孟　昀，张　华，于泳浩（.天津医科大学总医院麻醉科，天津　30005；.天津市天津医院麻醉科，天津　300）



右美托咪定对老年腹腔镜手术患者脑氧饱和度及术后认知功能的影响

孟昀1，张华2，于泳浩1
（1.天津医科大学总医院麻醉科，天津300052；2.天津市天津医院麻醉科，天津300211）

摘要目的：探讨右美托咪定对老年患者行腹腔镜手术脑氧饱和度（SctO2）的变化及术后认知功能的影响。方法：选择妇科及直肠腹腔镜手术年龄≥60岁患者40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数18～25 kg/m2，随机分为两组：右美托咪定组（D组，n=20）和对照组（C组，n=20）。麻醉方法为气管插管全身麻醉，D组10 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg，并按0.3 μg/（kg·h）持续泵注；C组给予等量生理盐水。应用FORE-SIGHT近红外光仪监测SctO2，收集入室时（T0）、面罩吸氧后（T1）、气腹前（T2）和气腹30 min （T3）的SctO2、动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、平均动脉压（MAP）。术前1 d及术后24 h对患者进行简易智能精神状态检查量表（MMSE）测试评分，计算术后认知功能障碍（POCD）发生率。结果：两组患者SctO2、PaCO2及MAP在T3时较T2时增高（P<0.05）；与术前相比，C组患者术后24 h MMSE降低（P<0.05）。结论：右美托咪定对老年腹腔镜手术患者SctO2没有明显影响，但是可以降低POCD的发生率。

关键词右美托咪定；老年人；脑氧饱和度；术后认知功能障碍

Effect of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and cognitive function in elder patients after laparoscopic surgery

MENG Yun1,ZHANG Hua2,YU Yong-hao1
（1.Department of Anesthesiology,General Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300052,China；2.Department of Anesthesiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China）

Abstract Objective:To observe the effect of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation(SctO2)and cognitive function in elder patients after laparoscopic surgery.Methods：Forty patients aged 60 years and older,ASAⅠ-Ⅱpatients,undergoing gynecological or rectal laparoscopic surgery were randomly divided into 2 groups（n=20 each）:dexmedetomidine group(group D)and control group(group C).The anesthesia method was general anesthesia with tracheal intubation.The FORE-SIGHT near infrared instrument was used to monitor SctO2.SctO2,PaO2,PaCO2and MAP were collected in baseline(T0),after oxygen by mask(T1),before pneumoperitoneum(T2)and 30 minutes after pneumoperitoneum(T3).The cognitive functions of patients in both groups were tested with mini-mental state examination(MMSE).Test scores at 1 day before surgery,24 hours after surgery and the incidence of postoperative cognitive dysfunction(POCD)were calculated.Results：SctO2,PaCO2and MAP of both groups in T3 were significantly higher than those in T2(P<0.05).Compared with preoperative level,the MMSE at 24 hours after surgery in group C was decreased(P<0.05).Conclusion：Dexmedetomidine may have no significant effect on SctO2in elder patients after laparoscopic surgery and can reduce the incidence of early POCD.

Key words dexmedetomidine；elderly；cerebral oxygen saturation；postoperative cognitive dysfunction

腹腔镜手术以其特有的优势受到人们的瞩目，随着仪器设备及操作技术的不断完善，越来越多的老年患者也在接受腹腔镜手术。右美托咪定是一种新型的选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静和减小应激反应的作用。本试验探讨右美托咪定对老年患者行腹腔镜手术脑氧饱和度（SctO2）的变化及对术后认知功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择妇科及直肠腹腔镜手术患者40例，年龄≥60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体质量指数18～25 kg/m2。排除神经精神疾病、严重心肺疾患、脑血管疾病、肾功能异常、凝血功能异常以及长期使用镇痛镇静药物的患者。

1.2研究方法采用气管插管全身麻醉，所有患者术前均不用药，入室后开放左上肢静脉输液通道，常规监测心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）及平均动脉压（MAP）。应用FORE-SIGHT近红外光仪监测SctO2，两个电极片对称放在患者前额，测量两侧SctO2数值，取平均值。患者入室时测定SctO2为T0。然后面罩吸氧5 min，氧流量为4 L/min，测定SctO2为T1。局麻下行桡动脉穿刺置管（肝素抗凝保留，供采集血样及监测动脉有创血压）。麻醉诱导给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，肌松满意后气管插管，行机械通气，吸入氧浓度（FiO2）1.0、潮气量（VT）7 mL/kg、呼吸频率（RR）13次/min。麻醉维持采用丙泊酚3～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）联合输注，间断追加罗库溴铵0.3 mg/kg。术中调节丙泊酚输注速率维持BIS值40～55，通过给予血管活性药物调控MAP及HR，维持MAP范围不超过基础值的20%，HR60～100次/min。手术结束后，待患者自主呼吸恢复，拔除气管导管，进入麻醉复苏室。

二氧化碳气腹压力设定为14 mmHg。手术时间控制在2 h以内，如手术时间过长、患者输血则排除在外。气腹前10 min，D组泵注右美托咪定负荷量0.5 μg/kg（时间10 min），并按0.3 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束前30 min；C组给予等量生理盐水。

在T0、T1、T2及T3采集动脉血气，同时记录SctO2、动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、MAP。术前1 d及术后24 h对患者进行简易智能精神状态检查量表（MMSE）测试评分，如患者术后使用镇静镇痛药物，则排除在外。MMSE术后值较术前降低≥3分则判定为出现术后认知功能障碍（POCD）。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

两组患者年龄、性别、受教育程度、手术时间、输液量、出血量的差异无统计学意义（P>0.05）。

表1　两组患者不同时点SctO2、PaO2、PaCO2及MAP比较(±s)Tab 1 SctO2,PaO2,PaCO2and MAP of the two groups at different time(±s)

表1　两组患者不同时点SctO2、PaO2、PaCO2及MAP比较(±s)Tab 1 SctO2,PaO2,PaCO2and MAP of the two groups at different time(±s)

与T2时比较，*P<0.05

指标　　组别　T0　T1　T2　T3 SctO2　 D组75.3±1.8　 76.2±3.6　 79.2±4.9　 82.8±8.0* C组　75.0±7.1　 76.0±5.4　 78.6±5.1　 83.4±7.1* PaO2/mmHg D组89.6±36.0 114.1±54.8 380.0±117.8 403.0±103.1 C组　90.9±45.6 116.9±62.7 371.0±69.5 414.2±72.5 PaCO2/mmHg D组37.7±6.7　 36.5±3.9　 35.3±3.4　 47.5±5.1* C组　36.9±4.5　 35.2±2.6　 40.4±7.1　 49.4±7.6* MAP/mmHg D组80.3±6.2　 81.5±5.3　 73.6±6.8　 87.9±18.2* C组　79.7±7.8　 80.9±4.1　 79.8±14.7　 89.0±7.6*

表1示，两组患者SctO2、PaCO2及MAP在T3时较T2时增高（P<0.05），有统计学意义，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；PaO2组内及组间均未见明显变化（P>0.05）。在MMSE测试中，术后24 h C组患者得分较术前下降（P<0.05），差异有统计学意义，见表2。

表2　两组患者术前1 d和术后24 h MMSE测试比较(±s)Tab 2 MMSE test scores of the two groups at 1 day before surgery and 24 hours after surgery(±s)

表2　两组患者术前1 d和术后24 h MMSE测试比较(±s)Tab 2 MMSE test scores of the two groups at 1 day before surgery and 24 hours after surgery(±s)

与D组比较，*P<0.05

组别　　术前1 d　　术后24 h D组　27.1±1.9　26.4±4.5 C组　27.6±3.3　23.1±2.8*

3　讨论

老年人多并发心肺脑等慢性疾病[1]，常伴有肺通气/血流比例失调、循环代偿功能降低、脑动脉硬化、脑萎缩，因此行腹腔镜手术时要加强呼吸循环及脑功能的监测，防止并发症的发生。腹腔镜手术时常采用CO2气腹，CO2气腹后膈肌上抬，胸腔压力增高，中枢神经系统静脉回流阻力增大，脑血流增加，同时CO2蓄积[2]，脑血管扩张，形成脑充血。另外在麻醉状态下脑氧代谢率降低，导致脑组织灌注增多，是脑细胞氧合不足的表现[3]。老年人麻醉和手术后容易发生中枢神经系统并发症，主要表现为POCD。

SctO2的测定能直观地反应脑组织的氧合状态，不受温度和血流搏动干扰，而且能够持续监测，及时发现脑血流变化和氧供需平衡状况。本研究中两组SctO2在T3时较T2时增高（P<0.05），其原因是CO2气腹进一步使老年人PaCO2增高[4]，脑血管舒张，脑血流量增加使SctO2增高，Kalmar等[5]也得出一致结论。右美托咪定通过降低脑灌注压而减轻脑血流量，降低SctO2，甚至能在脑局部缺血或组织低氧情况下产生脑保护。但是本研究CO2气腹期间采用100%纯氧吸入，氧分压达到300 mmHg以上，增加氧合血红蛋白含量使SctO2增加，所以并没有观察到D组SctO2降低的情况，可能也与本研究中使用的右美托咪定剂量较小有关。

老年患者由于其中枢神经系统退化、内分泌和免疫系统的紊乱等多因素致术后POCD的发生率较高[6]。Casati等[7]发现老年患者行腹部大手术术后1周POCD的发生率为35%，而本研究为腹腔镜手术，C组POCD发生率为30%，高于临床经验，可能与样本例数较少（n=20）且POCD判定为一次评价结果有关，D组POCD发生率为5%，明显低于C组。右美托咪定对神经功能具有保护作用，有研究显示右美托咪定能减轻实验动物整体或局部的脑缺血后神经损伤，对脑缺血再灌注损伤有一定的保护作用[8]。Peng等[9]发现右美托咪定能够减少IL-1β、TNF-α的生成，抑制炎性反应，发挥对脑神经胶质细胞的保护作用；同时右美托咪定还通过增加生长因子（如表皮生长因子和脑神经营养因子等）的表达及减少NO的生成等参与神经保护作用[10]。这可能是右美托咪定能使老年患者POCD发生率显著降低的原因之一。

综上所述，小剂量右美托咪定对老年腹腔镜手术患者SctO2没有明显影响，但是可以降低POCD的发生率。本研究只观察了患者术后24 h的认知功能变化，而右美托咪定对老年患者术后长期认知功能的影响，或者增加右美托咪定剂量能否观察到SctO2是否发生变化，还有待进一步探讨。

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[9]Peng M,Wang Y L,Wang C Y,et al.Dexmedetomidine attenuates lipopolysaccharide -induced proinflammatory response in primary microglia[J].J Surg Res,2013,179（1）:e219

[10]Yan M,Dai H B,Ding T T,et al.Effects of dexmedetomidine on the release of glial cell line -derived neurotrophic factor from rat astrocyte cells[J].Neurochem Int,2011,58（5）:549

（2015-09-14收稿）

作者简介孟昀（1981-），女，主治医师，硕士在读，研究方向：麻醉学基础及临床研究；通信作者：于泳浩，E- mail:yuyonghao@126.com。

文章编号1006－8147（2016）01-0066-03

中图分类号R614

文献标志码A