章成芝，徐 青



不同切口大小白内障超声乳化术对Ⅱ型糖尿病患者泪膜及角膜表面规则性的影响

章成芝，徐 青

【摘要】目的 比较1.8 mm和3.0 mm两种白内障手术切口在Ⅱ型糖尿病患者术后泪膜及角膜规则性的变化，以探讨不同切口大小对合并Ⅱ型糖尿病老年性白内障患者的干眼影响。方法 选取合并Ⅱ型糖尿病老年性白内障患者48例55眼，根据患者对人工晶状体的选择分为A、B两组，A组23例26眼行1.8 mm透明角膜切口白内障超声乳化术；B组25例29眼行3.0 mm透明角膜切口白内障超声乳化术。观察两组术前及术后1 d、7 d、1个月、3个月的泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）、角膜荧光素染色（cornea fluorescein staining，FLS）、干眼主观症状评分、基础泪液分泌（schirmer I test，SIt）、角膜表面规则性指数（surface regularity index，SRI）及角膜表面非对称性指数（surface asymmetry index，SAI）情况。结果 术前两组间BUT、FLS、干眼主观症状评分、SIt、SRI及SAI的比较，差异均无统计学意义。术后1 d、7 d，B组BUT、SIt明显低于A组（P＜0.05），FLS值、干眼主观症状评分、SAI明显高于A组（P＜0.05）。术后1 d、7 d、1个月、3个月，B组SRI明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组BUT、SIt、干眼主观症状评分于术后7 d恢复至术前水平（P＞0.0125），FLS、SRI于术后1个月恢复至术前水平（P＞0.0125），SAI于术后1 d恢复至术前水平（P＞0.0125）。B组BUT、SIt、SRI、SAI于术后3个月恢复至术前水平（P＞0.0125），FLS、干眼主观症状评分于术后1个月恢复至术前水平（P＞0.0125）。结论 对于合并Ⅱ型糖尿病白内障拟行超声乳化术的患者，术后短期内1.8 mm切口较3.0 mm切口对泪膜功能及角膜规则性影响更小，患者干眼症状更轻，且恢复更快。

【关键词】糖尿病；白内障超声乳化术；泪膜；干眼；角膜表面规则性

【中国图书分类号】 R779.66；R776.1；R587.1

作者单位： 100039 北京，安徽医科大学武警总医院临床学院

随着糖尿病发病率的不断增长，合并糖尿病的老年性白内障患者亦明显增多。已有研究证实，糖尿病患者比正常人更易发生干眼等眼表异常[1]。干眼即角结膜干燥症（keratoconjunctivitis sicca，KCS），是因泪液的质和（或）量或流体动力学异常引发的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼部不适症状及视力障碍的一类疾病。现已证明，合并糖尿病的白内障患者超声乳化术后干眼发生更早，症状更明显，持续时间更长[2]。但手术切口大小对糖尿病患者白内障术后干眼的影响仍不明确。因此，笔者观察比较了合并Ⅱ型糖尿病白内障患者分别行1.8 mm和3.0 mm透明角膜切口白内障超声乳化术后泪膜及角膜规则性情况，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象 选取2014-07至2015-07于我院眼科行白内障超声乳化术的Ⅱ型糖尿病患者共48例55眼，其中男26例31眼，女22例24眼，年龄57～82岁，平均（69.88±6.91）岁。入选标准：（1）根据1998年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）糖尿病诊断标准确诊为Ⅱ型糖尿病；（2）未用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物，如人工泪液、抗青光眼药、皮质类固醇药物等；（3）无影响泪液分泌的全身疾病，如类风湿性关节炎、干燥综合征、Stevens-Johnson综合征、甲状腺疾病等；（4）排除其他眼科疾病，如眼外伤、泪囊炎、翼状胬肉等。根据患者对人工晶状体的选择分为两组，A组为1.8 mm透明角膜切口组共23例26眼，B组为3.0 mm透明角膜切口组共25例29眼，两组在性别、年龄、Ⅱ型糖尿病病程比较方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　两组Ⅱ型糖尿病患者术前一般资料比较

1.2手术方法 所有患者均在0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉下行超声乳化白内障吸出及折叠式后房型人工晶状体植入术，手术均由同一位医师完成。分别采用1.8、3.0 mm自闭式上方透明角膜隧道切口，连续环形撕囊，水分离、分层，超声乳化吸除晶状体核和皮质，分别采用配套的人工晶状体推注器将人工晶状体植入

囊袋内（1.8 mm组为博士伦MI60，3.0 mm组为博士伦AO），吸除黏弹剂后水密主侧切口。手术过程顺利，无并发症及意外情况发生。术中黏弹剂、灌注液均为博士伦公司生产。两组术后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼 6次/d，每周减量2次使用至术后3周停药。

1.3观察指标

1.3.1BUT测定 在无风、光线适中的室内，用天津晶明公司生产的荧光素钠试纸蘸于下穹窿内，嘱患者瞬目数次凝视前方，在裂隙灯钴蓝光下观察。用秒表测量自末次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑或黑线的时间，正常值10～45 s。连续测量5次，去除最高值和最低值后取剩余三组数据计算平均值。

1.3.2FLS评分 在BUT检查完后继续在裂隙灯钴蓝光下观察，将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限，观察各个象限内有无荧光素着染，无着染记为0分，点状和小片状着染分别记为1分和2分，块状着染记为3分，共计0～12分。

1.3.3SIt测定 使用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后，采用天津晶明公司的5 mm×35 mm标准滤纸，一端反折5 mm，轻置于患者下睑结膜囊中内1/3处，嘱患者轻轻闭眼，测量放置5 min后滤纸浸湿的长度，单位为mm，正常值10～15 mm。以上全部检查均由同一位医师在同一暗室内进行，暗室内保持无风恒温恒湿条件。

1.3.4干眼主观症状评分 按照吕帆等[3]设计的评分量表进行，包括：强度、频率、干眼加重情况评分3个方面。（1）强度评分指干眼症状强度的评分，0为无干眼感觉，1为轻度，2为中度，3为重度；（2）频率评分指干眼症状出现频率的评分，0为无，1为很少，2为有时，3为经常，4为全部时间；（3）干眼加重情况评分，指看电视、看报等瞬目减少情况下的干眼症状评分，0为无，1为轻度，2为中度，3为重度，4为非常严重。总分为3项累加，得分越高则干眼症状越明显。

1.3.5SRI和SAI值 SRI反映瞳孔区4.5 mm范围内表面规则性的一个参数，正常值国外为（0.05±0.03）、国内为（0.2±0.2）；SAI反映角膜中央相隔180°对应点角膜屈光差值总和的一个参数，正常值国外为（0.12±0.01）、国内为（0.3±0.1）[4]。采用SW-6000角膜地形图仪，每次检查均采集3次图像，选最好1次记录SRI值和SAI值。

1.4统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件对所有数据进行处理，计量资料采用x ±s表示，年龄、Ⅱ型糖尿病病程比较采用独立样本t检验，性别采用χ2检验分析，BUT、FLS、SIt、干眼主观症状评分、SRI、SAI的比较采用两组重复测量资料的方差分析，在5个时间点之间的协方差矩阵不满足球型结构时，则用Greenhouse-Geisser法的Epsilon值（G-Gε）对自由度校正后的P值，各组术后不同时间点与术前的两两比较采用配对样本t检验，使用Bonferroni法调整显著水平α=0.05/4=0.0125。每个时间点两组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1BUT比较 从术前至术后3个月两组BUT的变化显示：两组均是术后1 d下降，之后逐渐恢复至术前水平。分组与时间点之间存在交互作用（F=9.105，P＜0.001，G-Gε=0.662）；时间与处理的单独效应显示：术后各个时间点与术前两两比较，A组术后1 d与术前比较，差异显著（t=7.063，P＜0.001），术后7 d、1个月、3个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.0125）；B组术后1 d（t=6.413，P＜0.001）、7 d（t=5.265，P＜0.001）、1个月（t=2.838，P=0.008）分别与术前比较，差异均有统计学意义，术后3个月与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.0125）；各时间点两组均数的比较如下：术前及术后1个月、3个月两组之间比较差异无统计学意义，术后1 d、7 d两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.2FLS比较 从术前至术后3个月两组FLS的变化显示：两组均是术后1 d升高，之后逐渐恢复至术前水平。分组与时间点之间存在交互作用（F=14.886，P＜0.001，G-Gε=0.660）。时间与处理的单独效应显示：术后各个时间点与术前两两比较，A组术后1 d （t=18.500，P＜0.001）、7 d（t=8.750，P＜0.001）与术前比较差异均有统计学意义，术后1个月、3个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.0125），B组术后1 d （t=16.460，P＜0.001）、7 d（t=6.787，P＜0.001）分别与术前比较差异均显著，术后1个月、3个月与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.0125）；各个时间点两组均数的比较如下，术前及术后1个月、3个月两组间比较差异无统计学意义，术后1 d、7 d两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3SIt比较 从术前至术后3个月两组SIt的变化显示：两组均是术后1 d下降，之后逐渐恢复至术前水平。分组与时间点之间存在交互作用（F=5.975，P＜0.001，G-Gε=0.814）。时间与处理的单独效应显示：术后各个时间点与术前两两比较，A组术后1 d与术前比较差异显著（t=2.864，P=0.008），术后7 d、1个月、3个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.0125），B组术后1 d（t=12.467，P＜0.001）、7 d（t=6.338，P＜0.001）、1个月（t=3.067，P=0.005）分别与术前比较差异均有统计学意义，术后3个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.0125）；各个时间点两组均数的比较如下，术前及术后1个月、3个月两组相比差异无统计学意义，术后1 d、7 d两组相比差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.4干眼主观症状评分的比较 从术前至术后3个月两组主观症状评分的变化显示：两组均是术后1 d升高，之后逐渐恢复至术前水平。分组与时间点之间存在交互作用（F=7.376，P＜0.001，G-Gε=0.589）。时间与处理的单独效应显示：术后各个时间点与术前两两比较，A组术后1 d与术前比较差异显著，有统计学意义（t=4.819，P＜0.001），术后7 d、1个月、3个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.0125），B组术后1 d （t=8.433，P＜0.001）、7 d（t=6.055，P＜0.001）分别与术前比较差异均显著，术后1个月、3个月与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.0125）；各个时间点两组均数的比较如下，术前、术后1个月及3个月两组比较差异均无统计学意义，术后1 d、7 d两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.5SRI比较 从术前至术后3个月两组SRI的变化显示：两组均是术后1 d升高，之后逐渐恢复至术前水平。分组与时间点之间存在交互作用（F=5.919，P＜0.001，G-Gε=0.344）。时间与处理的单独效应显示：术后各个时间点与术前两两比较，A组术后1 d （t=5.375，P＜0.001）、7 d（t=4.511，P＜0.001）分别与术前比较差异均有统计学意义，术后1个月、3个月与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.0125），B组术后1 d（t=6.300，P＜0.001）、7 d（t=4.886，P＜0.001）、1个月（t=4.191，P＜0.001）分别与术前比较差异均有统计学意义，术后3个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.0125）；各个时间点两组均数的比较如下，术前两组相比差异无统计学意义，术后各个时间点两组相比差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.6SAI比较 从术前至术后3个月两组SAI的变化显示：两组均是术后1 d升高，之后逐渐恢复至术前水平。分组与时间点之间存在交互作用（F=4.611，P＜0.001，G-Gε=0.370）。时间与处理的单独效应显示：术后各个时间点与术前两两比较，A组术后各个时间点分别与术前比较差异均无统计学意义（P＞0.0125），B组术后1 d（t=3.493，P=0.002）、7 d（t=3.739，P=0.001）、1个月（t=2.892，P=0.007）分别与术前比较差异均有统计学意义，术后3个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.0125）；各个时间点两组均数的比较如下，术前及术后1个月、3个月两组相比差异无统计学意义，术后1 d、7 d两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组合并Ⅱ型糖尿病患者BUT、FLS、SIt、干眼主观症状评分、SRI、SAI手术前后的比较（x±s）

3　讨 论

随着白内障手术技术的日益成熟及患者需求的不断提高，对于白内障手术的效果不仅要求视力恢复，还注重眼表的舒适度。微切口白内障超声乳化术进一步缩小了手术切口，术后恢复更快，是一种安全有效的手术方式[5]，并已成为近年来白内障手术发展的目标和趋势。

研究采用BUT、SIt作为泪膜功能评价的主要指标，而干眼主观症状评分、FLS是对干眼的主、客观评价。BUT、SIt值越低，泪膜功能越差，干眼越重；FLS、干眼主观症状评分越高，则说明干眼症状越重。角膜地形图的检查（SRI、SAI值）不仅有利于了解角膜表面规则性，而且干眼患者SAI及SRI值比正常人增高，增高程度与干眼程度呈正相关[6]，即对干眼的评价更为客观。本研究发现，对于合并Ⅱ型糖尿病白内障行超声乳化术的患者，术后短期内1.8 mm切口较3.0 mm切口对泪膜功能及角膜规则性影响更小，患者干眼症状更轻，且恢复更快。

角膜的感觉神经来自三叉神经眼支，在角膜缘形成神经丛后，有60～80支有髓神经进入角膜，健康的角膜神经末梢位于上皮翼状细胞之间，免受外界刺激[7]，而白内障手术中对眼表上皮的机械性损伤、创口的损伤、术后炎性反应及组织水肿都可能导致角膜神经末梢的暴露，甚至出现密度及形态的变化，这与干眼症状呈正相关[8]。刘祖国等[9]认为，白内障术后角膜切口水肿、隆起，可引起角膜表面规则性下降，导致泪膜的表面张力增大，黏蛋白层对眼表面上皮的黏附作用减弱。而且，合并Ⅱ型糖尿病的白内障患者较普通患者术后的炎性反应更重，这一方面加重角膜切口水肿，造成角膜规则性下降，另一方面术后炎性因子损伤眼表上皮细胞，分泌的黏蛋白含量下降，多种因素共同影响导致泪膜稳定性下降，干眼症状加重。

为减轻Ⅱ型糖尿病患者白内障术后干眼症状，改善其术后视觉质量，笔者建议：（1）术前控制血糖，Ⅱ型糖尿病患者的病程及血糖控制情况与眼表改变各参数均有明显的相关性[1]。对于糖尿病病程较长、干眼症状明显的患者可使用人工泪液改善干眼症状[10]，并酌情选择微切口白内障手术；（2）术前评估泪膜功能及角膜规则性指标，对于泪膜功能较差或者SAI、SRI偏高的患者，可根据干眼严重程度采取相应措施保护眼表上皮细胞；（3）术中尽量减少对角结膜的刺激，熟练操作；（4）规范用药，长期使用含各种添加剂的滴眼液可导致眼表改变，加重干眼症状[11,12]。

总之，微切口白内障手术术后泪膜功能及角膜规则性影响更小，干眼症状更轻。在条件许可的情况下，可建议Ⅱ型糖尿病患者行微切口白内障手术治疗。当前飞秒激光辅助下的白内障超声乳化术正逐渐开展起来，其是否能够进一步改善合并Ⅱ型糖尿病的白内障患者的视觉质量仍有待今后的深入研究。

【参考文献】

[1]高 妍, 刘新玲, 李筱荣.糖尿病患者眼表及泪液蛋白改变的临床分析[J].眼科新进展, 2011, 31（3）: 267-270.

[2]薛 敏, 董健鸿, 朱茂丽.合并糖尿病的白内障患者超声乳化术后干眼分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志, 2010, 10（3）: 168-170.

[3]吕 帆, 瞿 佳.干眼症的临床诊断研究[J].中国实用眼科杂志, 2002, 20（7）: 514-517.

[4]Wilson S E, Klyce S D.Quantitative descriptors of corneal topography.A clinical study [J].Arch Ophthalmol, 1991, 109（3）: 349-353.

[5]王 静, 莫纯坚.1.8 mm同轴微切口超声乳化白内障吸出术对角膜内皮细胞的损伤及修复研究[J].眼科新进展, 2015, 35（4）: 377-380.

[6]刘祖国, 谢玉环, 张 梅, 等.干眼病患者角膜表面规则性及人工泪液对角膜表面规则性的影响[J].中华眼科杂志, 2000, 36（2）: 131-134.

[7]滕 贺, 张 红.同轴微切口超声乳化白内障吸出术后泪膜及角膜知觉的变化[J].中国实用眼科杂志, 2012, 30（3）: 281-284.

[8]Benítez-Del-Castillo J M, Acosta M C, Wassfi M A, et al.Relation between corneal innervation with cofocal microsopy and corneal sensitivity with noncontact esthesiometry in patients with dry eye [J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007, 48（1）: 173-181.

[9]刘祖国, 罗丽辉, 张振平, 等.超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化[J].中华眼科杂志, 2002, 38（5）: 274-277.

[10]许薇琦, 费新峰, 张 静, 等.糖尿病性白内障超声乳化术后玻璃酸钠联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子治疗干眼症研究[J].中国实用眼科杂志, 2013, 31（7）: 844-848.

[11]Baudouin C.Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma [J].Acta Ophthalmol, 2008, 86（7）: 716-726.

[12]Li C, Song Y, Luan S, et al.Research on the stability of a rabbit dry eye model induced by topical application of the preservative benzalkonium chloride [J].PLoS One, 2012, 7 （3）: e33688.

（2015-11-04收稿 2015-12-25修回）

（责任编辑 付 辉）

Effect of different incisions for cataract phacoemulsitication on the regularity of tear film and corneal surface of patients with type Ⅱ diabetes

ZHANG Chengzhi and XU Qing.Clinical College of General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Anhui Medical
University, Beijing 100039, China
Corresponding author: XU Qing, E-mail: xuqingwjzyy@sina.com

【Abstract】Objective To compare changes in tear film and corneal surface regularity of type Ⅱ diabetes patients after coaxial phacoemusification through 1.8 mm and 3.0 mm clear corneal incision, to explore effect of different incision size on dry eye in senile cataract patients with type Ⅱ diabetes.Methods 48 cases of senile cataract patients (55 eyes) with type type Ⅱ diabetes were selected, and were divided into 2 groups (A&B) according to their selection of intraocular lens.23 patients (26 eyes) enrolled in group A were treated with coaxial phacoemusification through 1.8 mm clear corneal incision.And 25 patients (29 eyes) in group B were treated with coaxial phacoemusification through 3.0 mm clear corneal incision.Tear break time (BUT), cornea fluorescein staining (FLS), subjective symptom score of dry eye, schirmer I test (SIt), surface regularity index (SRI) and surface asymmetry index (SAI) of the two groups were evaluated before operation and 1 day, 7 days, 1 month and 3months after operation.Results Before operation, differences of BUT, FLS, subjective symptom score of dry eye, SIt, SRI and SAI between the two groups were not statistically significant.1 day and 7 days after operation, BUT and SIt in group B were significantly lower than those in group A (P＜0.05), and FLS, subjective symptom score of dry eye, SAI in group B were significantly higher than those in group A (P＜0.05).SRI of group B were higher than group A at all time points after operation, the difference was statistically significant (P＜0.05).In groupA, BUT, SIt and subjective symptom score of dry eye recovered to preoperative levels at 7 days after operation (P＞0.0125), FLS and SRI recovered to preoperative levels at 1 month after operation (P＞0.0125), and SAI recovered to preoperative level at 1 day after operation (P＞0.0125).In group B, BUT, SIt, SRI and SAI recovered to preoperative levels at 3 months after operation (P＞0.0125), FLS and subjective symptom score of dry eye recovered to preoperative levels at 1 month after operation (P＞0.0125).Conclusions For cataract patients with type Ⅱdiabetes planning to accept phacoemulsification, compared with 3.0 mm clear corneal incision, 1.8 mm clear corneal incision has less effect on tear film function and regularity of cornea, patients’ dry eye symptoms are lighter, and will recover faster.

【Key words】diabetes；cataract phacoemulsification；tear film；dry eye；corneal surface regularity

通讯作者：徐 青，E-mail: xuqingwjzyy@sina.com

作者简介：章成芝，硕士研究生在读，E-mail: 13683123603@163.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.004