赵　露，张丙印，刘丹青



急性胆源性胰腺炎ERCP干预时机探讨及预后分析

赵露，张丙印，刘丹青

[摘要]目的探讨内镜下逆行胰胆管造影治疗（ERCP）技术在急性胆源性胰腺炎（ABP）治疗中的合适干预时机。方法回顾性分析本中心2010年1月～2013年6月100例经ERCP治疗的ABP患者资料，按照从发病到内镜治疗时间分为A组（＜24 h治疗组）65例，B组（＞24 h治疗组）35例，分别对两组术后的腹痛症状完全消失时间，白细胞计数、血清淀粉酶、肝功指标恢复正常时间，平均住院日及并发症发生情况进行分析比较。结果A组腹痛症状完全消失时间，白细胞计数、血清淀粉酶、肝功指标恢复正常时间和平均住院日均短于B组（P＜0.05）；A组出现并发症6例（9.2%），B组出现并发症10例（28.6%），两组并发症的发生率有统计学差异（P＜0.05）。结论ABP应按急诊规范尽早行ERCP治疗，患者病情康复更快，并发症发生率更低。[关键词]急性胆源性胰腺炎；内镜治疗；手术时机

中图分类号R 657.51

文献标识码A

急性胆源性胰腺炎（ABP）在我国是胰腺炎中最常见的类型，严重者会危及患者生命。近年来，随着内镜诊疗技术的提高，在有条件的医院，内镜治疗逐步取代了传统的开放手术，但ERCP的手术时机目前尚无确切的诊疗规范。本研究回顾性分析2010 年1月～2013年6月我中心收治的100例经ERCP治疗急性胆源性胰腺炎（acute bi1iary Pancratitis，ABP）病例资料，探讨ERCP干预时机与预后的关系。

1　资料与方法

1.1病例资料本组100例中，男性68例，女性32例，年龄21～86岁，平均44.3岁。入院时均有血白细胞计数升高、肝功能异常、血淀粉酶升高；症状均有急性腹痛，伴发热73例，恶心、呕吐28例，黄疸69例。入院后行腹部彩超、磁共振胆道水成像（MRCP）检查明确有胆总管扩张、胆总管结石、胆囊结石、胆道蛔虫等疾病，胰腺形态学呈不同程度改变。参照1997年中华医学会外科分会胰腺学组关于急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[1]，均符合急性胰腺炎的标准。按照出现腹痛症状至行ERCP治疗时间分为A、B组。A组65例，于发病24 h内行ERCP治疗；B组35例，发病24 h后ERCP治疗。两组在年龄及病情轻重上比较差异无统计学思义。全部患者治疗前均签署知情同思书。

1.2治疗方法入院后首先边完善检查边保守治疗，检查包括实验室检查、腹部彩超、腹部MRCP、心电图等，保守治疗采取禁食水、抗炎补液、维持内环境稳定、抑酸、必要时胃肠减压等。明确诊断或疑似胆道疾病后行十二指肠镜检查，操作同时行心电监测。对良性缩窄性乳头炎行乳头括约肌切开（EST）＋鼻胆管引流（ENBD）；胆总管蛔虫行蛔虫拖出＋ENBD；胆总管结石行EST＋ENBD，必要时行球囊扩张术；胆总管壶腹部或十二指肠乳头恶性病变者，取活检后只行鼻胆管植入引流减黄，待胰腺炎治愈后择期开放手术治疗。

1.3术后处理术后绝对卧床24 h，继续禁食水、抑制胰液分泌、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、心电监护；注思鼻胆引流管中引流液的颜色、量；每日复查或隔日复查血常规、血淀粉酶、血液生化。

1.4观察指标比较两组腹痛症状消失时间，血白细胞计数、血清淀粉酶、肝功能（主要是谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）恢复正常时间，平均住院日和相关并发症的发生情况。

1.5统计学方法数据处理采用SPSS 14.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异具有统计学思义。

2　结果

100例中，胆总管下端结石68例，缩窄性乳头炎12例，胆道蛔虫5例，壶腹部开口异常伴憩室炎9例，十二指肠乳头癌或胆总管下段壶腹癌6例，其中89例伴有胆总管不同程度扩张。治疗后98例治愈，其中3例加行胆肠吻合术，5例在胰腺炎治愈后行胰十二指肠切除术。2例高龄患者因术后严重休克，家属因经济原因放弃治疗，自动出院。本研究100例中，因ERCP操作刺激使胰腺炎加重2例，诱发胆管炎5例，消化道出血4例，感染性休克3例，严重心律失常2例。经积极治疗，除2例自动出院放弃治疗，其余均好转，无死亡病例。从表1可见，A组腹痛消失时间，白细胞总数、血淀粉酶、肝功恢复正常时间，住院时间均优于B组（P＜0.05）。

3　讨论

ABP是胰腺炎中最常见的类型，发病率较高，虽然不像酒精性胰腺炎和因高脂血症引起的胰腺炎那样凶猛，但仍有起病急、进展快、病情重、并发症多等特点。其病因和发病机制长期以来一直困扰着临床医学界，目前公认的发病机制是1901年OPie提出的胆胰共同通道学说。我中心田伏洲教授多年研究发现，在解剖学上，人类胆胰管二者汇合方式有3种类型，即Y型、V型、U型。其中Y型即先合成共同通道，再开口于十二指肠者更易发生BP。一旦因结石嵌顿或Oddi括约肌痉挛，胆汁快速大量反流入胰管，使胰酶在毛细胰管和腺泡内被激活，即形成对胰腺组织的“自身消化”[2]。通过大量病例分析认为，除先天性胆胰管合流异常外，正常通道者在其他情况，如Oddi括约肌同时病变、胆道慢性感染等的联合作用下也会发病。因此，ABP的治疗原则就是解除共同通道的梗阻，恢复胆道正常压力，阻止胆汁继续反流入胰管。ERCP＋EST治疗就是将病变的共同通道切开，使其直接通到十二指肠，从解剖学上解除反流。

由于胆胰管合流共同通道内压力梗阻时间越长，病变越严重，因此，强调早期减压解除梗阻。但“早期”概念较模糊，可能早几个小时与晚几个小时治疗急性胰腺炎结果会完全不同。到底在何时行ERCP干预更为合适、更为安全，尚值得探讨。国内李珂等[3]认为，发病后24～72 h内是内镜治疗的最佳时机。但笔者通过本组100例比较发现，24 h内内镜干预治疗比延期治疗效果更好，时间拖延过长，可能会转化为不可逆的多器官功能障碍。目前因MRCP及十二指肠镜检查较为普遍，常规胆道疾病诊断并不困难，一旦明确诊断，应立即行ERCP治疗，尤其对于伴有胆道感染、发热、年老体弱患者，更应按急诊流程规范治疗。有部分同行认为，胆道不存在明显梗阻时则不需要急诊ERCP，可待胰腺炎症状好转后进行[4]。但ABP有容易反复的特点，且只要ERCP操作轻柔得当，并不会明显增加胰腺炎加重的发生率。故笔者认为，排除梗阻原因，最为可能的原因就是胆胰汇合部异常，仍需尽早行ERCP治疗，这种类型胰腺炎保守治疗效果并不理想。基于内镜技术具有操作简单，创伤微小，疗效满思的优点，尽早行ERCP治疗不失为ABP的最佳治疗手段。而且内镜治疗并无绝对禁忌证，如对于患有心脏病、肝硬化等严重基础疾病的患者，只要神志清醒、依从性好，在经验丰富的内镜专家眼里仍可急诊实施手术。

通过对本研究100例资料分析发现，发病24 h内实施ERCP治疗在症状缓解、血液检查恢复正常时间、平均住院日及并发症的发生情况上，疗效都优于24 h后治疗组。Acosta等[5]研究发现，24 h内几乎所有胰腺病变都能逆转，因为24 h内病变为胰腺水肿，24～48 h为出血坏死，超过48 h为广泛出血坏死，此时任何侵入性治疗都可能会增加并发症的发生，且难以在短时间内纠正胰腺炎。所以笔者认为，24 h内行ERCP治疗为ABP治疗的“白金时间”，24～48 h治疗次之，为“黄金时间”，超过48 h则预后相对较差，严重者可能会影响二期手术的实施。

表1　两组观察指标变化情况（d）

内镜治疗ABP已开展多年，具有创伤小、疗效好的优点，但操作不当也可能导致严重并发症，尤其是伴有严重基础疾病患者。而ABP拖延越久，越容易转变为重症坏死性胰腺炎，可能导致全身炎症反应综合征，故ERCP干预时机越早越好，对于不伴有胆道梗阻的患者，为避免反复发作，也建议早期实施内镜治疗。

【参考文献】

[1]中华医学会外科学分会胰腺学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1997，35（12）: 773-775.

[2]田伏洲，骆助林，张丙印，等.胆源性慢性胰腺炎的病因及手术方法探讨[J].解放军医学杂志，2010，35（8）: 1000-1002.

[3]李珂，苏杰，张吉勇.重症急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机探讨[J].中国实用外科杂志，2005，25（6）: 357-358.

[4]鲁星燧.急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机与适应证选择[J].中国实用外科杂志，2005，25（6）: 328-329.

[5]Acosta JM，Rossi R，Ga11i OM，et a1. Ear1y surgery for acute ga11stone Pancreatitis eVa1uation of a systernatia aPProach surgery [J]. EndoscoPy，1978，83: 367-370.

Discussion on ERCP interVention timing for seVere acute bi1iary Pancreatitis and Prognostic ana1ysis

Zhao Lu，Zhang Bingyin，Liu Danqing

Center of Genera1 Surgery，Genera1 HosPita1 of Chengdu Mi1itary Command，Chengdu，Sichuan，610083，China

[Abstract]ObjectiVe To study the ProPer interVention timing of ERCP in the treatment of acute ga11stone Pancreatitis （ABP）. Methods A retrosPectiVe ana1ysis was made in the data of 100 ERCP Patients treated by ERCP between January 2010 and June 2013. According to the time from onset to endoscoPic treatment，those Patients were diVided into grouP A（treatment＜24 h grouP with 65 cases）and grouP B（treatment＞24 h grouP with 35 cases）. ComParison and ana1ysis were made in the disaPPearing time of PostoPeratiVe abdomina1 Pain，white b1ood ce11 count，serum amy1ase，the recoVery time of 1iVer function to norma1 1eVe1，the aVerage days of hosPita1ization，and comP1ications between the two grouPs. Resu1ts The disaPPearing time of PostoPeratiVe abdomina1 Pain，the recoVery time of white b1ood ce11 count，serum amy1ase，and 1iVer function to norma1 1eVe1，and the aVerage days of hosPita1ization in grouP A were shorter than those in grouP B（P＜0.05）. There were 6 cases of comP1ications（9.2%）in grouP A and 10 ones in grouP B（28.6%）. The difference in the incidence of comP1ications between the two grouPs was significant. Conc1usion ABP Patients shou1d receiVe ERCP treatment as soon as Possib1e based on the emergency sPecification in order to achieVe faster recoVery and 1ower incidence of comP1ications.

[Key words]acute ga11stone Pancreatitis；endoscoPic treatment；oPeration time

收稿日期：（2015-04-28）

文章编号1004-0188（2016）02-0132-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.006

作者单位：610083成都，成都军区总医院普外中心