple and safe surgical technique.

Key words：patella dislocation；reconstruction；medial patellofemoral ligament；semitendinosus tendon

作者简介：张功林(1954- )，男，主任医师，兰州军区总医院全军骨科研究所，730050。

收稿日期：2016-01-07

中图分类号：R684.7

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0316-04