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老年重症胆管炎42例手术治疗体会

2016-08-03刘敬炳

中国实用医药 2016年18期
关键词:手术方式手术时机围手术期

刘敬炳

【摘要】 目的 探讨老年重症胆管炎手术治疗效果。方法 回顾性分析 42例老年重症胆管炎手术治疗患者的临床资料。结果 42例患者中治愈34例, 死亡5例, 自动出院1例, Ⅱ期手术2例。结论 老年重症胆管炎患者积极进行围手术期治疗, 准确的把握手术时机, 选择合适的手术方式是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

【关键词】 老年重症胆管炎;围手术期;手术时机;手术方式

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.071

急性重症胆管炎是外科常见的严重胆道感染性疾病, 具有发病急、进展快、并发病多、病死率高等特点, 而老年患者因基础疾病多、反应性差、多合并多脏器功能不全, 治疗更加复杂。本研究选取了 42例老年重症胆管炎患者, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科 2010年 1月~2015年 10月收治并实施手术治疗的老年重症胆管炎患者 42例, 其中男 25例, 女17例, 年龄70~96岁, 平均年龄76岁。临床以肝区和上腹部疼痛、寒颤、发热为主要表现。其中黄疸 21例, 脉搏>120次 /min 18例;体温>39℃ 17例, <36℃ 5例, 腹膜刺激征 28例, 意识改变 16例, 休克 15例。辅助检查提示单纯胆总管结石 5例, 胆总管结石合并左右肝管结石 8例, 合并胆囊结石 29例;胆总管扩张 1.2~2.5 cm 18例总胆红素升高 38例, 白细胞计数>2.0×109/L 29例, 所有患者均并发 1种或 2种以上疾病, 主要为冠心病、心律失常、糖尿病、高血压病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。

1. 2 方法 经积极术前准备后实施手术治疗, 手术时间 <12 h者15例, 12~48 h者18例, >24 h者9例。手术方式:胆囊切除+胆总管探查+ T管引流28例, 单纯胆总管切开+ T管引流5例, 经行皮肝穿刺胆道引流术+择期手术3例, 胆囊造路 3例, 胆囊切除 +胆总管切开取石 +胆总管十二指肠吻合术 3例。

2 结果

42例患者术后痊愈 34例, 死亡 5例 (1例死于糖尿病酮症酸中毒, 2例死于呼吸衰竭, 2例死于多系统器官衰竭), 2例行Ⅱ期手术, 1例因胆管肿瘤转移自动出院。

3 讨论

3. 1 重视围手术期处理 老年重症胆管炎患者病情危重, 多伴有感染性休克、循环障碍、酸碱失衡、电解质紊乱、凝血机制障碍, 同时患有一种或多种并发病, 因此围手术期处理十分重要, 要详细了解病情, 准确评估各主要脏器功能和手术风险, 积极组织多学科会诊。加强患者家属沟通, 尽早确定治疗方案。建立通畅输液通道, 监测中心静脉压, 心电监护, 记录 24 h出入量, 大剂量快速扩容, 及时行抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等治疗。应将高血压病患者血压控制在 140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 且不宜过低, 以保证重要脏器供血。冠心病患者行扩张冠状动脉、纠正心律失常、术中术后充分给氧。慢性阻塞性肺疾病患者给予吸痰, 超声雾化吸入, 缓解气管痉挛, 使痰液易于咳出, 减少肺部感染率;合并糖尿病患者常规给予胰岛素。重症胆管炎患者早期既有明显的凝血功能紊乱, 引起组织器官内广泛的微血酸形成而致微循环障碍, 可应用糖皮质激素降低血清磷脂酶A2活性, 稳定细胞生物膜, 有利于重症胆管炎患者围手术期的平稳康复[1]。若病情有所好转, 应把握手术时机, 及时予以手术治疗。

3. 2 把握手术时机 老年重症胆管炎患者手术时机的把握是决定预后的关键, 应根据患者病情选择不同手术时机:对于已确诊为老年重症胆管炎患者, 在短时间内保守治疗病情未能平稳, 血压不能维持, 症状体征不缓解或有中毒性休克先兆者, 应在出现休克和 (或)精神症状之前立即采取抢救性急诊手术, 以免延误手术时机[2];对于病情重, 年龄大, 有反复多次胆道手术史, 合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等内科基础疾病患者, 不应过分强调充分术前准备, 否则可丧失手术时机, 导致病情恶化或死亡[3]。有文献报道发病 24 h内手术病死率最低, >72 h出现严重并发症被迫手术者病死率剧增[4]。不应把年龄、休克等视为手术禁忌证, 本组 1例 96岁老人术前支气管哮喘并肺部感染, 经使用缓解支气管痉挛药物及抗感染治疗病情缓解后果断实施手术, 术后顺利康复。重症胆管炎休克发生的病理主要是胆道感染, 胆管内高压使胆血屏障和胆淋巴管屏障破坏引起内毒素血症、高胆红素血症, 可能因术中解除了胆管高压和梗阻而使休克迅速逆转。本组1例 82岁肝内外胆管结石患者, 入院时发生感染性休克, 立即行急诊手术, 术中胆管解压后, 休克立即缓解康复出院。

3. 3 手术方式选择 为减少老年重症胆管炎患者手术创伤及时间影响, 手术方式以快速、准确、有效、简便为原则[5]。以解除胆道梗阻并畅通引流为目的, 以胆囊切除或加胆道探查术为基本术式, 危重患者可选用胆囊造瘘或和 T管引流术, 或经行皮肝穿刺胆道引流术, 既往有胆道手术史, 本次检查又为肝内外胆管多发结石, 术中经胆道减压病情好转者可行彻底术式如胆总管十二指肠吻合术, 以防再次手术。本组 1例82岁患者术中 2次突然出现室颤, 除颤后迅速行胆囊造路术, 术后恢复顺利。2例既往有 2次胆道手术史, 术中经胆道减压后行胆肠吻合术后 3年未再复发。

综上所述, 老年重症胆管炎患者治疗中重视围手术期处理, 把握手术时机, 选择合适的手术方式, 是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

参考文献

[1] 上官慧敏 .老年急性重症胆管炎手术时机和治疗方式探讨 .急诊医学, 2000, 9(5):326.

[2] 吴阶平 .黄家驷外科学 .北京 :人民卫生出版社, 1992:1399.

[3] 王珂 .急性化脓性胆管炎 49例诊治分析 .中国误诊学杂志, 2008, 25(8):6205-6206.

[4] 秦悦农, 陈健康, 舒志军 .超高龄患者急性化脓性胆管炎 49例临床特点 .肝胆外科杂志, 2004, 16(3):210-212.

[5] 李廷坚, 候先, 郭子涛 .急性重症胆管炎 130例诊治探讨 .中国临床医学, 2004, 11(3):388-389.

[收稿日期:2016-03-08]

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