张莉，周东升，付荣湛，丁红宇，张广英，王玉龙(山东大学附属千佛山医院，济南250014)



超声结合钩丝定位在早期乳腺癌腋窝淋巴结转移评估中的应用

张莉，周东升，付荣湛，丁红宇，张广英，王玉龙(山东大学附属千佛山医院，济南250014)

摘要：目的探讨超声结合钩丝定位检查评估乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的价值，并分析腋窝转移淋巴结的超声特征。方法选取早期乳腺癌患者216例，均于乳腺癌根治术前行腋窝淋巴结超声引导下钩丝定位检查。以直径>5 mm、皮质厚度>1.0 mm为标准判定可疑转移淋巴结。记录可疑转移淋巴结的长径、皮质厚度、外周血流信号等超声参数，计算淋巴结长/宽比、皮质/髓质比。将取出的可疑转移淋巴结行病理检查。结果216例乳腺癌患者中共检出腋窝可疑转移淋巴结281枚，钩丝定位取出后病理检查证实转移45枚，可疑淋巴结中转移率为16.01%。转移淋巴结的长/宽比低于未转移淋巴结，皮质厚度、皮质/髓质比均高于未转移淋巴结,外周血流增多发生率高于未转移淋巴结(P均<0.05)。结论超声结合钩丝定位检查有助于对乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的评估，转移淋巴结的超声特点为伴有外周血流增多、较低的长/宽比、高的皮质厚度及皮质/髓质比等。

关键词：乳腺癌；淋巴结；肿瘤转移；超声；钩丝定位

腋窝淋巴结转移是判定乳腺癌预后及制定治疗方案的重要参考因素[1]。传统的乳腺癌根治术创伤大，为避免术后发生淋巴结转移的风险，往往需要将腋窝淋巴结全部清扫，患者术后可发生上臂疼痛、水肿、感觉异常等症状，严重影响生活质量。术前评估腋窝淋巴结转移状况，可以改进乳腺癌的手术治疗方案，避免过度切除腋窝淋巴结及周围组织，减少术后并发症。超声引导下钩丝定位是新兴的淋巴结定位技术，对可疑转移淋巴结的定位较其他方式更准确。2010年1月～2013年7月，我们对216例乳腺癌患者的腋窝淋巴结行高频超声结合钩丝定位检查，探讨其在判定乳腺癌患者转移淋巴结中的价值，并分析转移淋巴结的超声特征。

1资料与方法

1.1临床资料选取早期乳腺癌患者216例，年龄26～66岁、平均44岁。均为非妊娠哺乳期，符合美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌分期诊断标准，临床分期Ⅰ～Ⅱa期，病灶均为单发，腋窝未经手术或放疗，临床查体未触及腋窝淋巴结肿大。肿瘤病理类型为浸润性导管癌161例、导管内癌31例、乳腺小叶癌16例、髓样癌8例。肿瘤部位为外上象限96例、外下象限54例、中央区42例、内上象限12例、内下象限10例。

1.2腋窝淋巴结检查方法患者均于行乳腺癌根治术前行腋窝淋巴结超声引导下钩丝定位检查。患者仰卧位，手臂上举，采用GE公司logiq E9、logiq 7型超声诊断仪，应用7～14 MHz宽频线阵高分辨力探头，常规扫查腋窝淋巴结。以直径>5.0 mm、皮质厚度>1.0 mm为标准确定可疑转移淋巴结。记录可疑转移淋巴结长径、皮质厚度、外周血流信号等超声参数，计算淋巴结长/宽比、皮质/髓质比。对每个可疑转移淋巴结进行编号、记录，待病理检查后比较转移、未转移淋巴结的超声参数。定位钩丝使用US Biopsy Breast Location Needle，在超声引导下穿刺针从线阵探头侧方边缘处倾斜30°进针，使穿刺针头部的倒钩穿入可疑转移淋巴结内，将取出的可疑转移淋巴结送病理，区分转移及未转移淋巴结。

2结果

2.1淋巴结转移情况216例乳腺癌患者中共检出腋窝可疑转移淋巴结281枚，钩丝定位取出后病理检查证实转移45枚、未转移236枚，可疑转移淋巴结中转移率为16.01%(45/281)。

2.2转移与未转移淋巴结超声特征比较转移淋巴结形态较饱满，体积增大；淋巴门呈偏心状或消失，其中8枚淋巴门消失，均呈不均质低回声。未转移淋巴结的形态细长，皮质较薄。转移、未转移淋巴结的外周血流增多分别为12、24枚，转移淋巴结外周血流增多的发生率高于未转移淋巴结(P<0.05)。转移淋巴结长/宽比低于未转移淋巴结，皮质厚度、皮质/髓质比均高于未转移淋巴结(P均<0.05)。见表1。

表1　转移、未转移腋窝淋巴结超声特征比较

注：与未转移淋巴结比较，*P<0.05。

3讨论

乳腺癌患者的腋窝淋巴结存在状态是决定早期乳腺癌诊断、治疗及预后的重要因素[2]。腋窝淋巴结清扫术(ALND)是治疗浸润性乳腺癌的标准术式[3]。研究发现，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行ALND后，约75%的腋窝淋巴结并无转移[4]。且行ALND者由于切除了腋窝淋巴结及周围肌肉神经组织，对腋窝组织的手术创伤较大，术后15%～25%的患者会出现腋窝水肿或慢性疼痛，生存效果也未得到明显改善[5]。因此，并非所有的乳腺癌患者需要行ALND，特别是没有发生腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌患者可能并不需要行ALND。术前明确有无腋窝淋巴结转移，既可以判断是否行ALND术，也可以减轻患者术后的不适症状。

随着超声检查技术的提高，超声对乳腺癌患者腋窝转移淋巴结的检出率已有显著提高，但目前尚无统一的诊断标准。超声引导下钩丝定位是目前新兴的定位技术，在超声引导下通过钩丝穿刺针头部的倒勾固定超声，能准确找到病灶，且可将可疑淋巴结取出后行病理组织学检查，以确诊淋巴结转移情况，具有定位准确、诊断率高、创伤小等优点[6]。超声引导下钩丝定位腋窝淋巴结为乳腺癌的分期及手术方式提供了有效帮助[7]。本研究发现，在超声检查检出的281枚可疑转移淋巴结中，钩丝定位取出后病理检查证实转移为45枚，可疑淋巴结中转移率为16.01%，提示早期乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的发生率较低，可能并非均需要行ALND，有助于临床在制定手术方案时进一步评估是否进行淋巴结清扫，以权衡手术疗效与患者预后、生活质量的关系。

对于腋窝淋巴结的超声检查，首要的是超声检查对于可疑转移淋巴结的筛选。为了进一步提高超声检查对可疑转移淋巴结的阳性诊断率，我们对病理确诊后的淋巴结超声特征进行了分析。乳腺癌细胞可侵蚀淋巴结的皮质部使其过度增殖，逐步生长侵蚀整个淋巴结，使淋巴门逐渐变小至消失。因此，淋巴结最大皮质厚度是超声判断转移的最主要指标[8]。目前，皮质厚度>3.0 mm是判断腋窝淋巴结转移的主要超声检查指标[9]。Bedi等[10]对乳腺癌患者腋窝淋巴结切片进行超声检查发现，皮质局部增厚或不规则增厚部位与病理转移部位一致。本研究发现，钩丝定位取出后经病理确诊的淋巴结中，转移淋巴结的皮质厚度大于未转移淋巴结，转移淋巴结的皮质厚度最小值为3.1 mm，进一步证实皮质增厚>3.0 mm可作为腋窝转移淋巴结的超声检查指标；转移淋巴结的皮质/髓质比高于未转移淋巴结，且均为1.00以上，提示对于皮质/髓质比>1.00以上的淋巴结应高度怀疑发生转移的可能；转移淋巴结的长/宽比小于未转移淋巴结，提示对于较小长/宽比的淋巴结应高度怀疑发生转移的可能。此外，当瘤细胞经输入淋巴管进入并种植于皮质的淋巴窦时，其过度增殖可使皮质增厚，生成丰富扭曲的异常肿瘤血管，彩色血流影像多显示为周边型或混合型血流特征。因此，淋巴结周围血流信号增多也是发生转移的特异性指标。本研究发现，转移淋巴结的外周血流增多发生率高于未转移淋巴结，提示淋巴结的外周血流是判断腋窝淋巴结转移的超声特征。

参考文献：

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(收稿日期：2015-12-07)

中图分类号：R737.9；R445.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)14-0078-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.029

通信作者：王玉龙(E-mail: qywyl2013@163.com)

基金项目：山东省科技发展计划资助项目(2011GGp1828)。