章凯敏，何　立，余开湖，杜希剑，于加省

(1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.咸宁市中心医院；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院)



小骨窗开颅术后远隔性小脑出血早期不同影像学对比研究*

章凯敏1，2，何立1，余开湖2，杜希剑2，于加省3

(1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.咸宁市中心医院；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院)

摘要：目的 探讨神经外科幕上小骨窗开颅手术后并发远隔性小脑出血(remote cerebellar hemorrhage，RCH)早期不同影像学表现的差异及临床价值。方法 198例小骨窗开颅手术后并发RCH患者11例，在术后出现意识障碍即刻、3~6h内、术后第1、2、3d等时间点均行CT平扫、MSCT/CTA、光子双源CT，对比分析RCH早期的神经影像学特征。结果 光子双源CT敏感度和准确度均为100.0%，MSCT/CTA敏感度和准确度为81.8%、100.0%，CT平扫敏感度和准确度为54.5%、83.8%，光子双源CT、MSCT/CTA敏感度显著高于CT平扫，差异有统计学意义(P<0.01)，3种方法间准确度两两比较，均无显著差异(P>0.05)。结论 MSCT/CTA可作RCH早期首选方法，光子双源CT能进一步提高RCH早期诊断率，有利于判断预后，临床价值更高。

关键词：远隔性小脑出血；小骨窗；神经外科手术；体层摄影术；X线计算机

神经外科常应用幕上小骨窗开颅术清除脑内血肿，以及在神经影像导航下，尝试联合颅内显微手术治疗脑肿瘤、颅内动脉瘤等疾病，然而术后并发远隔性小脑出血(remote cerebellar hemorrhage，RCH)偶有发生，其早期病情可隐匿，进展迅速，异常凶险，早诊断早治疗可明显改善预后，减少遗留重度残疾，避免成植物人状态或死亡的发生。CT平扫一直是诊断颅脑出血的“金标准”，但对RCH早期诊断存在一定的局限性。本研究随机选取198例幕上小骨窗开颅手术患者，将发生RCH的11例患者选为研究对象，比较不同影像学间的差异，结合文献探讨RCH早期的神经影像学特征，为临床诊断及预后提供必要的循证医学证据，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2011年10月至2015年10月神经外科198例小骨窗开颅手术后并发RCH患者11例，其中男8例，女3例；年龄39~68岁，平均58.3岁。

1.2方法对11例患者在术后出现意识障碍的即刻、3~6h内、术后第1、2、3d等时间节点分别行CT平扫、MSCT(GE Multi-slice CT)/CTA、光子双源CT(Siemens SOMATOM Definition Flash )双能量CTA扫描，采集原始图像并在专用工作站完成图像后处理。

1.3纳入标准①接受神经外科小骨窗开颅术。②术后麻醉苏醒延迟、意识障碍。③可伴术后运动障碍、小脑性共济失调、头痛、呕吐、肌力减低等临床症状。④知情同意签字并完成检查。⑤心、肺、肝、肾等脏器衰竭不能耐受检查者剔除。

1.4影像学对比评价由2名经验丰富的放射科和神经外科高级职称医师共同对影像学的原始图像重建影像等进行盲法评价，结合临床表现、远隔性脑出血的部位、出血量、病灶形态等情况，判定“斑马征”和CTA“斑点征”(the spot sign)并诊断RCH。小脑血肿出血量按多田公式计算；“斑点征”依最新标准[1]判定：①增强CT可见1~2mm的斑点状或线样病灶≥1个；②增强斑点位于脑血肿内部；③增强斑点与周围血肿密度对比衰减值≥120HU；④血肿旁存在相邻却不连续的异常走行血管。对比RCH早期影像学差异，分析其临床应用价值。

1.5统计学处理数据采用SPSS 17.0统计学分析软件，其中计数资料采用χ2检验分析，计量资料采用t检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

早期共检出“斑马征”9例(81.8%，9/11)；CTA“斑点征”5例(45.5%，5/11)，MSCT/CTA、光子双源CT的敏感度与CT平扫比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；各方法间准确度两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　CT平扫、MSCT/CTA、光子双源CT早期检出RCH结果比较

与CT平扫比较，*P<0.01

MSCT/CTA、光子双源CT早期“斑马征”敏感度与CT平扫比较，差异有统计学意义(P<0.01)，MSCT/CTA、光子双源CT间敏感度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，3种方法间准确度两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　RCH早期“斑马征”检出结果比较

与CT平扫比较，*P<0.01

5例“斑点征”阳性，男2例，女3例；“斑点征”发生率为45.5%(5/11)，光子双CT早期“斑点征”敏感度与MSCT/CTA比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，两者间准确度比较，无显著差异性(P>0.05)。见表3。

表3　RCH早期“斑点征”检出结果比较

与MSCT/CTA比较，*P<0.01

光子双源CT 评估RCH早期小脑血肿出血量增大与CTA“斑点征”阳性主要检测指标[1，2]的相关性检测结果见表4。

表4　CTA“斑点征”与小脑血肿量CT平扫随访

3讨论

小骨窗开颅术曾被神经外科主要用于治疗高血压性脑出血，随着神经影像导航定位及显微技术的进步，近年来有逐步替代大骨窗开颅术趋势，可完成幕上颅脑浅深部位较大病变切除等治疗[3~5]，术后RCH十分罕见。国外文献报道RCH[6~8]约100例，主要发生于脑颞叶切除、脑肿瘤切除、颅内血肿引流等幕上神经外科手术[6~11]和椎管手术、腰椎穿刺等术后[8]，国内文献共报道17例[9~11]RCH，病情凶险，早诊断早治疗对改善预后非常重要，国内外RCH影像学诊断方面鲜有报道[6，7，10]，本研究报道198例小骨窗开颅术后发生11例RCH早期CT平扫、MSCT/CTA、光子双源CT双能量CTA等神经影像学表现，提升RCH的认识，满足神经外科循证医学的需求。

“斑马征”是RCH典型CT表现，文献报道双侧分布占53.3%，单侧46.5%，常累及蚓部，而单纯累及蚓部者少见，严重者可合并颅内血肿增大。患者同时可伴有脑脊液压力降低等症状[6~9]。本组“斑马征”9例，双侧发生55.6%，单侧44.4%，与以前报道数据很接近，光子双源CT、MSCT/CTA“斑马征”敏感度分别为100.0%、81.8%，与CT平扫(54.4%)比较差异有统计学意义(P<0.01)。同时检出CTA“斑点征”[1，2]9个，即动脉期小脑实质斑片状高密度影(血肿)内或边缘带单发或多发斑点状、线样与周围血管无关性的1～2mm的强化斑点，延迟期病灶密度显著高于周围血肿(碘外渗)，与“斑马征”有明显的区别，光子双源CT、MSCT/CTA对CTA“斑点征”敏感度分别为100.0%、55.6%，两者差异有统计学意义(P<0.01)，说明光子双源CT对小脑微细病灶及其边缘信息敏感度好于MSCT，对CTA“斑点征”数量与形态等指标的进一步研究表明光子双源CT还可早期判断RCH的预后。RCH预后[6，8，12，13]取决于患者年龄与出血程度，22.6%遗留轻度残疾，有9.7%遗留重度残疾，病死率为10%～15%，早期诊断是改善预后的关键。本研究“斑点征”4例(80.0%，4/5)形态不规则者血肿扩大，3例(75.0%，3/4)发生脑积水且预后不良，表明CTA“斑点征”的形态越不规则预示脑实质内血肿越容易扩大，更容易发生预后不良[1，2]。

“斑马征”是RCH的典型的特征性CT表现[6~11]，CTA“斑点征”是早期预测脑实质血肿扩大的重要循证医学证据之一[1，2]，光子双源CT与MSCT对“斑马征”的敏感度和准确度均很高，前者对早期“斑点征”具有更高的敏感度和准确度，更有利于临床判断预后和及早对症治疗，斑点数量越多、形态越不规则，预后越差，缺点是检查费昂贵。由此，MSCT/CTA可作RCH早期的首选检查方法，合理应用CT平扫、光子双源CT等方法，可有效弥补相互缺陷，进一步提高神经外科小骨窗开颅术后RCH等严重并发症的早期诊断率，指导临床及时对症救治并改善预后，临床价值更高，值得推广。

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(收稿日期：2015-09-26)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.01.0057

中图分类号：R651.1

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)01-0057-03

*基金项目：2013年咸宁市科学技术研究与开发项目[咸科技发(2013)39]