段　康，刘齐贵，王跃力，夏福林，张新元，段　娟，邝丽新，郭　蕾，李坤林



软镜碎石术中肾内压监测的方法及意义（附13例报告）

段康，刘齐贵，王跃力，夏福林，张新元，段娟，邝丽新，郭蕾，李坤林

[摘要]目的回顾性分析输尿管软镜碎石术中直接监测肾内压的方法及对手术的思义。方法13例肾结石患者在输尿管软镜碎石术前，对手术侧输尿管进行为期2 w的预扩张，然后返院行输尿管软镜碎石术。术中设定灌注泵流量为0.2 L/min，灌注压力上限为100 mmHg。使用动脉压监测仪通过输尿管推送鞘副通道直接监测术中肾盂内压力变化，术后观察有无并发症发生。结果13例术中均测压成功，全部患者在预先设定灌注流量及灌注压力上限情况下完成手术。术中初始肾内压9～53 （22.23±11.38）mmHg；最高肾内压20～66（30.23±12.44）mmHg，其中1例平均肾内压＞30 mmHg。结论此测压方法无需对肾脏进行穿刺即可实时监测肾内压力变化情况，术者可根据肾内压力变化及时调节液体灌注流量，从而避免术后出现发热、尿源性脓毒血症等并发症。该测压方法可适用于所有输尿管软镜肾内操作技术，进一步提高了该技术的安全性。

[关键词]输尿管软镜；肾内压；肾结石；监测；方法

输尿管软镜技术因其创伤小的优点，特别适合用来诊断和治疗上尿路疾病[1]。但是临床上发现，虽然软镜创伤较小，在术中、术后仍会出现出血、输尿管肾盂穿孔、输尿管狭窄、尿源性脓毒血症等严重并发症[2-3]。其中尿源性脓毒血症因发展较快，病死率较高（20%～40%）[4]，为软镜术后并发症中最为严重的一种。有学者认为，软镜术中肾盂压力大小与尿源性脓毒血症有关[5]，故本研究于2015年2月～2015年4月，对13例行输尿管软镜碎石术的患者，使用自制测压输尿管软镜鞘于术中监测肾盂压力，了解术中压力变化情况。

1　资料与方法

1.1病例资料本组13例患者，年龄28～68 （46.7±13.85）岁；男性7例，女性6例。因为腰部疼痛或体检发现肾结石就诊，需要手术治疗。术前均行泌尿系B超、双肾CT平扫、静脉泌尿系造影确定结石大小、数量、部位、积水程度及双侧输尿管通畅程度。结石最大直径0.7～1.8（1.13±0.39）cm。其中4例为双侧肾结石，9例为单侧，6例患侧有肾积水，所有患者每次手术仅行1侧碎石。治疗侧：左侧7例，右侧6例。治疗侧1例单发，12例多发。均为首次碎石，术前检查排除手术禁忌证，并签署手术知情同思书。

1.2方法

1.2.1输尿管扩张根据患者泌尿系B超、双肾CT平扫、泌尿系造影，选择使用CoPPer F4双J管，在丁卡因、利多卡因或奥布卡因凝胶润滑、表面麻醉下，使用Wo1f F9.5输尿管硬镜置入治疗侧输尿管，双侧肾结石患者，根据症状选择疼痛或积水一侧进行手术。患者2 w后返院行输尿管软镜碎石术。

1.2.2输尿管软镜碎石术前常规行尿培养＋药物敏感试验，5例术前1 d静脉使用广谱抗生素，其余术前30 min使用。患者取截石位，喉罩静脉麻醉。使用Wo1f F9.5输尿管硬镜将预置双J管拔除，并上行至肾盂或接近肾盂处。通过硬镜工作通道置入0.35英寸镍钛合金超滑泥鳅导丝，保证导丝进入肾盂后，退出硬镜，经导丝顺行置入F14/12定制带测压通道输尿管软镜推送鞘。将O1ymPus P5输尿管软镜顺推送鞘置入肾盂，寻及结石，使用蚕食法击碎结石。置入F4双J管，留置尿管2 d。术后常规使用广谱抗生素1～2 d，4 w后返院拔除双J管。

1.2.3术中肾内测压方法采用天地协和压力传感器（北京天地和协科技有限公司，型号：MMBPTSA20）（图1），用生理盐水充满延长管，于患者肾脏水平调零。将压力传感器连接至测压通道外口（图2），另一侧与麻醉机动脉压监测口P1连接，继续将扩张鞘压力监测通道充满。扩张鞘置入肾盂后，无灌注情况下，麻醉机监测并记录肾盂内初始压力（IPP0）。设定灌注泵流量为0.2 L/min，压力上限为100 mmHg。灌注开始后，术中麻醉机监测肾盂内压力，1次/min，在有灌注情况下，肾内最高压力为最大肾内压力（IPPmax）。

图1　动脉压力传感器

图2　自制专利测压输尿管扩张鞘

1.3监测指标分别于术前、术后监测患者生命体征，复查血液学指标；因术前置管扩张输尿管2 w，故术前检查尿红细胞、白细胞、细菌数及行尿液培养明确尿路感染情况。

1.4统计学方法使用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料以±s表示，两组均数比较采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学思义。

2　结果

所用患者术中均测压成功。灌注后，初始肾盂压力为9～53（22.23±11.38）mmHg；最高肾盂压力为20～66（30.23±12.44）mmHg。13例平均手术时间为17～55（29.31±9.40）min，术前术后体温波动于36.0～37.3℃，心率波动于63～84次/min。住院天数为4～6 d。全部患者术后无畏寒、发热等情况出现，术后2～3 d康复出院。

3　讨论

输尿管软镜碎石术中，需使用盐水灌注，以扩张、冲洗操作空间。但是在有限的空间内进行灌注，必定造成人工肾积水，会导致肾内压力上升。若肾盂长时间处于高压状态，则会出现肾静脉反流，细菌及内外毒素随灌注液进入血液，易引起水中毒、全身感染等并发症[6]。钟文等[5]认为，输尿管软镜碎石术后出现的全身炎症反应综合征或发热，主要与感染性结石、结石体积过大、灌注流量过大以及输尿管推送鞘内径小有关系。大量的水灌注进入肾脏，而引流少，就会造成肾内压力升高，肾内压力升高到一定程度，会引起伴有细菌的冲洗液反流进入血管内，引起术后发热或出现全身炎症反应综合征[7-8]。

本研究通过对13例进行术中测压发现，在肾内无积脓或出血的情况下，使用外径为F14、内径为F12的输尿管推送鞘，以0.2 L/min的灌注流量和上限为100 mmHg的灌注压力，可基本满足大小为1 cm左右肾结石的手术视野及空间需求。术中监测最高肾内压明显高于初始肾内压，从结果数据可以看出，最高肾内压力低于73.6 mmHg。黄韬等[9]提出，当肾盂内压力≥30 mmHg的时间超过45 s时，患者术后发热的发生率将明显增加。本组13例术中平均压力为12.60～32.09 mmHg，其中超过30 mmHg的仅1例，平均手术时间为17～55（29.31±9.40）min。虽然术中可以监测肾盂压力，但对于压力的控制仅能通过加大或减小灌注泵设定值来完成，与完全、及时控制肾盂压力还有一定距离。

术中肾内压明显低于灌注泵设定压力值，这是因为灌注泵设定压力值为肾内压力与冲水通道阻力之和，一旦该压力上升至设定压力值，灌注泵就会减少灌注流量甚至停止灌注。若术中于软镜工作通道放入光纤或套石篮等工具，会增加冲水通道阻力，可能对灌注流量造成影响；若出水通道堵塞导致肾内压力升高到一定程度，也会使灌注泵停止工作。因为当肾盂内压力超过100～130 mmHg就会出现逆流[10]，故本组13例灌注压力上限设定为100 mmHg，在减去水流通过软镜工作通道的阻力情况下，肾盂压力就不会高于100 mmHg。手术全程灌注泵均在工作状态，表示灌注泵流量及压力设定合适，术中灌洗液引流通畅。

术前需提前对输尿管使用双J管进行预扩张2 w，使得该推送鞘可顺利置入肾盂内。利用输尿管推送鞘副通道直接对肾内压力进行监测，可于手术过程中及时调整灌注泵流量，避免术中肾内压力过高，从而降低术中肾脏破裂、肾周组织水肿，术后发热、脓血症等并发症发生的几率，在一定程度上保证了输尿管软镜碎石术安全进行。我们认为该测压方法应该伴随所有输尿管软镜操作，以进一步提高该技术的安全性。

【参考文献】

[1]Bhaskar Kumar Somani，Omar Aboumarzouk，Aneesh SriVastaVa，et a1. F1exib1e ureterorenoscoPy: tiPs and tricks [J]. Uro1ogy Anna1s，2013，5（1）:1-6.

[2]Jessen JP，Honeck P，Kno11 T，et a1．F1exib1e ureterorenoscoPy for 1ower Po1e stones: inf1uence of the co11ecting system's anatomy[J]．J Endouro1，2014，28（2）: 146-151．

[3]Omer BF，Berkan R，Yi1diray Y，et a1. Retrograde intrarena1 surgery Versus Percutaneous nePhro1ithotomy in the management of 1owerPo1e rena1 stones with a diameter of 15 to 20 mm[J]. J Endouro1，2011，25（7）:1131-1135.

[4]Brun-Buisson C. The ePidemio1ogy of the systemic inf1ammatory resPonse[J]. IntensiVe Care Med，2000，26（1）: 564-574.

[5]Zhong W，Leto G，Wang L，et a1. Systemic inf1ammatory resPonse syndrome after f1exib1e ureteroscoPic 1ithotriPsy: a study of risk factors[J]. J Endouro1，2015，29（1）:25-28.

[6]Troxe1 SA，Low RK. Rena1 intraPe1Vic Pressure during Percutaneous nePhro1ithotomy and its corre1ation with the deVe1oPment of PostoPeratiVe feVer [J]. J Uro1，2002，168（4）: 1348-1351.

[7]Dogan HS，Sahin A，Cetinkaya Y，et a1. Antibiotic ProPhy1axis in Percutaneous nePhro1ithotomy:ProsPectiVe study in 81 Patients[J]. J Endouro1，2002，16（9）:649-653.

[8]Sing1a M，SriVastaVa A，KaPoor R，et a1. AggressiVe aPProach to staghorn ca1cu1i-safety and efficacy of mu1tiP1e tract PCNL [J]. Uro1ogy，2008，71（6）:1039-1042.

[9]黄韬，王勇军，蒋国，等.超声引导下经皮肾镜取石术中肾盂内压变化与术后发热的关系[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（4）: 292-294.

[10]吴阶平，马腾骧，牛远杰，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004: 529-550.

Technique and c1inica1 significance of intrarena1 Pressure monitoring during f1exib1e ureteroscoPic 1ithotriPsy（a rePort of 13 cases）

Duan Kang，Liu Qigui，Wang Yue1i，Xia Fu1in，Zhang Xinyuan，Duan Juan，Kuang Lixin，Guo Lei，Li Kun1in

DePartment of Urinary Surgery，Kunming Genera1 HosPita1 of Chengdu Mi1itary Command，Kunming Medica1 UniVersity，Kunming，Sichuan，650032，China

[Abstract]ObjectiVe To retrosPectiVe1y ana1yze the technique and c1inica1 significance of direct intrarena1 Pressure monitoring during f1exib1e ureteroscoPic 1ithotriPsy. MethodsThirteen Patients with rena1 ca1cu1i receiVed the two-week Predi1ation of the ureters at the oPeratiVe sides before the f1exib1e ureteroscoPic 1ithotriPsy. During the 1ithotriPsy，the Perfusion PumP caPacity was 0.2 L/min，and the uPPerbook=127,ebook=161imit of Perfusion Pressure was 100 mmHg. Arteria1 b1ood Pressure monitor was used to Push the Patent uretera1 access sheath（UAS）Via ureters to monitor the rena1 Pe1Vis interna1 Pressure during the oPeration. After the oPeration，obserVation was made in whether there were comP1ications. Resu1tsThe Pressure was successfu11y detected in a11 the 13 cases. Those Patients comP1eted the oPeration under the Presetting of Perfusion caPacity and Pressure. During the oPeration，the inciPient intrarena1 Pressure was 9-53 mmHg，and the aVerage was （22.23±11.38）mmHg. The maximum rena1 Pe1Via interna1 Pressure Pe1Vic Pressure was 20-66 mmHg，and the aVerage was（30.23±12.44）mmHg. There was one case with the aVerage 1arger than 30 mmHg. Conc1usionThis monitoring method can detect the intrarena1 Pressure changes without the kidney Puncture. Patients' Perfusion caPacity can be adjusted according to the intrarena1 Pressure changes so that PostoPeratiVe comP1ications 1ike feVer and urosePsis can be aVoided. This method can be aPP1ied to a11 the f1exib1e ureteroscoPic techniques，which further imProVes the safety of this techno1ogy.

[Key words]f1exib1e ureteroscoPy；intrarena1 Pressure；rena1 ca1cu1us；monitor；method

收稿日期：（2015-07-22）

基金项目:成都军区昆明总医院院长基金专项资助（2012YG01）

文章编号1004-0188（2016）02-0126-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.004

中图分类号R 693.4

文献标识码A

作者单位：650032昆明，昆明医科大学附属成都军区昆明总医院泌尿外科通讯作者：刘齐贵，E-mai1：iorangetao@163.com