孙　静，陈华琴



林格模式健康教育在全髋关节置换术病人中的应用效果

孙静，陈华琴

Application effect of Precede-Proceed model of health education for total hip arthroplasty patients

Sun Jing，Chen Huaqin

(Yancheng Vocational Institute of Health Sciences，Jiangsu 224005 China)

摘要:[目的]探讨林格模式健康教育在全髋关节置换术病人中的应用效果。[方法]将90例全髋关节置换术病人随机分为研究组和对照组各45例。研究组实施林格模式健康教育,对照组实施常规疼痛教育。术后采取自制疼痛知信行问卷、教字疼痛评分量表(NRS)、疼痛护理满意度量表、Harris 髋关节功能评分评价两组健康教育效果。[结果]术后第1天研究组NRS评分明显低于对照组(P<0.05)，研究组第1天、第2天疼痛最重时NRS评分明显低于对照组(P<0.05)；研究组疼痛护理满意度总分较对照组有明显提高(P<0.05)；术后第7天研究组Harris髋关节功能总分优于对照组(P<0.05)。[结论]林格模式健康教育可以提高THA病人术后疼痛控制行为及疼痛护理满意度,减轻术后疼痛强度,促进病人早期康复。

关键词:全髋关节置换术；疼痛；林格模式；健康教育

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是目前治疗髋关节疾病最终及最有效的手段,但由于此类手术创伤大,剥离范围广,术后通常会引起持续数天至数周的疼痛[1],从而对病人的生理、心理产生一系列负面影响[2]。研究表明，病人在疼痛管理中起着重要的作用,疼痛管理不到位,在很大程度上是由于疼痛教育不到位[3]。健康促进格林模式是由Green等[4]提出的知识获得和行为变化发展的健康教育模式,该模式提出在制订健康教育计划前要进行“诊断分析”,即进行系统的评估,然后有针对性地制订健康教育对策,最后加以实施与评价。健康促进格林模式是改变健康行为的重要模式,通过此模式的运用,可以提供病人所需的疼痛知识,使病人树立正确的信念从而主动参与疼痛管理。本研究采用林格模式健康教育对全髋关节置换术病人实施健康教育和管理,取得了显著效果。现报道如下。

1对象与方法

1.1对象采取方便抽样法，选择2014年4月—2015年4月在盐城市第一人民医院骨科住院拟行THA病人90例。纳入标准:由于各种原因导致关节功能障碍拟行THA的病人；年龄>60岁,思维正常,能进行语言沟通,在知情同意的原则下自愿参加本研究；通过数字疼痛评分量表(NRS)和语言描述疼痛评估量表(VRS-5)评估病人术前疼痛评分,疼痛评分≥

4分。排除标准:无法理解NRS和VRS-5；经检查无法进行手术；有吸毒史及药物滥用史者；曾经接触过类似研究者。采用随机数字表法随机分为研究组和对照组各45例，两组病人在年龄、性别、婚姻、职业、文化程度、经济收入、既往服药史、既往手术史等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2健康教育方法

1.2.1研究组

1.2.1.1系统评估基于格林模式,对THA病人的疼痛知信行现状进行系统评估。①社会性评估:在病人入院第1天采用自制疼痛知信行调查问卷,调查THA病人目前疼痛认知、疼痛控制行为状况，如既往用药史、疼痛时采取手段。②流行病学、行为环境评估:采用文献回顾、深入访谈及现场调查,主要从疼痛管理制度、教育培训方法、健康行为手段等方面进行访谈和调查。③教育组织评估：分析影响THA病人疼痛控制行为的相关因素,即倾向、促成和强化因素。倾向因素是指一个人的知识、态度、信念、价值观和自我效能这些促进行为朝理想方向改变的因素[5]；促成因素是指可利用的资源,包括政策、机构的支持等促进行为朝理想方向改变的因素[5]；强化因素是指同事、雇主等的反馈和影响等能激励和强化行为朝理想方向改变的因素[5]。

1.2.1.2实施教育①针对倾向因素,对THA病人进行疼痛知识强化和疼痛控制行为指导。病人自学与宣教相结合，在入院当天发放疼痛健康宣教手册、疼痛评估标尺,嘱病人先自行学习该手册,在入院后第2天开始进行疼痛宣教直到术后病人疼痛消失,宣教时可先以提问的形式了解病人对疼痛知识的掌握程度,对不熟悉的内容重点讲解,讲解时间15 min～30 min,每次教育后用3 min～5 min对学习效果进行评价。自控式镇痛泵的示范训练，在手术前1 d下午、术后麻醉清醒后进行,时间15 min左右,向病人示范自控式镇痛泵操作方法。一对一个性化指导，在手术前2 d进行,每次30 min～40 min,根据答题情况,找出病人目前存在的疼痛控制中的主要顾虑。在控制行为中还可以教给病人一些减轻疼痛的方法，如冷热敷方法、音乐疗法、按摩法、自我暗示、放松训练等。②针对促成因素,多部门参与疼痛教育。医生在手术前1 d针对病人的信念及行为与病人及家属一起进行疼痛问题的沟通；麻醉师利用术前访视时间和病人及家属进行疼痛问题的交流,解答病人顾虑；护士全程参与,再次给予疼痛知识宣教。三方协作参与疼痛管理,累计时间为40 min～60 min。护士进行再次宣教时,还可以请经过知信行模式健康教育后康复效果好、有正确疼痛信念及行为的THA病人“现身说法”。③针对强化因素采用持续督导、及时反馈、多鼓励的方法,增加交流渠道。可以采用家庭支持教育，在手术后72 h内,家属和病人一起将术后疼痛强度、使用止痛药情况、自控式镇痛泵使用情况及采取非药物方法的情况记录在床旁护嘱单上。护士进行全程监督,床边交班时对前1 d控制行为情况进行总结和回顾,肯定其在疼痛控制中的作用,并且指出不足之处。

1.2.2对照组①口头讲解与图文宣传：健康教育小册、疼痛评估标尺相结合，从入院后第2天到术后第3天进行疼痛知识的讲解。疼痛宣教的时间每次15 min～30 min,每次宣教形式为一对一口头讲解,讲解后留5 min左右的时间给病人进行提问让病人复述提高宣教效果。②自控式镇痛泵的示范训练：在手术前1 d下午进行,时间30 min左右,向病人示范自控式镇痛泵操作方法、使用时的注意事项,护士先进行示范训练，病人再练习演示。

1.3研究工具①自制病人疼痛知信行问卷：本问卷经 5名专家评审,内容效度系数(CVI)为0.865,问卷总的Cronbach’s α系数为0.853。②NRS：采用0～10数字评估病人目前的疼痛强度，在术后3 d内每天测定24 h最痛、最轻及平均疼痛强度,数字越大表示疼痛强度越大。③疼痛护理满意度量表：包括护理人员提供疼痛护理时的专业技术能力、教育关系及信任关系3个维度和21个条目。④Harris髋关节功能评分标准：主要内容包括疼痛、功能、关节活动度以及畸形4个方面。

1.4统计学方法将收集的资料录入SPSS 20.0数据库,经反复核对无误后对数据进行统计分析。应用t检验、χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果(见表1～表4)

表1　两组病人疼痛知信行问卷得分比较　分

表2　两组病人NRS得分比较　 分

表3　两组病人Harris髋关节功能评分比较　分

表4　两组病人疼痛护理满意度得分比较　 分

3讨论

3.1林格模式健康教育对THA病人术后疼痛控制行为的影响健康教育的最终目的是病人对疾病能够有所认识,并采取相应的行为改变不利的因素。研究表明，病人疼痛能否得以很好的控制,其中一个重要因素是由于病人本身遵医行为[6]。因此,必须重视病人在疼痛管理中的作用。本研究所采用的林格模式健康教育形式拓展到信念及行为改变[7],结果显示研究组疼痛知信行问卷得分明显优于对照组。但是在镇痛泵使用行为方面,通过教育后镇痛泵的使用行为并没有明显提高，与文梅等[8-9]疼痛教育使更多病人能够正确使用镇痛泵观点不一致。可能的原因是THA病人年龄较大,主要脏器功能下降,尤其是肝血流量减少,肝脏酶活性及药物清除率降低,因此，术后使用镇痛泵镇痛时血药浓度较高,导致不良反应发生几率增加[10]。医生在给年龄较大的病人选择镇痛泵时往往比较保守。但雷婷婷等[11]研究认为，年龄因素对老年髋部手术病人术后自控镇痛的不良反应的影响中大于70岁的老年术后使用PCA镇痛不良反应发生率增加，而其他年龄段在术后使用PCA镇痛不良反应发生率没有差异。提示应该对医护人员提供PCA镇痛知识的教育。

3.2林格模式健康教育对THA病人术后疼痛强度的影响术后疼痛强度是反应镇痛效果一项重要指标。本研究显示，术后第1天研究组NRS评分明显好于对照组,研究组疼痛程度明显低于对照组,但是研究组病人术后第1天、第2天的最痛疼痛评分依然处于中重度。可能是由于研究中一些不利因素的干扰，包括一些病人出现不良反应给实施教育的病人负面影响；病人要求使用镇痛药时,未及时给予相应的镇痛措施；因为临床使用镇痛药往往在病人主诉之后,而用药和药物产生疗效需要有一定时间间隔,在这段时间内病人依然需要经历疼痛。因此，临床建议使用超前镇痛,此种方式可以减轻术后疼痛,但是如何使用超前镇痛解决THA病人术后疼痛问题,目前依然处于研究阶段[12]。

3.3林格模式健康教育对THA病人疼痛满意度的影响病人满意度是评价医院治疗效果和医疗服务质量的指标之一,也是改善医疗服务质量的客观依据[13]。本研究显示，健康教育后研究组教育关系、护理人员信任关系、满意度总分高于对照组，主要原因可能是由于关节置换手术由于手术剥脱范围较大,病人在术后疼痛明显,但研究组病人提供有效的疼痛教育,使病人在术前对疼痛已经一定的认知,能够参与到疼痛控制中来,一定程度提高了病人的满意度。有文献指出,医护人员对病人的关注程度会影响到病人满意度[14-15]。本研究中医护人员通过多种方式对病人实施教育、提供指导,并定时询问病人疼痛程度,病人感觉到医护人员的关心,改善了护患沟通,提高了病人满意度。提示在临床工作过程中,应该对病人实施林格模式的疼痛教育,同时在教育过程中应以病人为中心,让他们感受温暖,增进沟通,提高护理满意度。

3.4林格模式健康教育对THA病人关节功能恢复的影响关节功能恢复是THA病人最终目标,术后早期进行功能锻炼可促进关节功能恢复,减少并发症,然而病人由于切口疼痛不愿意接受康复锻炼,使主动锻炼力度不够或不到位不能达到功能锻炼的目的,同时因肢体活动减少可能导致下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症发生几率增加。只有解决髋关节置换术后的疼痛问题,才能保证术后早期功能锻炼顺利进行。本研究中研究组采用林格模式健康教育,病人术后镇痛效果明显提高,有效缓解了病人活动状态及静息时产生的疼痛。而术后14 d两组Harris 髋关节功能评分比较差异无统计学意义,可能是随着时间的延长,病人的疼痛也逐渐减轻,疼痛对于关节活动的影响程度变弱。提示髋关节疾病治疗最主要的目的是恢复关节功能,有效地健康教育是促进康复的重要内容,直接关系到病人术后康复效果。

综上所述,通过对研究组病人开展林格模式健康教育,提高了病人的疼痛知识、健康信念及疼痛控制行为,提高了术后镇痛效果及病人疼痛满意度,促进髋关节置换病人早期康复,未来可将林格模式健康教育的对象扩展到其他疾病人群的疼痛教育。

参考文献:

[1]Talmo CT,Robbins CE,Bono JV.Total joint replacement in the elderly patient[J].Clin Geriatr Med,2010,26:517-529.

[2]Hordam B,Sabroe S,Pedersen PU,etal.Nursing intervention by telephone interviews of patients aged over 65 years after total hip replacement improves health status:a randomised clinical trial[J].Scand J Caring Sci,2010,24:94-100.

[3] 陆宇晗,关珊,马双莲.疼痛教育项目提高癌症患者疼痛治疗效果的有效性评价[J].中国疼痛医学杂志,2006(12):280-283.

[4]Green LW,Kreuter MW.Health promotion planning:an educational and environmental approach[M].2nd ed.Mountain View CA:Mayfield publishing Company,1991:44-214.

[5]Green LW,Kreuter MW.Health program planning:an educational and ecological approach[M].4th ed.New York:McGraw-Hill,2005:87-90.

[6]李东文,杨晓媛,王红梅.髋膝关节置换术后病人家庭康复现状及影响因素研究[J].护理研究,2009,23(8B):2083-2085.

[7]武倩,谢莉玲.我国临床护理健康教育现状分析及对策[J].中华现代护理学杂志，2010,7(13):22-25.

[8]文梅.术前疼痛知识宣教对腹部手术后患者疼痛控制效果的影响[D].成都:四川大学，2007：1.

[9]王晓庆,段培蓓,陈毓雯，等.知信行健康教育对腹部手术患者术后疼痛管理的作用[J].上海护理,2013，13(1):29-32.

[10]顾晓静,乔庆,钟泰迪.小剂量氯胺酮对腹部手术后舒芬太尼老年患者自控静脉镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志,2010，30(4):427-429.

[11]雷婷婷,王丽,年夫春,等.年龄因素对老年髋部手术患者术后自控镇痛的不良反应的影响[J].蚌埠医学院学报，2011,36(10):1135-1137.

[12]金星,杨欣建,李旭春.超前镇痛在骨科术后疼痛治疗中的应用[J].国际骨科学杂志，2011,32(3):199-201.

[13]焦琳琳,刘纯艳.关节置换术后病人疼痛护理满意度及影响因素的研究[J].护理研究，2012,26(4C):1092-1093.

[14]Shill J,Taylor DM,Ngui B,etal.Factors associated with high levels of patient satisfaction with pain management[J].Acad Emerg Med,2012，19(10):1212-1215.

[15]Hanna MN,Gonzalez-Fernandez M,Barrett AD,etal.Does patient perception of pain control affect patient satisfaction across surgical units in a tertiary teaching hospital[J].Am J Med Qual,2012，27(5):411-416.

(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-07-17;修回日期:2016-02-18)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.026

文章编号：1009-6493(2016)03C-1105-04

作者简介孙静，讲师，硕士研究生，单位：224005，盐城卫生职业技术学院；陈华琴单位：224005，盐城市第一人民医院。

基金项目盐城市医学科技发展项目，编号：YK2014025。