张萌，郝继恒，张利勇，张士刚，焦力群，王继跃( 泰山医学院聊城临床学院，山东聊城5000；聊城市脑科医院；首都医科大学宣武医院)



颈动脉内膜剥脱术治疗高龄颈动脉狭窄患者效果分析

张萌1，郝继恒2，张利勇2，张士刚2，焦力群3，王继跃2(1 泰山医学院聊城临床学院，山东聊城252000；2聊城市脑科医院；3首都医科大学宣武医院)

摘要：目的探讨颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗高龄颈动脉狭窄患者的疗效。方法选择高龄颈动脉狭窄患者113例，年龄70～87岁。术前均严格把握手术指征，详细评估心肺功能、麻醉耐受性，择期行CEA手术治疗。术后1周、6个月行颈动脉彩超测定颈内动脉最狭窄处血管内径、收缩期峰值流速(PSV)及舒张末期流速(EDV)，行经颅多普勒测定术侧大脑中动脉峰值流速(SPV)及搏动指数(PI)。术后随访8～23个月观察患者临床症状改善情况，行脑血管造影(DSA)检查评估颈动脉狭窄情况。结果113例患者手术均成功。围手术期无死亡病例。术后1周、6个月颈内动脉最狭窄处血管内径、SPV及PI均较术前增加，PSV及EDV均较术前降低(P均<0.05)。术后14个月发生手术侧再狭窄1例，给予药物保守治疗。结论通过严格把握手术指征、进行术前评估，对高龄颈动脉狭窄患者行CEA治疗可取得较好的疗效，并有较好的远期效果。

关键词：颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；高龄

目前，脑血管病已成为我国老年人第一位的死亡原因，80%为脑缺血所致的脑梗死，其中30%由颅外颈动脉狭窄所致[1]。颈动脉内膜切除术(CEA)是预防颈动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性卒中的标准方法，可有效减少缺血性卒中的发生率、降低病死率、改善患者生活质量，已成为治疗颈动脉颅外段狭窄的标准方法[2,3]。高龄(≥70岁)患者是脑血管病的高发人群。由于高龄颈动脉狭窄患者大多血管条件差，且往往合并冠心病、高血压、糖尿病等多种疾病，手术及麻醉风险较大，对于高龄患者是否适合CEA治疗尚存在争议。本研究分析了行CEA治疗的113例高龄颈动脉狭窄患者的临床资料，探讨CEA治疗高龄颈动脉狭窄患者的疗效。

1资料与方法

1.1临床资料选择2009年4月～2015年4月在我院接受CEA治疗的高龄颈动脉狭窄患者113例，男78例、女35例，年龄70～87岁、中位年龄77.1岁。以短暂性脑缺血发作(TIA)为首发症状者84例，临床表现为一过性失语、眩晕、视物模糊等，严重者出现记忆力减退、一侧肢体肌力下降;无明显临床症状者11例。既往有缺血性脑卒中病史18例，合并高血压98例、糖尿病76例、冠心病39例，有吸烟史68例。患者均接受抗血小板聚集、降压、降脂等药物治疗。均经颅脑MRI检查排除新发脑梗死。行颈动脉彩超检查，示斑块均位于颈总动脉分叉至颈内动脉近端，斑块大小平均25.6 mm×42.5 mm，颈动脉双侧病变5例、单侧病变108例。行经颅多普勒超声(TCD)检查，示狭窄同侧大脑中动脉峰值流速(SPV)降低，多存在前、后交通支开放增加狭窄同侧血供。行全脑血管造影(DSA)检查，参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)的标准评价颈动脉狭窄程度[4]，其中中度狭窄(狭窄率50%～70%)10例、重度狭窄(狭窄率>70%～99%)103例。纳入标准：①年龄≥70岁；②能够耐受全麻手术；③症状性颈动脉颅外段狭窄率≥50%；④无症状性颈动脉颅外段狭窄率≥70%。排除标准：①术前2周内有与狭窄有关的新发脑梗死；②有严重出血倾向；③合并颅内动脉瘤、动静脉畸形，有破裂的可能；④同侧颈动脉多发狭窄，且狭窄远端超出手术可达范围；⑤合并严重手术禁忌证，如严重心脏病(心肌梗死、心力衰竭、心律失常等)、肺部感染、经正规降压治疗血压仍≥160/100 mmHg等[5]。

1.2术前评估因患者年龄大，术前联合麻醉科、影像科、彩超室、心内科、呼吸内科、介入科、神经外科、重症监护室对患者进行详细评估，包括行18导联心电图、心脏超声、胸部X线、肺功能及血气分析检查等，评估患者心肺功能、麻醉耐受性及手术对血流动力学的影响，必要时行冠状动脉CT造影评估心脏风险。

1.3CEA手术方法全身麻醉后，常规监测桡动脉血压，术中TCD监测同侧大脑中动脉血流速度(MCAV)。患者头偏向对侧，于胸锁乳突肌前缘切口，逐层切开，结扎面总静脉，显露并打开颈动脉鞘，显露颈总动脉及其分叉，于颈总动脉近端颈内、外动脉分别以无创伤血管钳阻断，甲状腺上动脉起始端以临时动脉阻断夹阻断，记录阻断时间。切开颈动脉，剥离硬化斑块。仔细检查取出斑块碎片后，缝合血管切口，开放颈动脉血流，于胸锁乳突肌下放置乳胶管引流，逐层缝合。所有患者均未放置补片。双侧颈动脉病变患者先行一侧手术，间隔约1个月后再行对侧手术。行外翻式颈动脉内膜剥脱术98例，行传统式颈动脉内膜剥脱术15例。

1.4术后处理术后给予镇静、镇痛，高血压患者给予钙离子拮抗剂控制血压，维持有创动脉收缩压在110～130 mmHg。纠正电解质及酸碱平衡紊乱。密切观察患者意识水平及肢体活动情况。预防下肢深静脉血栓及坠积性肺炎。

1.5疗效评价术后1周、6个月行颈动脉彩超测定颈内动脉最狭窄处血管内径、收缩期峰值流速(PSV)及舒张末期流速(EDV)，行经颅多普勒测定术侧SPV及搏动指数(PI)。随访8～23个月、平均16.3个月，术后1年左右行DSA检查评估颈动脉狭窄情况。

2结果

113例患者手术均成功。术后1周、6个月颈内动脉最狭窄处血管内径、SPV及PI均较术前增加，PSV及EDV均较术前降低(P均<0.05)，见表1。 术后3 d内出现脑过度灌注综合征2例，术后5 d出现肺部炎症3例，术后4 d出现下肢深静脉血栓形成1例。围手术期无死亡病例。术后14个月出现TIA 1例，行DSA证实手术侧再狭窄，狭窄率为30%，给予药物保守治疗。其余患者未出现TIA及脑梗死，未再出现血管再狭窄。

表1　113例患者CEA手术前后颈动脉彩超及经颅多普勒超声相关指标比较±s)

注：与术后1周、术后6个月比较，*P<0.05。

3讨论

颈动脉粥样硬化狭窄可引起脑灌注不足，是导致老年人发生TIA及缺血性脑卒中的重要因素，而缺血性脑卒中是高龄患者致残、致死的首要原因。随着影像学的发展，DSA及CT血管成像在脑血管病检查中的普及，颈动脉狭窄患者的检出率逐年升高[2,3]。

高龄颈动脉狭窄患者的手术方法包括CEA及颈动脉支架成形术(CAS)。CEA适用于颈动脉颅外段狭窄≥50%的有症状或狭窄≥70%的无症状患者。年龄是影响CEA手术疗效的独立危险因素，随着年龄增长，CEA手术的风险增加[4]。但随着介入神经外科的发展，对高龄颈动脉狭窄的治疗倾向于行CAS，在对高龄颈动脉狭窄患者的治疗方式方面出现了一定的争议。Gahremanpour等[6]认为，CAS具有损伤小、操作简单等优点，推荐用于高龄颈动脉狭窄患者。谌燕飞等[7]认为，CAS治疗高龄颈动脉狭窄患者的疗效及安全性与CEA相当。但多项研究表明，行CAS的颈动脉狭窄患者围手术期内的卒中风险较高[8,9]。最近一项回顾性大样本对比研究显示，对70岁以上患者分别行CAS、CEA后，两种手术方法术后的心脏并发症发生率和病死率差异均无统计学意义，但CAS组患者脑卒中发生率高于CEA组[10]。本研究发现，高龄颈动脉狭窄患者行CEA治疗后，患者症状改善明显，术后颈动脉、大脑中动脉血流情况明显改善，长期随访证实患者脑缺血症状得到不同程度的改善，提示CEA治疗高龄颈动脉狭窄患者疗效较好，有助于预防及改善患者缺血性脑卒中的发生，有较好的远期效果。

高龄颈动脉狭窄患者往往合并高血压、心脏病、糖尿病、慢性支气管肺炎、肾功能减退等，患者对麻醉和手术的耐受性降低，且术后发生心肌梗死、肺部感染及肾功能衰竭的可能性高，容易导致手术失败。我们认为，术前联合各相关专业共同评估患者的手术耐受性极为重要，尤其应重点对心脏功能进行评估，因为CEA术后病死率与冠状动脉病变密切相关。本研究中，经严格术前评估，所纳入的患者均符合行CEA的手术指征，治疗后患者临床症状得到不同程度的改善，提示通过严格把握手术指征，进行良好的术前评估，高龄颈动脉狭窄患者行CEA治疗是可行的，并可取得较好的疗效。

术后再狭窄的原因包括术中加用补片、术者缝合技术不到位、术后血管内皮增生、患者不重视药物治疗及未改变不良生活习惯等。再狭窄患者往往出现术侧相关的TIA或脑梗死。本组中，1例术后出现再狭窄的患者未戒除烟酒，且未正规服用抗血小板及降压药物治疗，可能是出现术后再狭窄的原因。

我们体会：①术前应反复研究DSA结果，仔细分析患者颈动脉分叉部位高低及斑块长度后设计手术切口，以既能保证手术视野的充分暴露，又可避免不必要的皮肤切开导致手术切口愈合不佳。②术中应尽量减少颈动脉阻断时间，<30 min不会引起严重的脑血流下降，如代偿充分，可以避免应用转流管，从而减少感染的发生率及引起术中血栓形成。③术中在准备阻断颈动脉时即应开始升高血压，因高龄患者心脏功能代偿差，一般宜升高20～30 mmHg，放开阻断夹前缓慢使血压回降，开放颈总动脉的同时要用手指压住颈总动脉，缓慢放开，防止瞬间脑灌注过高导致脑过度灌注和出血性脑卒中。④在可能的情况下宜采用外翻式颈动脉内膜切除术。外翻式颈动脉内膜切除术可扩大吻合口，避免缝合后的颈动脉狭窄，也能很好地预防术后再狭窄的情况。

参考文献：

[1] 张勤奕,张茁.1 000例颈动脉内膜剥脱术体会与思考[J].中华老年心脑血病杂志,2009,11(9):652-654.

[2] 焦力群.颈动脉内膜切除术仍是治疗颈动脉狭窄的金标准[J].中国脑血管病杂志,2010,7(4):173-176.

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Efficacy of carotid endarterectomy for carotid artery stenosis in advanced-age patients

ZHANGMeng1,HAOJiheng,ZHANGLiyong,ZHANGShigang,JIAOLiqun,WANGJiyue

(1LiaochengClinicalCollegeofTaishanMedicalUniversity,Liaocheng252000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of carotid endarterectomy (CEA) in treatment of advanced-age patients with carotid artery stenosis. MethodsTotally 113 cases of elderly patients with carotid artery stenosis, aged 70 to 87 years, were selected. We strictly grasped the indications for surgery, assessed the cardiac and pulmonary function carefully as well as anesthesia tolerance, then all the patients underwent elective CEA surgery. One week and 6 months after surgery, carotid color Doppler ultrasound was used to determine the blood vessel diameter at the most stenosis, peak systolic velocity (PSV) and end diastolic velocity (EDV), and transcranial Doppler to determine the ipsilateral middle cerebral artery peak velocity (SPV) and pulsatility index (PI). The patients were followed up for 8 to 23 months to observe the improvement of clinical symptoms, and to evaluate the carotid artery stenosis.ResultsThe operation was successful in 113 patients. There was no death in perioperative period. After 1 week and 6 months, the blood vessel diameter at the most stenosis, SPV and PI were significantly increased, PSV and EDV were significantly decreased as compared with before (all P<0.05). Fourteen months after surgery, 1 case had surgical side re-stenosis and received conservative treatment.ConclusionBy strictly grasping the indications of surgery and preoperative evaluation, the CEA in treatment of elderly patients with carotid artery stenosis can achieve good results, and have a good long-term effect.

Key words:carotid artery stenosis; carotid endarterectomy; advanced age

(收稿日期：2015-12-04)

中图分类号：R743

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)14-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.006

通信作者简介：王继跃(1963-)，男，主任医师，主要研究方向为脑血管疾病的诊断与治疗。E-mail： 13326356176@163.com

第一作者简介：张萌(1986-)，男，在读研究生，主要研究方向为脑血管疾病的诊断与治疗。E-mail： 13406399660@126.com

基金项目：国家“十二五”科技支撑计划项目(2011BAI08B04)。