唐景花

开封市中心医院 神经内科，河南 开封475000



两种肠内营养途径对脑卒中吞咽障碍患者肠内营养的耐受性和疗效

唐景花

开封市中心医院 神经内科，河南 开封475000

摘要：〔目的〕 观察应用鼻胃管和鼻空肠管对脑卒中患者进行肠内营养(entera nutrition，EN)的耐受性和疗效 。〔方法〕 104例脑卒中患者按照EN途径不同随机分为2组：留置鼻胃管组(A组，n=52)和留置鼻空肠管组(B组，n=52)，在常规护理和治疗外进行EN治疗。观察2组患者对EN的耐受情况、EN前和EN后14 d血清前清蛋白和淋巴细胞计数变化。〔结果〕 A组患者对EN的耐受性比B组差(23.08% vs 7.69%，P=0.030)，住院后14 d,A组患者血清前清蛋白(0.22±0.06 vs 0.37±0.16，P=0.039)和淋巴细胞计数(1.26±0.53 vs 3.13±1.57，P=0.006)低于B组。〔结论〕 脑卒中患者留置鼻空肠管进行EN治疗的耐受性和疗效优于传统的鼻胃管。

关键词：脑卒中；鼻胃管；鼻空肠管；肠内营养；前清蛋白；淋巴细胞

脑卒中是神经科常见的危重病，发病急，进展快，部分患者可以出现昏迷、吞咽障碍、咳嗽反射障碍等导致预后差。脑卒中需要包括营养支持在内的综合性的临床治疗，早期给予足够的营养支持，是关系到预后的重要因素[1]。肠内营养是简单易行、经济实惠，是临床护理工作倡导的营养方式。我们观察了应用鼻胃管和鼻空肠管对脑卒中患者进行肠内营养的耐受性和疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

以2011年8月到2015年8月在开封市中心医院神经内外科住院的脑卒中患者为研究对象。脑卒中的诊断标准：急性起病，表现为言语不清、复视、吞咽障碍、意识障碍、肢体麻木、瘫痪、共济失调、头晕、头痛等，经过头颅CT或者磁共振诊断为急性脑梗死或者脑出血、蛛网膜下腔出血。

入选标准：年龄40～65岁，从发病到住院在12 h内，经过临床表现和影像学检查明确为脑卒中，且患者因为神志不清或者咽喉肌麻痹而发生吞咽障碍者。神志不清患者限于嗜睡到浅昏迷水平；神志清楚但是咽喉肌麻痹患者进行洼田氏吞水试验在4～5级水平。

排除标准：外伤性脑卒中者，平时就存在营养不良者，发病超过12 h后入院者，入院后不能配合诊治者，住院时间短于14 d者，临床资料不完整者。

共有104例资料完整的脑卒中患者纳入观察。按照护理上给予营养方式不同随机分为2组：留置鼻胃管组(A组)52例，男性36例，女性16例，年龄43～64岁，平均年龄(57.33±11.45)岁；留置鼻空肠管组(B组)52例，男性38例，女性14例，年龄42～63岁，平均年龄(55.46±13.72)岁。两组患者一般情况具有可比性。

1.2护理方法

所有患者入院后进行生命体征和神经功能监测，暂时禁食，留置鼻胃管进行持续胃肠减压，纠正水电解质失衡，营养神经，保护胃黏膜，必要的抗感染和抗炎症反应治疗，在生命体征和神经功能稳定后进行康复治疗。只要血流动力学稳定、没有明显的胃肠反流、活动性消化道出血、胀气，就进行实验性鼻饲温开水100 mL，若没有出现反流就开始进行EN治疗[2]。选用要素饮食，视病情决定每天用量，经过胃管或空肠管间断鼻饲。

留置胃管方法：患者取卧位，清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入胃管，达咽喉部时再逐步插入，当胃管插入(45～55) cm时，向胃管内注入空气并且同时用听诊器于胃部听诊，听到气过水声即为插入成功[3]。

留置鼻空肠管方法：患者取卧位，应用床边胃镜操作，将导丝由胃镜的活检孔内插入，缓缓推进到屈氏韧带下方30 cm处，沿着导丝插入鼻肠管到达空肠，拔出导丝和胃镜，固定于鼻边[4]。

鼻饲方法：每次进行鼻饲之前先进行抽吸，若胃内或肠内残留物超过200 mL则暂缓鼻饲，减缓鼻饲液给药速度或者加用胃肠动力药物。鼻饲时患者取半坐位，应用肠内营养泵经过胃管或空肠管持续缓慢注入肠内营养乳液，刚开始每天用500 mL，在耐受性较好时可以逐渐增加用量到每天2 000 mL。应用胃管的患者，在鼻饲结束后用温开水20 mL冲洗胃管；应用空肠管的患者每2 h用温开水20 mL冲洗空肠管防止堵管[5]。

1.3观察指标

1.3.1对EN的耐受性进行EN治疗后出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻症状，停止EN、延缓EN治疗速度或加用胃肠动力药物后好转，视为对EN不耐受。

1.3.2患者营养状态观察观察进行EN前、EN后14天的血清前清蛋白(参考值0.28～0.36 g/L)、淋巴细胞计数(参考值0. 8～4.0×109/L)。

2统计学方法

3结果

3.1两组患者一般情况比较

两组患者在年龄、性别方面具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况比较

3.2两组患者对EN的耐受性比较

A组患者12例发生EN不耐受(23.08%)，B组患者4例发生EN不耐受(7.69%)，差异有统计学意义，提示患者留置空肠管比留置胃管耐受性好。见表2。

表2　两组患者对EN的耐受性比较

3.3两组患者进行EN前和EN后14 d血清前清蛋白比较

两组患者在EN前之前血清前清蛋白和淋巴细胞计数没有明显差别，而EN治疗后14 d A组血清前清蛋白和淋巴细胞计数低于B组，差异有统计学意义。见表3，4。

表3　两组患者进行EN前后血清前清蛋白比较(g·L-1)

表4　两组患者进行EN前后血淋巴细胞计数比较(109/L)

4讨论

部分脑卒中患者由于昏迷或者球麻痹出现吞咽障碍，可能短期内难以经口进食，需要在数周内进行鼻饲治疗；另一方面，部分患者因为脑水肿和高颅压，引起胃肠道逆蠕动，反复出现反流，且对于一般性的胃肠动力药物效果不佳，也需要在较长时间内进行鼻饲，以保证患者营养状态。此外，患者在急性期可能出现肺部感染、压疮等出现全身性炎症反应综合征，部分患者由此导致蛋白质快速分解和负氮平衡，这样可能进一步造成营养不良，不利于病情恢复。在进行充分的营养支持后可能阻断这种恶性循环，防止多脏器功能衰竭。

研究表明[6]，早期进行EN可能更有利于患者病情恢复，因为EN治疗能够给胃肠道适当的刺激，更加符合胃肠道的生理状况，在抗炎症反应、胃肠道功能恢复、菌群移位、并发症方面都具有优势。

由于部分脑卒中患者存在吞咽障碍，故常常需要留置人工管道进行EN治疗。下胃管是传统的护理方式，因为安全、简便、经济而在临床广泛应用。我们研究发现，留置胃管进行肠内营养的患者耐受性不佳，可能是因为胃管头端置于胃内，在患者发生恶心、呕吐、上消化道出血时就必须停用肠内营养，而鼻空肠管则留置于空肠，不受呕吐和返流影响，耐受性明显好于胃管。在应用鼻空肠管治疗14 d后，血清前清蛋白和淋巴细胞计数明显优于应用胃管患者。前清蛋白和淋巴细胞计数是常用的反应机体营养状况的指标，这两个指标在A组低于B组，提示应用鼻空肠管具有更高的肠内营养效果，护理更加方便，推荐早期应用。

我们在护理过程中发现，部分患者对于肠内营养液的不耐受与其应用鼻饲管的留置位置有关。在放置胃管时，发生反流、误吸、呕吐、消化道出血等几率高于留置空肠管，与空肠管内的营养液可能不需要经过胃，减轻了对胃的刺激有关。即使如此，因为空肠管价格较贵，且留置需要单独的设备，所投入的人力和物力明显高于传统的胃管，在临床上的推行仍需要一段时间。

参考文献：

[1] 李志东，赖路生. 早期肠内营养支持对重型脑卒中患者免疫功能的影响研究[J]. 中国医学创新，2015,12(16):75-77,78.

[2] 邱荣佳，甘永庆，梁武全，等. 高血压脑出血患者建立肠内营养最佳时机临床研究[J]. 白求恩军医学院学报，2013,11(05):419-420.

[3] 陆佳，杨昌美. 神经外科昏迷患者两种置胃管方法比较[J]. 西南军医，2015,17(02):239-240.

[4] 姜彤，赵玉斌. 空肠营养管置管方法研究进展[J]. 解放军医药杂志，2011,23(05):94-96.

[5] 田文娟，石秀霞. 脑卒中患者早期肠内营养护理方法及体会[J]. 医药前沿，2015,5(15):273-274.

[6] 邓燕芬，谢菊生，杨杰. 早期肠内营养支持治疗在重症脑卒中患者中的应用[J]. 卒中与神经疾病，2015,22(03):192,封3.

[责任编辑段金卯]

Two kinds of enteral nutrition in patients with dysphagia after stroke tolerance and efficacy of enteral nutrition

TANG Jinghua

Department of Internal Medicine, Central Hospital of Kaifeng, Henan Kaifeng 475000, China

Abstract:〔Objective〕Observation of the application of nasogastric or nasojejunal feeding tube in patients with cerebral stroke of enteral nutrition (Entera nutrition, EN) of tolerance of and effect. 〔Methods〕104 cases of stroke patients were randomly divided into 2 groups according to the EN pathway: Indwelling nasogastric tube group (group A, n=52) and indwelling nasojejunal tube group (group B, n=52), EN treatment was performed in routine care and treatment. Two groups were observed in patients with the tolerance of EN, EN and EN after 14 days of serum prealbumin and lymphocyte count changes. 〔Results〕The tolerance to EN in patients with A was worse than that of B group (23.08% vs 7.69%, P=0.030), 14 days after hospitalization, A group of serum PAB protein (0.22+0.06 vs 37+0.16, P=0.039) and lymphocyte count (+1.26 0.53 vs 3.13+1.57, P=0.006) was lower than that of B group. 〔Conclusion〕Tolerability and efficacy of nasogastric tube is better than the traditional stroke patients with indwelling nasojejunal tube for the treatment of EN.

Key words:stroke; nasogastric tube; nasojejunal tube; enteral nutrition; prealbumin; lymphocyte

中图分类号：R743.3

文献标志码：A

作者简介：唐景花(1970-)，女，河南开封人，主管护师，从事神经内科护理工作。

收稿日期：2015-11-05

文章编号：1672-7606(2016)01-0057-03