母丽杰

【摘要】 目的 研究中晚期妊娠合并非产科急腹症手术时机的选择。方法 回顾分析26例中晚期妊娠合并非产科急腹症行急诊手术患者的临床资料。结果 26例中晚期妊娠合并非产科急腹症中， 6例急性阑尾炎， 4例子宫肌瘤变性伴出血， 2例子宫感染， 11例卵巢囊肿破裂， 3例附件肿块扭转。子宫肌瘤变性伴出血于24 h后手术， 子宫感染于48 h后手术；急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂在6 h内手术。3例附件肿块扭转患者观察2～4天后进行手术， 其余均在24 h内手术。6例剖腹探查同时进行剖宫产术， 其他术后均保胎成功。结论 不同病因的中晚期妊娠合并非产科急腹症临床特点不同， 怀疑为急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂及附件肿块扭转， 应尽早手术；对于原因不明的腹痛， 若估计胎儿已成熟， 应积极行剖宫产终止妊娠同时行探查术。

【关键词】 中晚期妊娠；非产科急腹症；急诊手术；手术时机

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.195

临床常见的中晚期妊娠合并非产科急腹症主要包括外科急腹症与妇科急腹症， 外科急腹症主要有输尿管结石、急性肠梗阻及急性阑尾炎等， 妇科急腹症主要有子宫感染、卵巢脓肿、卵巢囊肿破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等[1， 2]。此类疾病治疗较为棘手， 处理不当可能会危及母婴生命。本文回顾分析本院产科收治的26例中晚期妊娠合并非产科急腹症行急诊手术患者资料， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年5月～2015年6月本院妇产科收治的26例中晚期妊娠合并非产科急腹症行急诊手术患者作为研究对象， 年龄20～39岁；初产妇10例， 经产妇16例；妊娠中期6例， 孕周18～20+3周， 妊娠晚期20例， 孕周29～37+2周。6例急性阑尾炎， 4例子宫肌瘤变性伴出血， 2例子宫感染， 11例卵巢囊肿破裂， 3例附件肿块扭转（输卵管积液扭转2例， 卵巢肿瘤蒂扭转1例）。腹痛是所有患者的主要临床表现， 其中12例白细胞计数升高， 3例伴恶心、呕吐， 5例合并体温升高。

1. 2 方法 回顾性分析26例中晚期妊娠合并非产科急腹症行急诊手术患者的临床资料， 总结其临床结果。

2 结果

26例急腹症患者的手术情况及妊娠结局， 26例中晚期妊娠合并非产科急腹症中， 6例急性阑尾炎， 4例子宫肌瘤变性伴出血， 2例子宫感染， 11例卵巢囊肿破裂， 3例附件肿块扭转。子宫肌瘤变性伴出血于24 h后手术， 子宫感染于48 h后手术；急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂在6 h内手术。3例附件肿块扭转患者观察2～4 d后进行手术， 其余均在24 h内手术。6例剖腹探查同时进行剖宫产术， 其他术后均保胎成功。见表1。

3 讨论

中晚期妊娠患者盆腔、腹腔均被妊娠子宫所占据， 致使其脏器解剖位置也随之出现变化， CT、X线等影像检查手段在孕期使用亦受到局限， 加上多数孕妇担心手术可能会导致胎儿丢失或早产而犹豫不决， 因而妊娠期急腹症漏诊误诊率高[3]。大量研究资料证明， 孕期手术治疗并不会增加母婴死亡率， 如不及时治疗危险性可能会增加。为此， 对于中晚期妊娠急腹症患者， 产科临床医生应首选手术治疗， 其中选何种术式、手术时机的选择是关键。

3. 1 进行剖腹探查的最佳时机

3. 1. 1 临床上常见外科急腹症剖腹探查的时机。多种外科急腹症中， 妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期非常多见的一种外科急腹症。妊娠合并急性阑尾炎最显著的临床症状是右下腹痛。但是如果处于妊娠中晚期， 因孕妇子宫体的不断增大， 这可能会使得阑尾移位至右中腹或右上腹， 因而腹痛位置也会发生变化。应用B超检查诊断妊娠合并急性阑尾炎准确率达40%， 但是妊娠中晚期， 采用右下腹B超检出阑尾炎率极低。

一般情况下， 早期手术不会增加胎儿危险， 但是若阑尾穿孔并发腹膜炎时， 胎儿死亡率极高[4]。本组研究中的6例患者， 主要根据右中腹痛与右下腹痛症状表现， 考虑为阑尾炎， 于6 h 内进行手术， 均预后良好。

3. 1. 2 疑难或罕见非产科急腹症剖腹探查的时机。妊娠合并子宫感染时， 抗感染治疗后可及时终止妊娠。但是对于妊娠中期， 感染非常严重， 抗感染治疗效果甚至微的患者， 以何种方式终止妊娠常常是产科医生面临的难题。这时就需进行多科医生会诊。本组研究中2例感染严重的患者入院后， 我院即举行多科讨论会诊， 综合商讨后及时行剖宫取胎术， 才得以挽救产妇生命。

妊娠期子宫肌瘤多呈红色变性， 一般情况下保守治疗有效， 但当肌瘤嵌顿影响继续妊娠、疼痛剧烈且无法控制、高热不退或临床症状加重时均应立即选择手术治疗[5]。本组研究中4例患者出现右侧腹部持续剧烈疼痛， 并伴有发热， 为此及时采取剖腹探查术， 术中发现为子宫肌瘤， 且表面血管破裂出血， 即行子宫肌瘤剥除加剖宫产术。

3. 2 常见妇科急腹症剖腹探查的时机。①非孕期的卵巢囊肿破裂常见的主要有2种， 即黄体破裂与卵泡破裂， 而在妊娠晚期， 最为多见的是巨大卵巢囊肿破裂与巧克力囊肿破裂。临床对该病的诊断非常困难， 因而患者定期进行产检及详细询问患者病史显得极为重要， 一旦确诊为卵巢囊肿破裂， 应及时进行手术治疗。在本研究中有11例患者， 孕前B超检查时显示为卵巢巧克力囊肿， 怀疑卵巢囊肿破裂， 即行急诊手术， 证实巧克力囊肿破裂。②妊娠合并附件肿块扭转， 对于有卵巢囊肿史诊断较易明确。确诊后应尽快行剖腹探查术。本组研究中3例妊娠合并附件肿块扭转行急诊手术， 2例行附件切除术。

3. 3 剖腹探查的同时是否同时进行剖宫产术。在剖腹探查的同时是否又要实施剖宫产术， 应根据急腹症分类类型与孕周情况而定[6， 7]。本组研究中， 有2例子宫感染与4例子宫肌瘤变性伴出血患者， 同时实施剖宫产术与剖宫取胎术， 其他几类中发现胎儿尚未成熟， 则忌行剖宫产术。

综上所述， 对于妊娠中晚期合并非产科急腹症患者， 妊娠不是手术的禁忌证， 如果具备手术指征则应该及早进行手术。感染严重等情况下， 选择何种术式、手术时机的选择， 举行多科会诊具有重要意义。

参考文献

[1] 石鑫玮， 吴媛媛， 龚洵， 等.晚期妊娠合并子宫肌瘤193例临床分析.实用妇产科杂志， 2010， 26（1）：40-43.

[2] 许泓， 杨艳峰， 舒淑娟， 等.中晚期妊娠合并卵巢囊肿相关急腹症的诊治.中华急诊医学杂志， 2010， 19（9）：982-984.

[3] 张碧云， 王蓓， 胡炳真， 等.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转手术治疗18例临床分析.现代实用医学， 2011， 23（4）：451-452.

[4] 胡晓燕， 李琴芬.子宫动脉栓塞术在中央型前置胎盘中晚期妊娠引产中的应用观察. 山东医药， 2011， 51（18）：86-87.

[5] 范丽霞， 李树来.妊娠合并子宫肌瘤红色变性的诊治现状.医学综述， 2012， 18（4）：565-567.

[6] 韩淑娟， 邵岚.卵巢破裂32例临床分析.临床误诊误治， 2014， 27（2）：40-42.

[7] 苑元.周彬.陈维爱， 等.彩色多普勒超声在妇科急腹症中的诊断及鉴别诊断价值.中国妇幼健康研究， 2015（2）：383-384， 385.

[收稿日期：2016-04-21]