由秀杰

摘要：本文通过对当前形势进行分析，对在新形势下如何理解医疗保险资金管理、加强医保资金内部控制予以具体阐释。本文还探讨了我国未来医疗保险资金管理的发展方向及重点，提出了新形势下加强医保资金内部控制的对策，希望促进我国社会保障体系的进一步完善与发展。

关键词：改革；职工医保；内部控制

改革开放以来，我国经济建设取得了举世瞩目的伟大成就，综合国力极大增强。为加快医疗保险制度改革，国务院于1998年作出在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，我国医疗保险制度正式建立。近二十年来，职工医疗保险从无到有，不断完善与发展，成为我国社会保障体系的重要组成部分。

一、当前我国医保资金管理面临的形势及实施内部控制的意义

近年来，社会上一度流传着一个信息：很多省的医保资金都出现了收不抵支的“穿底”现象。也有媒体发布信息说可能对退休人员实施缴纳医保费制度。尽管相关部门指出从全国的情况来看，医保资金不存在现在有缺口的现象，但我们应当看到，随着医疗保险制度改革的不断深化，职工医疗保险在运行过程中一些突出的矛盾和问题日益凸显。如医疗费用上涨过快问题、医疗保险统筹层次比较低、资金调剂范围小、抵御风险的能力差的问题、医疗机构过度治疗等问题。导致个别地区出现医保资金收支不平衡的情况，加大了医保资金预警的风险。

面对复杂的新形势、新问题，建立医保资金内部控制体系，强化医保资金管理逐步成为当前及未来一个时期职工医疗保险工作不可忽视的重要一环。实施好医保资金内部控制，对于提高医保资金管理水平、规范医保服务秩序、改进医保服务质量和效率，建设服务型政府都具有重要意义。

二、新形势下如何实施职工医疗保险内部控制

（一）首先应当合理定位职工医疗保险内部控制目标

新形势下职工医保内部控制目标应包括五个方面：一是合理保证基金收支活动合法合规。基金收支活动合法合规是医疗保险经办机构有效履行职能的前提，是职工医保内部控制最基本的目标。二是合理保证资金安全和有效使用。医保资金是老百姓的“救命钱”，关乎国计民生，关乎社会稳定。三是合理保证财务信息真实完整。医保资金财务信息是对职工医保运行情况的客观、总括的反映。编制和提供真实完整的财务信息是医疗保险经办机构提高内部管理水平的有效手段。四是有效防范舞弊和预防腐败。医疗保险经办机构不仅是职工医保服务的提供者，也是职工医保服务的监管者。舞弊和腐败行为会严重损害参保职工利益，降低政府的公信力和执行力。因此，防范舞弊和预防腐败是职工医保内部控制尤为重要的一个目标。五是提高医疗保险服务的效率和效果。医疗保险经办机构担负着为参保职工提供服务、维护参保职工利益等方面的公共管理职能。提高服务的效率和效果是医疗保险经办机构业务活动的总体目标，也是医疗保险经办机构内部控制的最高目标。

（二）医疗保险经办机构实施内部控制的方法

1.组织机构控制。按照权责一致、分工合理的原则，科学设置业务部门和工作岗位，建立决策科学、运转高效、监督有力的内部控制体系。一是成立内控制度领导小组，单独设置内部控制职能部门，负责组织协调内部控制日常工作，履行内部控制的管理职能。二是成立内部审计部门，负责对组织机构、业务运行、基金财务、信息系统各个环节实行监督检查，确保内部控制的有效运行。

2.业务运行控制。制衡是实现业务运行控制的基本要素，在岗位设置、权责分配、业务流程等方面形成相互制约、相互监督的机制设计。一是建立议事决策机制，防范医保资金配置的“一言堂”、“一支笔”。《社会保险法》及国务院、各省、市、县制定的相关制度、规定是医保资金管理活动的重要依据。二是建立不相容岗位相互分离机制。按照相关规定，将医保经办业务流程划分为参保审核、基金征缴、账户管理、就医管理、审核结算、稽核检查六个环节，据此设置相应业务岗位。三是建立关键岗位工作人员的培训、教育、评价和轮岗等机制。牢固树立风险防范意识，坚守拒腐防变的思想道德底线，自觉依照法定权限和程序来履行职责。

3.基金财务控制。财会部门在单位内部控制中具有极其重要的作用，基金财务控制应符合以下几个方面的要求：一是严格按照法律规定进行会计机构建立和人员配备，为会计管理工作有序运转提供组织和人员保障。二是落实岗位责任制，确保不相容岗位相互分离。应依法合理设置会计工作岗位，形成相互分离、相互制约的机制，落实岗位责任，并实行轮岗制度，防范财务舞弊的发生。三是加强会计工作管理。按照国家统一的会计制度及时进行账务处理、编制财务会计报告，确保财务信息真实、完整。四是建立财会部门与其他业务部门的沟通协调机制。财会部门应当与其他业务部门之间加强信息沟通，定期开展必要的信息核对。通过内审、稽核等手段，提升内部控制效能，确保医保资金安全运行。

4.信息系统控制。随着信息技术在管理方面的广泛应用，医保资金内部控制的信息化也成为一种必然趋势。完善的信息系统控制有利于提高内部控制的效率和效果。将医保资金运行及其内部控制流程嵌入信息管理系统中，科学设置岗位职责和操作权限，减少或消除人为操纵因素，保护信息及资金运行安全。

当前，我国已进入改革的深水区，在我国经济运行总体放缓、部分地方出现医保资金收不抵支的大环境下，只有建立完善的内部控制制度并严格实施，不断强化资金管理，才能确保医保资金的安全运行，实现医保资金的保值增值，从而提高医疗保险服务的效率和效果，切实保障参保职工的医保待遇。

（作者单位：邹平县人力资源和社会保障局）