丁兵　肖洪波　谢美丽

[摘 要] 目的：探讨额叶脑挫裂伤的手术时机及手术指征，为临床实践提供参考。方法：以我院2008年4月—2016年4月收治的103例额叶脑挫裂伤患者为研究对象，回顾性分析其临床表现、影像学特点、治疗方法及结果，总结治疗体会，分析手术时机与指征。结果：103例患者中，65例入院后即接受急诊手术，其中60例恢复良好，5例因术后脑梗死、呼吸道感染、消化道出血等并发症死亡；38例入院后行保守治疗，其中14例因病情恶化中转外科治疗，14例患者中，3例因病情恶化手术不及时死亡，3例术后第3～7 d发生大面积脑梗死死亡，其余患者恢复尚可。随访14～62个月，103例患者中，77例恢复良好（痊愈、轻残），6例中残，7例重残，13例死亡。结论：掌握手术指征、早期实施手术治疗，是改善额叶脑挫裂伤预后质量及认知功能的关键，必要时可放宽手术指征以避免延误治疗时机。

[关键词] 额叶；脑挫裂伤；手术时机；手术指征

中图分类号：R651 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-018-03

DOI：10.11876/mimt201606007

额叶脑挫裂伤多由枕后部着力的减速性对冲伤引发，可继发额叶弥漫性损伤、脑组织广泛损伤，患者早期症状隐匿但病情进展迅速，严重者可出现因高颅内压引发的中央疝，生命受到威胁[1]。手术干预是延缓病情进展、降低患者死亡率的关键，但目前临床对于手术时机及术式的选择标准尚存在争议[2-3]。我们对103例额叶脑挫裂伤患者资料进行了总结，探讨额叶脑挫裂伤手术时机、手术指征。

1 临床资料

1.1 选取标准及排除标准

选取标准：1）有明确的致伤原因，经CT等影像学检查确诊额叶脑挫裂伤[4]。2）病历资料完整。排除标准：1）双额叶开放性脑挫裂伤；2）合并严重感染或复合伤；3）合并失血性休克或其他部位严重损伤；4）合并心、肝、肾等脏器严重疾患；5）合并颅内其他部位、其他类型损伤；6）入院检查发现弥漫性脑肿胀、恶性颅内高压或脑疝。

1.2 一般资料

2008年4月—2016年4月符合上述标准的额叶脑挫裂伤患者共103例，年龄19～71岁，平均（32.91±2.86）岁，受伤至入院时间2～8 h，平均（4.07±1.28）h，损伤位置：左侧42例，右侧46例，双侧15例；致伤原因：车祸伤41例，坠落伤37例，其他25例。

1.3 临床表现

103例患者中，39例伤后立即昏迷，其中18例处于嗜睡状态，24例患者伤后未立即出现昏迷但2～4 h后进入昏迷状态；23例有烦躁不安表现，并伴有剧烈头痛或（和）恶心呕吐，11例出现肢体抽搐。格拉斯哥昏迷评分（GCS）分布：3～5分9例，6～8分27例，9～12分50例，13～15分17例；瞳孔变化：单侧瞳孔散大35例，双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小6例，无变化53例；合并症：硬膜外血肿19例，硬膜下血肿13例，额颞骨骨折18例，脑脊液漏10例，多发伤5例。

1.4 影像学表现

患者均接受急诊CT检查及动态CT复查。CT检查示：单侧或双侧额叶可见点片状高密度影或片状不规则低密度影，内部混有点片状高密度影，部分患者可仅见大片状低密度影，伴或不伴硬膜外、硬膜下高密度影、额骨骨折及蛛网膜下腔薄层高密度影。患者颅内均存在血肿，血肿位于前额叶底部额叶内侧，血肿量10～16 mL，平均（11.93±2.04）mL，损伤位置脑室前角压迫明显且夹角增大呈钝角，中线结构包括无移位、极轻度移位（<5 mm）、轻度移位（5 mm～1 cm）、明显移位（≥1 cm）4种类型，少数患者额角受压移位已超过双侧蝶骨嵴连线，并伴有环池、四叠体池受压，鞍上池变形等表现。

2 治疗方法与结果

2.1 治疗方法

所有患者入院后均立即接受保守治疗，包括降低体温、降低颅内压、改善脑水肿、吸氧、防治并发症、营养支持等，若患者保守治疗期间病情恶化，或入院时即出现瞳孔散大、中线结构明显移位，则立即实施手术治疗，行单额或双额颅骨骨瓣减压切除及硬膜减压，缝合后切除病变组织、清除脑部血肿，彻底止血、严密修补硬脑膜，必要时予脑膜补片缝合，若患者术后未发生脑疝可保留未损伤侧脑组织骨瓣。

2.2 治疗结果

103例患者中，65例入院后即接受急诊手术，其中60例恢复良好，5例因术后脑梗死、呼吸道感染、消化道出血等并发症死亡；38例入院后行保守治疗，其中14例因病情恶化中转外科治疗，14例患者中，3例因病情恶化手术不及时死亡，3例术后第3～7 d发生大面积脑梗死死亡，其余患者恢复尚可。随访14～62个月，根据患者治疗后格拉斯哥预后评分（GOS），评价其预后质量：痊愈：5分；轻残：4分；重残：3分；植物状态：2分；死亡：1分。103例患者中，77例恢复良好（痊愈、轻残），6例中残，7例重残，13例死亡。

2.3 典型病例

刘某，35岁，主诉：高处跌落后意识不清2 h；入院查体：GCS7分，双侧瞳孔等大等圆，D=2.0 mm，对光反射迟钝；CT检查示：右侧损伤重于左侧，脑室系统、环池严重受压、变窄（图1a），行保守治疗，治疗4 d后病情恶化行手术治疗，术后7 d复查颅脑CT示血肿清除彻底、脑沟清晰（图1b）。

术前

3 讨论

额底结构不平，极易因各类原因发生挫裂伤，其导致的持续水肿是引起各类并发症的主要原因[5]。额叶脑挫裂伤患者早期往往仅存在头晕、头痛、呕吐等临床症状，部分患者伴有轻度意识障碍，故过往研究认为，针对额叶脑挫裂伤患者的临床治疗应以保守治疗为主[6-8]。

但最新研究指出，由于额叶脑挫裂伤是一类进展性综合征，患者病情在较短时间内可迅速恶化，严重者可进入昏迷状态甚至呼吸停止，及时手术治疗方为保证患者生存质量的关键[9-11]。

3.1 手术时机探讨

本研究结果表明，接受急诊手术治疗的患者，其预后质量较为理想，而接受保守治疗的患者，部分因病情恶化迅速未及手术死亡，说明虽然多数额叶脑挫裂伤患者发病早期意识障碍不明显、瞳孔变化不大且缺少神经系统受损定位体征，可予以保守治疗，但患者病情发展往往较为隐匿、变化突然[12-13]，往往导致手术未及，且即便迅速实施手术治疗，患者预后质量也不够理想。此外， Schmittenbecher等[14]动物实验发现，脑源性神经营养因子（BNDF）、乙酰胆碱酯酶（AChE）浓度与学习和记忆能力具有密切关联。随着额叶损伤时间的增加，患者血脑屏障破坏明显，大量AChE由脑部转移至血清，导致其记忆能力下降，与此同时，患者BNDF亦呈持续下降趋势，进一步造成其认知功能损伤状态加剧[15]。因此，存在手术指征的额叶脑挫裂伤应尽早实施手术。

3.2 手术指征探讨

关于额叶脑挫裂伤患者病情恶化的判断标准及手术指征尚无标准指南。在此，笔者将手术指征体会总结如下：1）合并意识障碍：经脱水、改善微循环等基础治疗后，患者意识障碍症状仍未见明显改善；2）GCS评分：治疗期间1 h内GCS评分下降≥3分者、GCS<8分且持续无好转者、GCS<10分但昏迷时间>2 h者，均应及时实施手术干预，此外，Alar等[16]认为，若患者GCS>8分，但CT检查示脑池消失，亦应给予手术治疗；3）生命体征变化：治疗期间出现突发性血压升高、心率增快、呼吸节律改变及尿失禁；4）瞳孔变化：双侧瞳孔先缩小后中度扩大、对光反应迟钝者往往已出现中脑移位、动眼神经牵拉[17]，需立即实施手术；5）颅内压：颅内压>20 mmHg者需实施脱水治疗并密切观察，一旦颅内压超过25 mmHg应立即手术；6）头颅CT：头颅CT检查示病灶累及2平面以上、血肿量≥20 mL、周围水肿直径>5 cm，或出现明显周围病灶改变，均为积极手术治疗的信号。7）其他指征：若入院时已出现瞳孔散大、局灶性神经系统受损定位体征、CT检查示中线移位明显，则应立即实施急诊手术，避免坏死脑组织产生的损伤物质诱发的脑水肿甚至迟发性脑疝。Goedeke等[18]认为，头颅CT检查示单侧额角消失、胼胝体膝部向后移位>1 cm或各脑室均明显缩小者，其保守治疗效果往往不够理想，故亦应纳入手术

指征。

综上所述，针对额叶脑挫裂伤患者意识障碍、GCS评分、生命体征等状态变化，及时判断手术指征、早期实施手术治疗，是改善其预后质量及认知功能的关键，必要时可放宽手术指征以避免延误治疗时机，从而保证抢救成功率。

参 考 文 献

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