章伟峰，沈小洪， 时美芳

(1.浙江省嘉兴市南湖区凤桥镇卫生院，浙江嘉兴　314007； 2.浙江省嘉兴市第二医院，浙江嘉兴　314000)



作业疗法结合家庭环境改造对脑卒中患者日常生活活动能力及负性情绪的影响

章伟峰1，沈小洪1， 时美芳2

(1.浙江省嘉兴市南湖区凤桥镇卫生院，浙江嘉兴314007； 2.浙江省嘉兴市第二医院，浙江嘉兴314000)

摘要：目的观察作业疗法结合家庭环境改造对脑卒中患者日常生活活动能力及负性情绪的影响。方法按随机数字表将120例脑卒中患者分成观察组60例和对照组60例。对照组给予脑卒中二级预防治疗干预，观察组在对照组基础上落实家庭环境改造，同时给予为期3个月的作业疗法干预。在患者出院入社区时，入社区1个月、2个月、3个月，分别进行改良Barthel指数和Frenchay活动指数量表评价两组患者的日常生活活动能力，采用汉密尔顿抑郁量表评定两组患者负性情绪。结果两组患者在进入社区时改良Barthel指数评分、Frenchay活动指数量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，入社区1~3个月时两组患者的改良Barthel指数评分、Frenchay活动指数量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分均有不同程度改善，2个月及3个月时观察组患者Barthel指数评分良好占比例数、Frenchay活动指数量表评分与对照组比较，差异有统计学意义，3个月时观察组患者汉密尔顿抑郁量评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用作业疗法结合家庭环境改造可改善脑卒中患者日常生活活动能力和负性情绪。

关键词：脑卒中；作业疗法；家庭环境改造；日常生活活动能力；负性情绪

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.002

我国脑卒中年发病率120/10万~180/10万，病死率60/10万~120/10万[1]，现存脑血管病患者700余万人[2]，75%的脑卒中患者存在不同程度的精神和躯体功能障碍，其中生活不能自理高达42.3%[3]，焦虑、失望、抑郁等负性情绪发生率25%~60%[4]，而负性情绪可以阻止治疗进程，妨碍患者的康复，给患者及其家庭带来沉重负担。由于我国的医疗资源有限，相当一部分患者只能在医院进行急性期治疗，病情稳定后带着残疾回家。因患者家属缺乏疾病相关康复技能，同时家庭环境无法具备医院康复中心样设备，导致较多的致残率和复发率，不同程度影响患者日常生活活动能力(ADL)和生存质量。作业疗法(occupational therapy,OT)是有选择地指导患者通过设计和利用治疗活动来提高患者在自理、工作及闲暇活动的独立能力，提高其ADL，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能[5]。2011年12月至2014年12月，本卫生院在嘉兴市第二医院康复科指导下对本社区内60例脑卒中患者的家庭环境进行改造，同时开展作业疗法康复训练，取得较好效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象入选标准：符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[6]，经脑CT或MRI证实；经过急性期治疗，病情稳定，出院回归社会，且无严重心、肝、肾等脏器病变及失语；无严重精神障碍；在本镇范围内居住，并承诺愿意配合社区医生作业训练和家庭环境改造的患者。符合入选标准患者120例，按随机数字表分观察组和对照组各60例。观察组：男31例，女29例；平均年龄(62.6±7.4)岁；脑出血12例，脑梗死48例；平均病程(20±7.4) d；入社区时ADL[7]评分(45.2±12.6)分。对照组：男33例，女27例；平均年龄(62.3±6.8)岁；脑出血13例，脑梗死47例；平均病程(21±5.6) d；入社区时ADL评分(44.8±13.6)分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2干预方法两组患者出院后3个月内由经嘉兴市第二医院培训合格的本卫生院社区医生以定期上门家访形式，给予脑卒中二级预防治疗干预(包括合理饮食、戒烟限酒、控制血压和血糖、抗血小板聚集、调脂、自我康复训练等治疗干预)[8]。观察组在脑卒中二级预防基础上给予作业疗法结合家庭环境改造，在社区医生上门家访时，根据脑卒中患者的ADL评分，与家属共同制定作业疗法和家庭坏境改造计划，指导家属督导患者完成训练，并记录训练的情况。

1.2.1 作业疗法在入社区后第1月着重基本日常生活活动能力(basic activity of daily living，BADL)训练，训练内容包括：学习正确的穿脱衣裤鞋袜方法，床椅转移、轮椅转移、拄拐行走，单手或者使用自助具进餐，洗脸、刷牙、剃须、梳头、洗澡、剪指甲，操作轮椅或步行如厕，20~30 min/次，3次/d，以患者不觉疲劳为宜。第2个月BADL训练增加到5次/d，30~45 min/次；根据功能状态的改善情况，循序渐进增加工具性日常生活活动能力(instrumental activity of daily living,IADL)训练，训练内容包括：整理自己的生活用品、衣服，打扫自己房间，做饭、洗碗、洗菜、洗衣服等简单的家务，参加户外行走、社交活动、娱乐活动，修理、阅读等一定难度的工作,5次/周，30~45 min/次。第3个月在不减少BADL训练情况下，着重IADL训练，并增加到7次/周，45~60 min/次，在训练过程中如患者出现疲劳等不良事件时缩短时间，减少频次，如患者精神状态较好时间可以延长。社区医生每月进行ADL评定并检查训练执行情况，及时进行调整。

1.2.2家庭环境改造家庭环境改造是结合患者家庭经济条件、实际家庭环境进行个体化改造。内容包括：选择合适的轮椅；清除室内台阶与门槛，清理妨碍过道通行的杂物；卧室、客厅、浴室、厕所地面平整，并进行防滑处理、减少高度落差；改造推拉门窗，设关门把手；调整座便器高度0.45 m，两侧设高度0.7 m扶手；水龙头改造为单杠杆龙头，调整毛巾架、置物架高度，安装防跌安全扶手；淋浴房配淋浴座椅并安装扶手。

1.3评价指标与方法

1.3.1评价指标

1.3.1.1 ADL 采用改良Barthel指数(BI指数)和Frenchay活动指数量表评价ADL。BI指数[9]主要有患者吃饭、穿衣、如厕、洗澡、床到轮椅转移等10项内容，每项内容根据是否需要帮助及其帮助程度分0、5、10、15分4个等级，部分内容为2或3个等级，总分100分，≤40分居家ADL严重依赖，41~60分中度依赖，61~80分轻度依赖，>80分ADL良好。Frenchay活动指数[9]主要有患者完成洗菜、做饭、整理自己房间一些力所能及家务、户外行走、社交活动、阅读、参加工作等15项内容，按照个人完成情况分别给予0~3分评分，总分45分，1~14分社会日常生活能力重度障碍，15~30分为中度障碍，31~44分接近正常。

1.3.1.2负性情绪采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定患者负性情绪。HAMD包含7类因子结构：焦虑/躯体化，体质量，认识障碍，日夜变化，迟缓，睡眠障碍，绝望感，共24条目，每条目从无、轻度、中度、重度、极重度分别给予0、1、2、3、4分，部分条目采用0、1、2分评分法，总分40分，HAMD评分>35分严重抑郁，≥21分可能是轻或中度抑郁,在8~20分可能有抑郁症，<8分患者无抑郁症状[10]。

1.3.2评价方法在患者入社区时、干预1个月、干预2个月及干预3个月时，由嘉兴市第二医院康复科培训合格的社区医生以居家现场访谈和观察对两组患者进行BI指数、Frenchay活动指数量表及HAMD量表评定。

2结果

2.1两组患者不同时间BI指数评分比较见表1。

表1两组患者不同时间BI指数评分比较

例

2.2两组患者不同时间Frenchay活动指数量表评分比较见表2。

分

2.3两组患者不同时间HAMD抑郁量表评分比较见表3。

分

3讨论

3.1作业疗法有利于提高脑卒中出院患者居家康复效果目前对脑卒中后康复的机制讨论主要集中在中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性[11]。脑可塑性是指神经系统有适应环境变化的能力，可在结构和功能上改变形成新的通路完成学习过程。出院患者传统居家康复干预采用改变不良生活习惯、药物控制、自我康复训练等，由于缺乏相应康复技能和康复设施，效果往往不理想。作业疗法干预基于脑可塑性，通过反复ADL训练，在病灶周围形成新的神经通路，充分发挥中枢神经的代偿作用和重组的产生，不断在大脑皮层功能重组，从而建立肢体由高级中枢控制的运动模式[12]。本研究强调在社区医生指导下进行训练，注重患者主动参与，选取了与患者实际生活需要相结合的作业训练内容，包括以轮椅移动、饮食、更衣、洗澡、基本交流、个人卫生等BADL训练，在功能改善过程中鼓励患者做一些力所能及家务、户外行走、社交活动、阅读、参加工作等IADL训练，逐渐恢复对社会的适应能力，这对减少患者负性情绪有积极的影响[13]。研究结果显示，两组患者ADL均有提高，入社区2个月及3个月时观察组的BI指数良好例数占比和Frenchay活动指数评分明显高于对照组(P<0.05)。BI指数在训练第1~2月提高更加明显，在第3个月提高不太明显，而Frenchay活动指数在训练的第3个月有明显提高，说明患者ADL由基本的功能向更高级的功能发展过程，这就符合了作业治疗内容，也顺应当代康复医学以功能为导向的研究的要求[14]；表3显示，随着干预持续进行，观察组患者负性情绪均逐步改善，在第3个月后与对照组比较，差异有统计学意义。

3.2家庭环境改造有利于提高脑卒中出院患者居家康复效果很多脑卒中患者没有建立新的生活方式，原因是没有遇到合适的作业环境。因此，本研究对患者家庭环境进行改造，首先对患者居家环境进行个体化评估，参照无障碍改造标准，对家居环境及辅助器具的设置上落实改造，使患者在日常生活活动时更加顺畅及安全，提高了患者自我照顾能力，降低陪伴和家属的护理强度，让患者能按部就班地重新学习和建立新生活，并力所能及进行一些家务、学习、娱乐及社交活动，逐渐恢复对社会的适应能力，这对减少患者负性情绪有积极的影响。研究结果表明，观察组家庭环境改造落实后，随着作业疗法干预推进，患者的ADL和负性情绪均逐步改善。

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Effect of occupational therapy combined with family environment transformation on activities of daily lives and negative emotion for stroke patients

Zhang Weifeng1, Shen Xiaohong1, Shi Meifang2

1.Fengqiao Health Center of Nanhu District Jiaxing City, Jiaxing, Zhejiang 314007, China; 2.The Second Hospital of Jiaxing, Jiaxing, Zhejiang 314000, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of occupational therapy combined with family environment transformation on activities of daily lives and negative emotion for stroke patients. MethodDivide 120 stroke patients into observation group (n=60) and control group (n=60) by random number table. Patients in control group receive secondary prevention of stroke. Patients in observation group receive family environment transformation and three months’ occupational therapy based on secondary prevention of stroke. Assess patients’ activities of daily lives by modified barthel index (MBI) and Frenchay activity index and assess patients’ negative emotion by Hamilton depressive scale (HAMD) when entering community, 1 month, 2 months, 3 months after entering. ResultThere is no significant difference on scores of MBI, Frenchay activity index and HAMD between two groups when entering community (P>0.05). Scores of MBI, Frenchay activity index and HAMD are all improved 1~3 months after entering in two groups. There is significant difference on MBI and Frenchay activity index between two groups 2 and 3 month after entering. There is significant difference on HAMD between two groups 3 months after entering (P<0.05). ConclusionOccupational therapy combined with family environment transformation can improve activities of daily lives and negative emotion for stroke patients.

Key words:stroke; occupational therapy; family environment transformation; activities of daily lives; negative emotion

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)01-0006-04

收稿日期：2015-07-25

作者简介：章伟峰(1977-)，男，本科，主治医师，副院长.